小兒急性出血性壞死性腸炎護理查房記錄一、疾病介紹（一）概述小兒急性出血性壞死性腸炎是一種好發(fā)于嬰幼兒和學(xué)齡前兒童的急性腸道炎癥性疾病，具有起病急、進展快、病情兇險的特點。該病主要累及小腸，尤其是空腸和回腸，病理特征為腸黏膜充血、水腫、出血、壞死，嚴重時可導(dǎo)致腸穿孔、腹膜炎、感染性休克等致命并發(fā)癥。在我國，本病發(fā)病率雖無精確統(tǒng)計，但在夏秋季較為多見，多見于3-10歲兒童，男性略多于女性。若治療不及時或護理不當(dāng)，病死率較高，因此早期診斷、規(guī)范治療及精細化護理對改善患兒預(yù)后至關(guān)重要。（二）病因與發(fā)病機制目前，小兒急性出血性壞死性腸炎的病因尚未完全明確，多認為是多種因素共同作用的結(jié)果。感染因素：研究發(fā)現(xiàn)，C型產(chǎn)氣莢膜桿菌（即魏氏梭菌）是與本病關(guān)系最為密切的病原體。該菌產(chǎn)生的β毒素可損傷腸黏膜，引起腸道微循環(huán)障礙、炎癥反應(yīng)，進而導(dǎo)致腸黏膜壞死和出血。此外，其他細菌（如大腸桿菌、沙門氏菌等）、病毒（如腸道病毒）感染也可能參與本病的發(fā)生。飲食因素：暴飲暴食、進食不潔食物、突然改變飲食結(jié)構(gòu)（如從母乳喂養(yǎng)突然改為高糖、高脂肪飲食）等，可使腸道負擔(dān)加重，腸道功能紊亂，腸道內(nèi)菌群失調(diào)，有利于致病菌的繁殖，增加發(fā)病風(fēng)險。腸道缺血缺氧：嬰幼兒腸道血管發(fā)育尚未完善，腸道血液循環(huán)易受多種因素影響。如窒息、休克、脫水、嚴重感染等可導(dǎo)致腸道血液灌注不足，腸黏膜因缺血缺氧而受損，引發(fā)炎癥反應(yīng)和壞死。免疫因素：部分患兒存在免疫功能低下或免疫調(diào)節(jié)紊亂，機體對腸道病原體的易感性增加，腸道局部免疫防御機制減弱，難以抵御病原體的侵襲和損傷，從而誘發(fā)本病。（三）臨床表現(xiàn)小兒急性出血性壞死性腸炎的臨床表現(xiàn)多樣，主要取決于病變的部位、范圍和嚴重程度。腹痛：為本病最常見的首發(fā)癥狀，多表現(xiàn)為突發(fā)性臍周或上腹部陣發(fā)性絞痛，疼痛劇烈，患兒常哭鬧不安、屈膝蜷縮，間歇期腹痛可稍有緩解，但很快又會發(fā)作。隨著病情進展，腹痛可轉(zhuǎn)為持續(xù)性鈍痛，并逐漸加重。腹瀉：幾乎所有患兒都會出現(xiàn)腹瀉，初期為黃色稀便或水樣便，次數(shù)增多，每日可達數(shù)次至十余次。病情發(fā)展后，大便可變?yōu)轲ひ罕恪⒛撗?，甚至出現(xiàn)果醬樣或暗紅色血便，糞便中?；煊袎乃澜M織碎片，伴有特殊的腥臭味。嘔吐：常與腹痛、腹瀉同時出現(xiàn)，嘔吐物初期為胃內(nèi)容物，如乳汁、食物殘渣等，后期可出現(xiàn)膽汁樣嘔吐物，嚴重時可嘔吐咖啡樣液體或鮮血。發(fā)熱：多數(shù)患兒伴有發(fā)熱，體溫一般在38℃-39℃之間，嚴重感染者體溫可高達40℃以上，同時伴有精神萎靡、嗜睡等全身中毒癥狀。全身癥狀：病情嚴重的患兒可出現(xiàn)面色蒼白、四肢厥冷、脈搏細速、血壓下降等感染性休克表現(xiàn)；若發(fā)生腸穿孔，可出現(xiàn)劇烈腹痛、腹肌緊張、壓痛、反跳痛等腹膜炎體征；還可伴有脫水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)等。（四）輔助檢查實驗室檢查：血常規(guī)可見白細胞計數(shù)明顯升高，中性粒細胞比例增高，核左移；血小板計數(shù)可降低；大便常規(guī)可見大量紅細胞、白細胞，潛血試驗陽性；血生化檢查可出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂（如低鈉、低鉀、低氯血癥）、代謝性酸中毒，嚴重時肝腎功能可出現(xiàn)異常。