外科學(xué)：泌尿系感染診療精要演講人：日期:目錄CATALOGUE02病因與高危因素03臨床表現(xiàn)04診斷標(biāo)準(zhǔn)05治療方案06預(yù)防與并發(fā)癥管理01定義與分類01定義與分類PART泌尿系感染臨床定義細(xì)菌性尿路感染指病原微生物（主要是細(xì)菌）侵入泌尿系統(tǒng)并繁殖，引發(fā)尿路上皮炎癥反應(yīng)，臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛及尿液渾濁等癥狀。無癥狀菌尿患者尿液中細(xì)菌數(shù)量超過診斷標(biāo)準(zhǔn)（≥10?CFU/mL），但無典型臨床癥狀，常見于老年女性或留置導(dǎo)尿管患者。復(fù)雜性尿路感染伴隨泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)或功能異常（如結(jié)石、梗阻、糖尿病等），治療難度大且易復(fù)發(fā)，需針對性干預(yù)。病原體類型與分布革蘭陰性桿菌大腸埃希菌占75%-90%，其次是肺炎克雷伯菌、變形桿菌和銅綠假單胞菌，常見于社區(qū)獲得性感染。真菌感染白色念珠菌等真菌感染多發(fā)生于長期使用廣譜抗生素、免疫抑制或糖尿病患者，需抗真菌治療。革蘭陽性球菌腸球菌（如糞腸球菌）和葡萄球菌（如金黃色葡萄球菌）占比約5%-10%，多見于院內(nèi)感染或留置導(dǎo)尿管患者。感染部位分類（下/上尿路）下尿路感染包括膀胱炎和尿道炎，以膀胱刺激征為主，通常不伴發(fā)熱，治療以短程抗生素為主（如磷霉素、呋喃妥因）。上尿路感染主要指急性腎盂腎炎，表現(xiàn)為高熱、腰痛及全身中毒癥狀，需靜脈抗生素治療（如頭孢曲松、左氧氟沙星），療程14天。前列腺炎相關(guān)感染男性患者需區(qū)分急慢性細(xì)菌性前列腺炎，后者治療周期長達(dá)4-6周，并需評估前列腺液培養(yǎng)結(jié)果。02病因與高危因素PART常見致病菌與感染途徑占泌尿系感染病原體的70%-90%，通過黏附素定植于尿路上皮細(xì)胞，引發(fā)膀胱炎或腎盂腎炎。其毒力因子包括α-溶血素、P型菌毛等，可破壞宿主防御機(jī)制。大腸埃希菌（UPEC）常見于復(fù)雜性尿路感染，可產(chǎn)生尿素酶分解尿素形成氨，導(dǎo)致尿液堿化并促進(jìn)結(jié)石形成，進(jìn)一步加重感染。金黃色葡萄球菌或念珠菌可通過血流播散至腎臟，多見于免疫功能低下者；盆腔淋巴系統(tǒng)感染偶可波及泌尿系統(tǒng)。變形桿菌與克雷伯菌病原體經(jīng)尿道口逆行進(jìn)入膀胱，女性因尿道短且鄰近肛門更易發(fā)生；導(dǎo)尿管留置、性活動及尿流動力學(xué)異常是主要誘因。逆行性感染途徑01020403血行與淋巴途徑解剖結(jié)構(gòu)異常因素尿路梗阻前列腺增生、結(jié)石或腫瘤導(dǎo)致的尿流受阻可引起尿液滯留，細(xì)菌繁殖風(fēng)險增加5-10倍；神經(jīng)源性膀胱功能障礙同樣顯著升高感染概率。先天性畸形膀胱輸尿管反流（VUR）使尿液反流至腎臟，兒童患者中約30%繼發(fā)腎瘢痕；重復(fù)腎、輸尿管囊腫等畸形也易引發(fā)反復(fù)感染。醫(yī)源性因素輸尿管支架、造瘺管等異物可破壞尿路上皮完整性，形成生物膜保護(hù)細(xì)菌逃避免疫清除；術(shù)后尿道狹窄或瘺管亦是高危因素。免疫功能低下與合并疾病糖尿病與慢性腎病自身免疫性疾病HIV/AIDS與移植后狀態(tài)高血糖環(huán)境抑制中性粒細(xì)胞功能，糖尿病患者的泌尿系感染復(fù)發(fā)率高達(dá)40%；慢性腎病患者尿毒癥毒素削弱黏膜屏障，易發(fā)生腎實質(zhì)感染。CD4+T細(xì)胞減少導(dǎo)致機(jī)會性感染風(fēng)險增加，如隱球菌性腎盂腎炎；移植后免疫抑制劑使用使巨細(xì)胞病毒（CMV）泌尿系感染率上升至15%。