小兒多器官功能障礙綜合征護理查房記錄一、疾病介紹（一）定義小兒多器官功能障礙綜合征是指在多種致病因素（如感染、創(chuàng)傷、休克等）作用下，機體出現(xiàn)兩個或兩個以上器官或系統(tǒng)同時或序貫發(fā)生功能障礙，不能維持自身生理功能，從而影響全身內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征。該疾病病情兇險，進展迅速，病死率較高，是兒科危重癥領(lǐng)域的重要難題之一，對患兒的生命健康構(gòu)成嚴重威脅。（二）病因常見病因包括嚴重感染（如敗血癥、重癥肺炎、化膿性腦膜炎等）、嚴重創(chuàng)傷（如大面積燒傷、多發(fā)骨折等）、休克（如感染性休克、失血性休克等）、急性中毒、心肺復蘇后等。其中，感染是小兒多器官功能障礙綜合征最主要的病因，尤其是革蘭氏陰性桿菌感染引發(fā)的膿毒癥，易導致機體過度炎癥反應，進而誘發(fā)多器官功能障礙。（三）發(fā)病機制目前尚未完全闡明，普遍認為與全身炎癥反應綜合征、免疫功能紊亂、氧化應激損傷、微循環(huán)障礙、腸道屏障功能受損及細菌移位等因素密切相關(guān)。當機體受到致病因素刺激后，免疫系統(tǒng)被激活，釋放大量炎癥介質(zhì)，如腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-1等，引發(fā)全身炎癥反應。過度的炎癥反應可導致血管內(nèi)皮損傷、微循環(huán)障礙，引起組織缺氧、代謝紊亂，進而導致多個器官功能相繼受損。（四）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)因受累器官不同而有所差異，主要涉及以下系統(tǒng)和器官：呼吸系統(tǒng)：早期可出現(xiàn)呼吸急促、呼吸頻率增快，隨著病情進展，可出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、氧合指數(shù)下降，嚴重時發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征，需要機械通氣支持。心血管系統(tǒng)：可表現(xiàn)為心率增快或減慢、心律失常、血壓下降、心肌酶升高，甚至出現(xiàn)心功能衰竭。神經(jīng)系統(tǒng)：患兒可出現(xiàn)意識障礙，如嗜睡、煩躁不安、昏迷等，還可伴有抽搐、肌張力改變等。消化系統(tǒng)：可出現(xiàn)腹脹、嘔吐、腹瀉、消化道出血等癥狀，肝功能受損時可出現(xiàn)黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高等。泌尿系統(tǒng)：早期可出現(xiàn)少尿或無尿，腎功能指標如血肌酐、尿素氮升高，嚴重時可發(fā)展為急性腎衰竭。血液系統(tǒng)：可出現(xiàn)血小板減少、凝血功能障礙，表現(xiàn)為皮膚黏膜出血、瘀斑等。二、病史簡介（一）基本信息患者張某，男，2歲5個月，體重11kg，于2025年7月1日因“發(fā)熱伴嘔吐、腹瀉3天，意識模糊1天”入院。（二）主訴發(fā)熱伴嘔吐、腹瀉3天，意識模糊1天。（三）現(xiàn)病史患兒3天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39.8℃，呈稽留熱，無寒戰(zhàn)。同時出現(xiàn)嘔吐，為胃內(nèi)容物，非噴射性，每日3-4次，量中等。伴有腹瀉，為黃色稀水樣便，每日10-12次，量較多，無黏液及膿血。家長自行給予口服“蒙脫石散、布洛芬混懸液”等藥物治療，癥狀無明顯緩解。1天前患兒出現(xiàn)精神萎靡，逐漸出現(xiàn)意識模糊，對呼喚反應遲鈍，尿量明顯減少，約每4-6小時1次，量少，色黃。為求進一步診治，急來我院就診，門診以“感染性休克、多器官功能障礙綜合征？”收入我院兒科重癥監(jiān)護室。（四）既往史平素體健，無先天性心臟病、遺傳代謝性疾病等病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物及食物過敏史，按國家規(guī)定預防接種。（五）入院查體體溫39.2℃，脈搏160次/分，呼吸40次/分，血壓75/45mmHg，經(jīng)皮血氧飽和度88%（未吸氧狀態(tài)）。神志模糊，精神萎靡，全身皮膚黏膜干燥，彈性差，眼窩凹陷，前囟凹陷。