影像學(xué)檢查：腹部X線平片是診斷本病的重要手段，早期可見腸管擴張、積氣，腸壁增厚，腸間隙增寬；病情進展后，可見腸壁積氣（黏膜下或漿膜下積氣）、門靜脈積氣，這是本病的特征性表現(xiàn)；若發(fā)生腸穿孔，可見膈下游離氣體。腹部B超可協(xié)助觀察腸壁厚度、腸管蠕動情況及腹腔內(nèi)有無積液。內(nèi)鏡檢查：一般不作為常規(guī)檢查，僅在診斷困難時謹慎使用。纖維結(jié)腸鏡或小腸鏡可直接觀察腸道黏膜病變情況，如充血、水腫、出血、壞死等，并可取活檢進行病理檢查，但有誘發(fā)腸穿孔的風(fēng)險。（五）治療原則小兒急性出血性壞死性腸炎的治療以非手術(shù)治療為主，旨在減輕腸道負擔(dān)、控制感染、糾正水電解質(zhì)紊亂及休克、保護腸黏膜。禁食禁水：本病早期應(yīng)嚴格禁食禁水，使腸道得到充分休息，減少腸黏膜刺激，一般禁食時間為5-10天，具體時間根據(jù)病情而定。待腹痛、腹瀉、便血等癥狀緩解，大便潛血試驗陰性后，可逐漸恢復(fù)飲食，從流質(zhì)飲食開始，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食。胃腸減壓：對于嘔吐嚴重、腹脹明顯的患兒，應(yīng)進行胃腸減壓，以抽出胃腸道內(nèi)的氣體和液體，減輕腹脹，降低腸腔內(nèi)壓力，改善腸壁血液循環(huán)?？垢腥局委煟涸缙谧懔渴褂每股?，以控制腸道感染。常用的抗生素包括青霉素類、頭孢菌素類、甲硝唑等，可根據(jù)病情聯(lián)合用藥。糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)：根據(jù)患兒的脫水程度、電解質(zhì)及酸堿平衡情況，及時靜脈補液，補充水分、電解質(zhì)（如鈉、鉀、氯等），糾正酸中毒。對癥支持治療：腹痛劇烈者可適當(dāng)使用解痙止痛藥物；高熱者給予物理降溫或藥物降溫；出現(xiàn)休克者，應(yīng)積極抗休克治療，補充血容量，應(yīng)用血管活性藥物等；必要時可輸注鮮血、血漿或白蛋白，以提高機體抵抗力。手術(shù)治療：對于經(jīng)非手術(shù)治療無效，出現(xiàn)以下情況者，應(yīng)及時進行手術(shù)治療：腸穿孔；嚴重腸壞死，腹腔內(nèi)有膿性分泌物；反復(fù)大量便血，保守治療無法控制；腸梗阻癥狀明顯，經(jīng)胃腸減壓等治療無緩解；中毒性休克經(jīng)積極治療后病情無改善或加重。手術(shù)方式包括腸管部分切除術(shù)、腸造瘺術(shù)等，具體手術(shù)方式根據(jù)患兒的病情而定。二、病史簡介（一）基本信息患者張某，男，5歲，于2025年7月15日因“腹痛、腹瀉伴便血2天，發(fā)熱1天”入院?；純杭议L訴患兒既往體健，無先天性疾病史，無食物、藥物過敏史，按時進行預(yù)防接種。（二）現(xiàn)病史患兒2天前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，位于臍周，呈陣發(fā)性絞痛，疼痛劇烈時患兒哭鬧不止，屈膝抱腹。同時出現(xiàn)腹瀉，初為黃色稀便，每日5-6次，后大便逐漸變?yōu)榘导t色糊狀便，伴有腥臭味，每日10余次，量較多。1天前患兒出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39.5℃，無寒戰(zhàn)，口服“布洛芬混懸液”后體溫可暫時下降，但很快又升高。