系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）患者因補(bǔ)體異常及激素治療，泌尿系感染合并膿毒癥的風(fēng)險較常人高3倍；長期使用免疫調(diào)節(jié)劑需警惕真菌性尿路感染。03臨床表現(xiàn)PART患者排尿次數(shù)顯著增多（可達(dá)每小時數(shù)次），伴突發(fā)性強(qiáng)烈尿意及排尿時尿道燒灼感，嚴(yán)重者出現(xiàn)排尿終末下腹墜痛。下尿路感染典型癥狀尿頻、尿急、尿痛約30%患者出現(xiàn)肉眼血尿，尿液混濁并可見絮狀膿性分泌物，鏡檢可見大量白細(xì)胞（＞5個/HP）及紅細(xì)胞。血尿或膿尿膀胱炎患者常主訴下腹部脹痛或壓迫感，體檢可發(fā)現(xiàn)膀胱區(qū)輕度壓痛，但無腹膜刺激征。恥骨上區(qū)不適上尿路感染全身性表現(xiàn)高熱與寒戰(zhàn)急性腎盂腎炎患者體溫常驟升至39℃以上，伴反復(fù)畏寒、寒戰(zhàn)，提示菌血癥風(fēng)險，需警惕感染性休克。胃腸道癥狀約50%患者合并惡心、嘔吐及腹瀉，易誤診為急腹癥，需結(jié)合尿常規(guī)及血培養(yǎng)鑒別。腰部叩擊痛單側(cè)或雙側(cè)肋脊角明顯叩痛，影像學(xué)可見腎盂水腫及周圍炎癥浸潤，嚴(yán)重者出現(xiàn)腎周膿腫。特殊人群癥狀差異（兒童/老年）兒童非特異性表現(xiàn)嬰幼兒多表現(xiàn)為喂養(yǎng)困難、哭鬧不安或發(fā)熱，學(xué)齡前兒童可能出現(xiàn)遺尿或尿床加重，需通過尿培養(yǎng)確診。老年隱匿性感染65歲以上患者常缺乏典型尿路刺激征，僅表現(xiàn)為意識模糊、乏力或低熱，易漏診為腦血管意外或癡呆。糖尿病/免疫抑制患者此類人群感染進(jìn)展迅速，易出現(xiàn)氣腫性腎盂腎炎或腎乳頭壞死，需緊急CT評估并強(qiáng)化抗感染治療。04診斷標(biāo)準(zhǔn)PART實驗室檢查（尿常規(guī)/培養(yǎng)）通過檢測尿液中白細(xì)胞酯酶、亞硝酸鹽及顯微鏡下膿尿（WBC>5/HP）判斷炎癥存在，需結(jié)合臨床癥狀（如尿頻、尿急）提高診斷準(zhǔn)確性。尿常規(guī)分析尿培養(yǎng)及藥敏試驗血液檢查中段尿培養(yǎng)菌落計數(shù)≥10?CFU/ml（女性）或≥10?CFU/ml（男性）可確診，藥敏結(jié)果指導(dǎo)抗生素選擇，尤其對復(fù)發(fā)性或耐藥菌感染至關(guān)重要。嚴(yán)重感染時需查血常規(guī)（白細(xì)胞升高）、C反應(yīng)蛋白（CRP）及降鈣素原（PCT），評估全身炎癥反應(yīng)及膿毒癥風(fēng)險。影像學(xué)評估指征（超聲/CT）超聲檢查適用于疑似泌尿系梗阻（如腎積水）、結(jié)石或解剖異常（如多囊腎），可快速篩查腎臟、膀胱及前列腺病變，無輻射且成本低。CT尿路造影（CTU）對復(fù)雜性感染（如腎膿腫、氣腫性腎盂腎炎）或創(chuàng)傷后感染具有高分辨率，可清晰顯示結(jié)石、膿腫及周圍組織浸潤情況。MRI應(yīng)用孕婦或兒童需避免輻射時，MRI可替代CT評估軟組織感染（如腎周膿腫），但費用較高且檢查時間長。復(fù)雜性感染鑒別診斷流程宿主因素評估糖尿病、免疫抑制、留置導(dǎo)尿管或神經(jīng)源性膀胱患者需優(yōu)先考慮復(fù)雜性感染，并排查耐藥菌（如ESBL大腸桿菌）。解剖異常篩查通過影像學(xué)排除尿路畸形（如膀胱輸尿管反流）、結(jié)石或腫瘤導(dǎo)致的梗阻，此類患者易反復(fù)感染且需手術(shù)干預(yù)。病原學(xué)分層區(qū)分社區(qū)獲得性（大腸桿菌為主）與醫(yī)院獲得性感染（銅綠假單胞菌、腸球菌），后者需廣譜抗生素并延長療程（7-14天）。