口唇發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕性啰音。心率160次/分，律齊，心音尚有力，未聞及病理性雜音。腹稍脹，腸鳴音減弱，2次/分。四肢末梢涼，毛細血管再充盈時間5秒。（六）輔助檢查血常規(guī)：白細胞計數(shù)25.6×10?/L，中性粒細胞百分比85.2%，淋巴細胞百分比10.5%，血小板計數(shù)80×10?/L，血紅蛋白110g/L。生化檢查：血肌酐156μmol/L，尿素氮12.8mmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶86U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶98U/L，總膽紅素25.6μmol/L，直接膽紅素10.2μmol/L，血鉀3.0mmol/L，血鈉125mmol/L，血氯90mmol/L，血糖8.5mmol/L，乳酸5.8mmol/L。凝血功能：凝血酶原時間18.5秒，活化部分凝血活酶時間45.2秒，纖維蛋白原1.5g/L，D-二聚體3.5mg/L。血氣分析：pH7.22，PaCO?30mmHg，PaO?55mmHg，BE-12mmol/L。糞便常規(guī)：白細胞+++，紅細胞+，潛血試驗陽性。血培養(yǎng)：待回報（入院時已采集）。胸片：雙肺紋理增粗、模糊，可見斑片狀陰影。三、護理評估（一）生理評估呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率40次/分，呼吸急促，口唇發(fā)紺，經(jīng)皮血氧飽和度88%（未吸氧狀態(tài)），雙肺可聞及少量濕性啰音。血氣分析提示低氧血癥、代謝性酸中毒。目前已給予經(jīng)鼻高流量吸氧，流量6L/min，氧濃度40%，經(jīng)皮血氧飽和度維持在92%-94%。心血管系統(tǒng)：脈搏160次/分，血壓75/45mmHg，四肢末梢涼，毛細血管再充盈時間5秒。心電監(jiān)護示竇性心動過速，無心律失常。中心靜脈壓監(jiān)測為5cmH?O。神經(jīng)系統(tǒng)：神志模糊，對呼喚反應遲鈍，GCS評分8分（睜眼2分，語言2分，運動4分），無抽搐，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍。消化系統(tǒng)：腹稍脹，腸鳴音減弱，2次/分。入院后未再嘔吐，腹瀉次數(shù)較前減少，今日為5次，仍為稀水樣便。胃腸減壓引出少量淡黃色液體，量約50ml。泌尿系統(tǒng)：入院后給予補液治療，目前尿量約0.8ml/（kg?h），尿色深黃。血肌酐156μmol/L，尿素氮12.8mmol/L，提示腎功能受損。血液系統(tǒng)：血小板計數(shù)80×10?/L，凝血功能異常，皮膚黏膜未見明顯出血點及瘀斑。營養(yǎng)狀況：患兒近3天進食差，嘔吐、腹瀉明顯，體重較入院前下降約0.5kg。血清白蛋白28g/L，提示低蛋白血癥。疼痛與舒適：患兒神志模糊，無法準確表達疼痛，無明顯躁動不安表現(xiàn)，給予舒適體位擺放。（二）心理社會評估患兒心理：因年齡小且處于疾病危重狀態(tài)，神志模糊，暫無明顯心理反應。家長心理：患兒父母表現(xiàn)出明顯的焦慮、恐懼和無助情緒，對患兒病情嚴重程度擔憂，頻繁詢問治療效果及預后，對治療護理措施存在一定的疑慮。社會支持：患兒家庭經(jīng)濟狀況一般，父母均在本地打工，能積極配合治療，但缺乏相關(guān)疾病知識，需要更多的健康指導和心理支持。（三）治療情況評估入院后立即給予心電監(jiān)護、吸氧、建立靜脈通路等處理，目前已給予液體復蘇（生理鹽水20ml/kg快速輸注，已完成2次）、抗感染（美羅培南聯(lián)合萬古霉素）、糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、血管活性藥物（多巴胺5μg/（kg?min））維持血壓、營養(yǎng)支持（靜脈營養(yǎng)）等治療。各項治療措施正在有序進行，患兒生命體征較入院時稍有穩(wěn)定，但仍處于危重狀態(tài)。四、護理問題（一）氣體交換受損與肺部感染、呼吸功能障礙有關(guān)?；純汉粑贝?，口唇發(fā)紺，血氧飽和度降低，雙肺聞及濕性啰音，血氣分析提示低氧血癥。（二）組織灌注不足與感染性休克導致有效循環(huán)血量減少有關(guān)?；純貉獕浩停}搏增快，四肢末梢涼，毛細血管再充盈時間延長，尿量減少。（三）體溫過高與感染有關(guān)。