伴有嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，共嘔吐3次，量中等，無咖啡樣液體。發(fā)病以來，患兒精神萎靡，食欲差，未進食，尿量明顯減少，約為平時的1/3。（三）入院查體體溫39.2℃，脈搏130次/分，呼吸30次/分，血壓90/60mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性病容，面色蒼白，皮膚彈性差，眼窩凹陷，口唇干燥。咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。心肺聽診未見異常。腹平軟，臍周及上腹部壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，未觸及包塊，腸鳴音活躍，每分鐘8-10次。四肢末梢稍涼，毛細血管再充盈時間約2秒。（四）輔助檢查實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)22.5×10?/L，中性粒細胞比例85%，紅細胞計數(shù)3.5×1012/L，血紅蛋白100g/L，血小板計數(shù)120×10?/L。大便常規(guī)：外觀為暗紅色糊狀便，鏡檢可見大量紅細胞（+++）、白細胞（++），潛血試驗陽性。血生化：血鉀3.0mmol/L，血鈉125mmol/L，血氯90mmol/L，二氧化碳結(jié)合力15mmol/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐60μmol/L。影像學(xué)檢查：腹部X線平片示：腸管輕度擴張、積氣，腸壁增厚，腸間隙增寬，未見腸壁積氣及膈下游離氣體。腹部B超示：腸壁增厚，回聲增強，腹腔內(nèi)可見少量積液。（五）診斷與治療經(jīng)過根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果，入院診斷為：小兒急性出血性壞死性腸炎（中度）、中度脫水、電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉、低氯血癥）、代謝性酸中毒。入院后立即給予禁食禁水、胃腸減壓，靜脈補液糾正脫水及電解質(zhì)紊亂、糾正酸中毒，應(yīng)用頭孢曲松鈉聯(lián)合甲硝唑抗感染治療，靜脈輸注維生素K?止血，同時給予退熱、解痙等對癥支持治療。三、護理評估（一）生理評估一般狀況：患兒體溫38.8℃，脈搏125次/分，呼吸28次/分，血壓95/65mmHg。仍有精神萎靡，嗜睡，皮膚彈性較入院時稍有改善，眼窩凹陷減輕，口唇仍干燥。消化系統(tǒng)癥狀：腹痛仍有發(fā)作，程度較入院時減輕，為陣發(fā)性隱痛，每次持續(xù)約5-10分鐘。腹瀉次數(shù)較前減少，每日6-8次，仍為暗紅色糊狀便，腥臭味明顯。嘔吐停止，胃腸減壓引流出少量淡黃色液體，約50ml/日。營養(yǎng)狀況：患兒已禁食3天，體重較入院時下降0.5kg，血清白蛋白30g/L，提示存在輕度營養(yǎng)不良。水電解質(zhì)及酸堿平衡：復(fù)查血生化：血鉀3.3mmol/L，血鈉130mmol/L，血氯95mmol/L，二氧化碳結(jié)合力18mmol/L，電解質(zhì)紊亂及酸中毒較前糾正。皮膚黏膜：患兒肛周皮膚因頻繁腹瀉刺激，出現(xiàn)輕度紅腫、糜爛?？谇火つ駶?，無潰瘍及出血。（二）心理社會評估患兒心理：由于疾病帶來的疼痛、不適以及陌生的醫(yī)院環(huán)境，患兒表現(xiàn)出恐懼、焦慮，對醫(yī)護人員的操作有抵觸情緒，如抗拒靜脈穿刺、胃腸減壓等。