并發(fā)癥識別膿毒癥、腎乳頭壞死或腎周膿腫需緊急處理，必要時聯(lián)合外科引流或腎造瘺術(shù)。05治療方案PART抗菌藥物選擇原則敏感性優(yōu)先原則根據(jù)尿培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果選擇敏感抗生素，初始經(jīng)驗性治療需覆蓋本地區(qū)常見致病菌（如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌）。01腎毒性評估避免使用氨基糖苷類等腎毒性藥物，尤其對腎功能不全患者，優(yōu)選β-內(nèi)酰胺類或磷霉素氨丁三醇等低腎毒性藥物。藥代動力學(xué)優(yōu)化選擇尿液中濃度高的藥物（如呋喃妥因、喹諾酮類），確保藥物在感染部位達(dá)到有效殺菌濃度。療程個體化單純性下尿路感染通常3-5天，復(fù)雜性感染或上尿路感染需延長至7-14天，并動態(tài)評估療效。020304輕/中/重度感染分層用藥輕度感染（無發(fā)熱、無全身癥狀）首選口服磷霉素氨丁三醇、呋喃妥因或頭孢氨芐，療程3天；需監(jiān)測尿常規(guī)復(fù)查。重度感染（膿毒癥、腎盂腎炎）靜脈給予廣譜抗生素（如哌拉西林他唑巴坦、碳青霉烯類），后根據(jù)藥敏降階梯治療，總療程14天以上，需聯(lián)合補(bǔ)液及對癥支持。中度感染（伴發(fā)熱但血流動力學(xué)穩(wěn)定）口服喹諾酮類（如左氧氟沙星）或β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑（如阿莫西林克拉維酸），療程7-10天。耐藥菌感染與特殊人群用藥ESBLs陽性菌株首選碳青霉烯類（如厄他培南）或頭霉素類（如頭孢美唑），避免使用三代頭孢菌素；必要時聯(lián)合氨基糖苷類增強(qiáng)療效。妊娠期患者禁用喹諾酮類及四環(huán)素，推薦頭孢曲松或阿莫西林克拉維酸，療程需延長至7天并密切監(jiān)測胎兒安全。老年及免疫功能低下者需覆蓋銅綠假單胞菌（如環(huán)丙沙星），警惕真菌混合感染，必要時聯(lián)合氟康唑治療；調(diào)整劑量避免蓄積毒性。06預(yù)防與并發(fā)癥管理PART復(fù)發(fā)感染的預(yù)防策略足療程抗生素治療確保首次感染時使用敏感抗生素完成全程治療，避免細(xì)菌殘留導(dǎo)致復(fù)發(fā)。治療周期通常為7-14天，需根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整方案。生活習(xí)慣調(diào)整指導(dǎo)患者每日飲水2000ml以上以沖刷尿路，避免憋尿；女性排便后從前向后擦拭，減少腸道細(xì)菌污染尿道口的風(fēng)險。預(yù)防性抗生素應(yīng)用對于每年復(fù)發(fā)≥3次的患者，可考慮低劑量長程抗生素（如呋喃妥因50mg/日）或性交后單次給藥（如環(huán)丙沙星250mg）。糾正解剖異常對存在尿路梗阻（如結(jié)石、前列腺增生）或膀胱輸尿管反流的患者，需手術(shù)矯正以消除感染誘因。常見并發(fā)癥（腎盂腎炎/膿毒癥）腎盂腎炎的識別與處理典型表現(xiàn)為高熱、腰痛及菌尿，需靜脈抗生素（如頭孢曲松）治療2-3天后退熱改為口服，總療程14天。影像學(xué)檢查（超聲/CT）排除腎膿腫或梗阻。膿毒癥風(fēng)險防控尿源性膿毒癥多見于糖尿病或免疫功能低下者，需早期經(jīng)驗性廣譜抗生素（如哌拉西林他唑巴坦）聯(lián)合液體復(fù)蘇，監(jiān)測乳酸及器官功能。腎瘢痕形成預(yù)防兒童反復(fù)腎盂腎炎可能導(dǎo)致永久性腎損傷，推薦及時使用抗生素并評估是否存在膀胱輸尿管反流（VCUG檢查）?；颊呓逃c長期隨訪要點癥狀監(jiān)測與復(fù)診教會患者識別尿頻、尿急、血尿等復(fù)發(fā)征兆，要求癥狀緩解后1周及1個月復(fù)查尿常規(guī)，高危人