患兒入院時體溫39.2℃，且為稽留熱，感染指標明顯升高。（四）意識障礙與腦缺氧、代謝性酸中毒有關(guān)?；純荷裰灸：?，對呼喚反應遲鈍，GCS評分較低。（五）腹瀉與腸道感染有關(guān)?；純喝杂懈篂a，每日5次，為稀水樣便，糞便常規(guī)提示腸道感染。（六）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與嘔吐、腹瀉、進食差及機體高代謝狀態(tài)有關(guān)?；純航?天進食少，體重下降，血清白蛋白降低。（七）有皮膚完整性受損的風險與腹瀉、臥床時間長、營養(yǎng)不良有關(guān)。患兒腹瀉次數(shù)較多，皮膚黏膜干燥，營養(yǎng)狀況差，易發(fā)生皮膚破損。（八）有感染加重的風險與機體免疫力低下、侵入性操作有關(guān)。患兒處于多器官功能障礙狀態(tài)，免疫力降低，且有靜脈置管、胃腸減壓等侵入性操作。（九）家長焦慮與患兒病情危重、缺乏疾病知識有關(guān)?；純焊改笇Σ∏閾鷳n，對治療護理存在疑慮。五、護理措施（一）維持有效的氣體交換密切監(jiān)測呼吸功能：持續(xù)監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、深度，經(jīng)皮血氧飽和度，每小時記錄1次。定期復查血氣分析，根據(jù)結(jié)果調(diào)整吸氧方式和氧濃度。目前給予經(jīng)鼻高流量吸氧，保持吸氧裝置通暢，濕化器水溫適宜，避免氣道干燥。保持呼吸道通暢：定時翻身、拍背，每2小時1次，促進痰液排出。如痰液黏稠，遵醫(yī)囑給予霧化吸入（生理鹽水+布地奈德），每日2次，每次10分鐘。必要時準備吸痰用物，嚴格執(zhí)行無菌操作，吸痰前后給予高濃度吸氧1-2分鐘，避免吸痰過程中缺氧。觀察肺部體征：密切聽診雙肺呼吸音，注意有無啰音增多或減少，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。若出現(xiàn)呼吸窘迫加重、血氧飽和度持續(xù)下降，及時報告醫(yī)生，做好機械通氣的準備。（二）改善組織灌注液體復蘇護理：嚴格按照醫(yī)囑進行液體復蘇，準確記錄液體出入量，包括輸液量、尿量、嘔吐量、糞便量等?？焖佥斠簳r密切觀察患兒心率、血壓、呼吸等生命體征，防止肺水腫發(fā)生。輸液過程中注意穿刺部位有無腫脹、滲液，保持靜脈通路通暢。血管活性藥物護理：使用多巴胺維持血壓，嚴格控制輸液速度，使用輸液泵精確輸注。密切監(jiān)測血壓變化，每15-30分鐘測量1次，根據(jù)血壓調(diào)整藥物劑量。觀察藥物療效及不良反應，如有無心律失常、局部血管刺激等。末梢循環(huán)護理：注意保暖，提高環(huán)境溫度至26-28℃，避免患兒受涼。用暖水袋或保溫毯溫暖四肢末梢，但要注意防止燙傷。觀察四肢末梢溫度、顏色及毛細血管再充盈時間，評估組織灌注改善情況。（三）降溫護理密切監(jiān)測體溫：每30分鐘至1小時測量體溫1次，記錄體溫變化。體溫超過38.5℃時，及時采取降溫措施。物理降溫：給予溫水擦浴，重點擦拭頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富部位，每次擦拭時間15-20分鐘。也可使用降溫貼敷于額頭，每4-6小時更換1次。降溫過程中注意觀察患兒反應，避免體溫驟降。藥物降溫：若物理降溫效果不佳，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液5ml口服或?qū)σ阴０被铀▌┲蹦c給藥。用藥后密切觀察體溫變化及有無不良反應，如出汗過多、胃腸道不適等。補充水分：鼓勵患兒多飲水，若患兒無法經(jīng)口進食，通過靜脈補液補充水分，促進散熱。（四）促進意識恢復密切觀察意識狀態(tài)：每小時觀察患兒神志、瞳孔變化，記錄GCS評分，評估意識障礙程度。若出現(xiàn)意識障礙加重、瞳孔不等大等情況，及時報告醫(yī)生。維持腦灌注：保證有效的循環(huán)血量和血壓穩(wěn)定，避免血壓波動過大，以維持腦的正常灌注。遵醫(yī)囑給予改善腦循環(huán)的藥物，促進腦代謝。環(huán)境護理：保持病室安靜、光線柔和，減少不必要的刺激。護理操作集中進行，避免頻繁打擾患兒休息。促醒措施：可適當給予聽覺刺激，如呼喚患兒名字、播放輕柔的音樂等；給予觸覺刺激，如輕拍患兒肢體等，但避免過度刺激引起躁動。