家長心理：患兒家長因孩子病情較重，表現(xiàn)出明顯的焦慮、擔(dān)憂和自責(zé)，擔(dān)心孩子的預(yù)后，對治療和護理措施存在疑問，如禁食時間、飲食恢復(fù)等問題反復(fù)詢問醫(yī)護人員。社會支持：患兒家庭經(jīng)濟狀況一般，父母均為普通工人，能積極配合治療和護理，但因需要照顧患兒，父母暫時無法正常工作，存在一定的經(jīng)濟壓力。（三）治療依從性評估患兒因年齡較小，對治療和護理的配合度較差，尤其是在進行靜脈穿刺、更換胃腸減壓裝置等操作時，容易哭鬧、反抗。家長對治療和護理的依從性較好，能嚴格按照醫(yī)護人員的要求執(zhí)行禁食、觀察大便性狀等，但對一些護理細節(jié)（如肛周皮膚護理）的掌握還不夠到位。四、護理問題（一）疼痛：與腸黏膜炎癥、壞死及腸道痙攣有關(guān)患兒仍有陣發(fā)性腹痛，影響休息和情緒，需采取有效的護理措施緩解疼痛。（二）腹瀉：與腸黏膜受損、腸道功能紊亂有關(guān)患兒每日仍有6-8次暗紅色糊狀便，易導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂及肛周皮膚損傷，需加強護理。（三）體液不足：與嘔吐、腹瀉、禁食禁水導(dǎo)致體液丟失過多有關(guān)雖經(jīng)補液治療，患兒脫水癥狀有所改善，但仍存在輕度脫水表現(xiàn)，需繼續(xù)維持體液平衡。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與禁食、腸道吸收功能障礙有關(guān)患兒禁食時間較長，體重下降，血清白蛋白降低，存在營養(yǎng)不足的問題。（五）有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與頻繁腹瀉刺激肛周皮膚有關(guān)患兒肛周皮膚已出現(xiàn)輕度紅腫、糜爛，需采取措施預(yù)防皮膚進一步受損。（六）焦慮（患兒及家長）：與疾病嚴重、治療過程痛苦及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)患兒恐懼、抵觸治療，家長焦慮、擔(dān)憂，影響治療和護理的順利進行。（七）知識缺乏：家長對疾病的相關(guān)知識、護理要點及飲食恢復(fù)等了解不足家長對疾病的認識不夠深入，在護理患兒過程中存在一些誤區(qū)，需加強健康宣教。五、護理措施（一）疼痛護理密切觀察腹痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作時間及伴隨癥狀，每2小時評估一次，準確記錄。為患兒創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境，減少外界刺激。指導(dǎo)患兒采取舒適的體位，如屈膝臥位，以減輕腹痛。遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物（如顛茄合劑），用藥后觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如有無口干、面紅等?？刹捎梅撬幬镏雇捶椒?，如輕輕按摩患兒腹部（避開疼痛部位）、播放患兒喜歡的動畫片分散其注意力等，緩解疼痛。（二）腹瀉護理嚴格記錄大便的次數(shù)、顏色、性狀、量及氣味，每次排便后及時送檢。保持肛周皮膚清潔干燥，每次大便后用溫水輕柔清洗肛周，并用柔軟的毛巾輕輕擦干，避免用力擦拭損傷皮膚。清洗后涂抹鞣酸軟膏保護肛周皮膚，預(yù)防糜爛、感染。腹瀉嚴重時，遵醫(yī)囑給予蒙脫石散等藥物保護腸黏膜，觀察藥物療效。加強消毒隔離，患兒的糞便、嘔吐物及污染的衣物、床單等要及時清理消毒，避免交叉感染。（三）體液不足護理嚴格按照醫(yī)囑進行靜脈補液，根據(jù)患兒的脫水程度、電解質(zhì)情況調(diào)整補液速度和補液量，密切觀察補液后的反應(yīng)，如尿量、皮膚彈性、眼窩凹陷等情況，每小時記錄尿量。保持靜脈輸液通暢，妥善固定輸液針頭，避免患兒躁動導(dǎo)致針頭脫出或藥液外滲。若出現(xiàn)藥液外滲，及時更換輸液部位，并給予局部熱敷。觀察患兒有無脫水加重的跡象，如煩躁不安、尿量持續(xù)減少、皮膚彈性極差等，一旦出現(xiàn)及時報告醫(yī)生處理。監(jiān)測血生化指標，根據(jù)檢查結(jié)果及時調(diào)整補液方案，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。（四）營養(yǎng)支持護理嚴格執(zhí)行禁食禁水醫(yī)囑，告知家長禁食的重要性，避免家長擅自給患兒進食進水，以免加重腸道負擔(dān)。禁食期間，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如輸注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等，保證患兒的營養(yǎng)需求。密切觀察靜脈營養(yǎng)的不良反應(yīng)，如有無惡心、嘔吐、發(fā)熱等。待病情好轉(zhuǎn)，腹痛、腹瀉、便血等癥狀緩解，大便潛血試驗陰性后，按照醫(yī)生的指示逐漸恢復(fù)飲食。先給予少量溫開水，觀察無不適后，再給予稀釋的米湯、藕粉等流質(zhì)飲食，少量多餐，每次20-30ml，每日6-8次。逐步過渡到稀粥、爛面條等半流質(zhì)飲食，最后恢復(fù)到正常飲食?；謴?fù)飲食過程中，密切觀察患兒有無腹痛、腹脹、嘔吐及大便性狀改變等情況，如有異常及時報告醫(yī)生。（五）皮膚護理除加強肛周皮膚護理外，定期為患兒翻身，每2小時一次，避免長期受壓導(dǎo)致壓瘡。翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作。保持患兒皮膚清潔，每日用溫水擦?。ǔ飧刂芷つw破損處），更換清潔、柔軟、寬松的衣物和床單，保持床鋪平整、干燥、無碎屑。觀察皮膚有無其他異常情況，如皮疹、出血點等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。（六）心理護理對于患兒，護理人員要態(tài)度和藹、親切，多與患兒溝通交流，使用簡單、易懂的語言安撫患兒，如“寶寶不怕，阿姨會輕輕的”。通過撫摸、擁抱等肢體接觸給予患兒安全感。允許患兒攜帶自己喜歡的玩具，在病情允許的情況下，陪患兒玩簡單的游戲，減輕其恐懼和焦慮情緒。對于家長，主動與家長溝通，耐心解答家長的疑問，向家長介紹疾病的治療進展、護理要點及預(yù)后情況，減輕家長的擔(dān)憂。鼓勵家長參與患兒的護理，如協(xié)助更換衣物、陪伴患兒等，增強家長的信心。（七）健康宣教向家長講解小兒急性出血性壞死性腸炎的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及可能的并發(fā)癥，讓家長對疾病有更深入的了解。指導(dǎo)家長掌握觀察病情的要點，如觀察患兒的腹痛、腹瀉、嘔吐情況，大便的顏色、性狀、量等，發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)護人員。告知家長飲食恢復(fù)的重要性及具體方法，強調(diào)循序漸進，避免進食油膩、辛辣、生冷等刺激性食物。講解出院后的注意事項，如注意飲食衛(wèi)生，避免暴飲暴食，合理安排飲食結(jié)構(gòu)；注意保暖，避免受涼；適當(dāng)進行戶外活動，增強體質(zhì)；定期復(fù)查等。六、總結(jié)與醫(yī)囑