（五）腹瀉護理病情觀察：記錄腹瀉的次數(shù)、量、顏色、性狀及氣味，觀察有無脫水及電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)，如口渴、皮膚彈性差、尿量減少等。定期復查糞便常規(guī)及電解質(zhì)，及時了解病情變化。臀部護理：每次排便后及時更換尿布，用溫水清洗臀部，輕輕擦干后涂抹護臀膏，保護皮膚免受刺激。保持臀部清潔干燥，避免紅臀及皮膚破損。飲食護理：目前患兒嘔吐停止，可給予少量溫開水或口服補液鹽，逐漸過渡到清淡易消化的流質(zhì)飲食，如米湯、稀釋的牛奶等，避免油膩、辛辣刺激性食物。觀察患兒進食后有無嘔吐、腹脹等不適。用藥護理：遵醫(yī)囑給予蒙脫石散保護腸黏膜、益生菌調(diào)節(jié)腸道菌群，按時按量給藥，觀察藥物療效及不良反應。（六）營養(yǎng)支持護理評估營養(yǎng)狀況：每日監(jiān)測體重，定期監(jiān)測血清白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標，評估營養(yǎng)狀況改善情況。靜脈營養(yǎng)護理：目前給予靜脈營養(yǎng)支持，嚴格按照醫(yī)囑配置營養(yǎng)液，注意配伍禁忌?？刂戚斠核俣龋褂幂斠罕幂斪?，避免速度過快或過慢。觀察有無靜脈炎、高血糖等不良反應，定期監(jiān)測血糖變化。腸內(nèi)營養(yǎng)護理：待患兒病情穩(wěn)定、胃腸道功能恢復后，逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)。先給予少量稀釋的流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等，觀察患兒耐受情況，如有無腹脹、嘔吐、腹瀉等。逐漸增加飲食量和種類，保證營養(yǎng)均衡。喂養(yǎng)護理：喂養(yǎng)時采取頭高腳低位，避免嗆咳、誤吸。喂養(yǎng)后輕拍患兒背部，促進胃排空。若患兒無法自行進食，可給予鼻飼喂養(yǎng)，做好鼻飼管的護理，定期更換鼻飼管，保持管道通暢。（七）預防皮膚完整性受損皮膚護理：每日為患兒進行溫水擦浴，保持皮膚清潔干燥。更換柔軟、透氣的衣物和床單，避免衣物摩擦皮膚。觀察皮膚有無發(fā)紅、破損、壓瘡等情況，重點檢查受壓部位，如骶尾部、足跟等。體位護理：每2小時協(xié)助患兒翻身1次，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。在受壓部位墊軟枕或氣墊床，減輕局部壓力。營養(yǎng)支持：保證充足的營養(yǎng)攝入，改善患兒營養(yǎng)狀況，增強皮膚的抵抗力。腹瀉護理：及時處理腹瀉，保持臀部皮膚清潔干燥，如前所述。（八）預防感染加重嚴格無菌操作：進行各項侵入性操作時，如靜脈穿刺、吸痰、更換胃腸減壓管等，嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程，避免交叉感染。手衛(wèi)生：護理人員在接觸患兒前后、進行各項操作前后，嚴格按照七步洗手法洗手，必要時使用手消毒劑。環(huán)境消毒：保持病室環(huán)境清潔，每日通風2次，每次30分鐘。物體表面、床單元等每日用含氯消毒劑擦拭消毒，定期進行空氣消毒。導管護理：妥善固定各種導管，如靜脈留置針、胃腸減壓管等，保持導管通暢，防止扭曲、堵塞、脫落。定期更換導管敷料，觀察穿刺部位有無紅腫、滲液等感染跡象。監(jiān)測感染指標：定期復查血常規(guī)、C反應蛋白、降鈣素原等感染指標，觀察感染控制情況。若出現(xiàn)感染加重跡象，及時報告醫(yī)生，調(diào)整抗感染治療方案。（九）家長心理護理溝通與交流：主動與患兒家長溝通，用通俗易懂的語言向其介紹患兒的病情、治療方案、護理措施及預后情況，解答其疑問，減輕其焦慮和恐懼情緒。提供心理支持：傾聽家長的傾訴，理解其感受，給予情感上的支持和安慰。鼓勵家長表達自己的擔憂和需求，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。健康指導：向家長講解疾病相關(guān)知識，如病因、臨床表現(xiàn)、預防措施等，指導家長在患兒治療期間的配合要點，如合理喂養(yǎng)、皮膚護理等。提供休息與便利：為家長提供舒適的休息環(huán)境，方便其照顧患兒。合理安排探視時間，讓家長有足夠的時間陪伴患兒。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)本次護理查房的患者張某為2歲5個月男性患兒，因“發(fā)熱伴嘔吐、腹瀉