一、疾病介紹（一）先天性心臟病概述先天性心臟病是胎兒時(shí)期心臟血管發(fā)育異常所致的心血管畸形，是小兒最常見的心臟病。其發(fā)病率約占活產(chǎn)嬰兒的0.7%~0.8%。根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)變化，可分為左向右分流型（潛伏青紫型）、右向左分流型（青紫型）和無分流型（無青紫型）三大類。（二）本次涉及的具體心臟病類型本次查房患者張某所患疾病為法洛四聯(lián)癥，屬于右向左分流型先天性心臟病。法洛四聯(lián)癥主要包括四種解剖畸形：室間隔缺損、肺動(dòng)脈狹窄、主動(dòng)脈騎跨和右心室肥厚。其中肺動(dòng)脈狹窄是決定患兒病理生理改變、臨床癥狀輕重及預(yù)后的主要因素。由于肺動(dòng)脈狹窄，血液進(jìn)入肺循環(huán)受阻，引起右心室代償性肥厚，右心室壓力增高；因室間隔缺損，右心室血液除進(jìn)入肺動(dòng)脈外，部分流入騎跨的主動(dòng)脈，導(dǎo)致體循環(huán)血氧含量降低，出現(xiàn)青紫。二、病史簡介患者張某，男，3歲，因“法洛四聯(lián)癥術(shù)后5天，擬評(píng)估撤機(jī)可行性”于今日進(jìn)行護(hù)理查房?；純撼錾?個(gè)月體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟雜音，行心臟彩超檢查確診為法洛四聯(lián)癥，因當(dāng)時(shí)癥狀較輕，未行特殊治療。平素患兒活動(dòng)耐力差，易疲勞，口唇輕度發(fā)紺，哭鬧時(shí)發(fā)紺加重。1個(gè)月前患兒出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺明顯加重，遂來我院就診，完善相關(guān)檢查后，于5天前行法洛四聯(lián)癥根治術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，給予呼吸機(jī)輔助呼吸，目前生命體征相對(duì)平穩(wěn)，擬評(píng)估撤機(jī)情況。術(shù)后第1天：T37.2℃，P130次/分，R28次/分（呼吸機(jī)輔助），BP85/50mmHg。神志尚清，處于嗜睡狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。呼吸機(jī)參數(shù)：SIMV模式，潮氣量8ml/kg，呼吸頻率18次/分，F(xiàn)iO?40%，PEEP5cmH?O。動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H7.38，PaCO?38mmHg，PaO?90mmHg，SaO?96%。胸片示雙肺紋理清晰，心影大小基本正常。術(shù)后第3天：T37.0℃，P120次/分，R25次/分（呼吸機(jī)輔助），BP90/55mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)。呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整為：SIMV模式，潮氣量7ml/kg，呼吸頻率15次/分，F(xiàn)iO?35%，PEEP4cmH?O。動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H7.40，PaCO?36mmHg，PaO?95mmHg，SaO?98%。血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例55%，血紅蛋白120g/L，血小板200×10?/L。術(shù)后第5天（今日）：T36.8℃，P110次/分，R22次/分（呼吸機(jī)輔助），BP95/60mmHg。神志清楚，精神尚可，自主呼吸逐漸增強(qiáng)，能配合簡單指令。呼吸機(jī)參數(shù)：SIMV模式，潮氣量6ml/kg，呼吸頻率12次/分，F(xiàn)iO?30%，PEEP3cmH?O。動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H7.41，PaCO?35mmHg，PaO?98mmHg，SaO?99%。三、護(hù)理評(píng)估（一）一般狀況評(píng)估患者神志清楚，精神狀態(tài)良好，對(duì)答切題，能配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行簡單的動(dòng)作，如抬手、睜眼等。皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)，口唇無發(fā)紺，溫暖濕潤，彈性可。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。（二）呼吸功能評(píng)估呼吸機(jī)參數(shù)：當(dāng)前為SIMV模式，潮氣量6ml/kg，呼吸頻率12次/分，F(xiàn)iO?30%，PEEP3cmH?O。自主呼吸頻率22次/分，與呼吸機(jī)同步良好，無對(duì)抗現(xiàn)象。呼吸音：雙肺呼吸音清晰，對(duì)稱，未聞及干濕性啰音。氧合情況：經(jīng)皮血氧飽和度持續(xù)維持在99%，動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示PaO?98mmHg，PaCO?35mmHg，pH7.41，氧合指數(shù)正常。呼吸肌力量：觀察患者自主呼吸時(shí)胸廓起伏良好，呼吸深度適中，提示呼吸肌力量逐漸恢復(fù)。氣道分泌物：痰液量較少，呈白色黏液狀，易于吸出，無異味。（三）循環(huán)功能評(píng)估生命體征：體溫36.8℃，脈搏110次/分，律齊，血壓95/60mmHg，中心靜脈壓8cmH?O。皮膚灌注：四肢溫暖，毛細(xì)血管充盈時(shí)間＜2秒。心功能：心音有力，心率110次/分，未聞及明顯病理性雜音。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示血紅蛋白125g/L，紅細(xì)胞壓積38%；電解質(zhì)：鉀3.8mmol/L，鈉135mmol/L，氯100mmol/L，均在正常范圍；肝腎功能指標(biāo)基本正常。（四）神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估神志清楚，格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）15分。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏。四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（五）消化系統(tǒng)評(píng)估腹平軟，無腹脹，腸鳴音正常，3~4次/分。術(shù)后已開始少量流質(zhì)飲食，進(jìn)食后無嘔吐、腹痛等不適。胃腸減壓引流量少，為淡黃色液體。（六）泌尿系統(tǒng)評(píng)估尿量正常，約1.5ml/（kg?h），尿色淡黃，尿比重1.015。腎功能檢查：血肌酐45μmol/L，尿素氮3.5mmol/L，均在正常范圍。（七）傷口及引流管評(píng)估手術(shù)切口位于胸骨正中，敷料清潔干燥，無滲血、滲液，切口周圍無紅腫、硬結(jié)?？v隔引流管及心包引流管引流量少，呈淡紅色，無血凝塊，引流管通暢，固定良好。四、護(hù)理問題（一）氣體交換受損與呼吸機(jī)依賴、肺功能未完全恢復(fù)有關(guān)?；颊吣壳半m在呼吸機(jī)輔助下氧合良好，但自主呼吸仍需進(jìn)一步鍛煉，撤機(jī)后可能出現(xiàn)氣體交換障礙。（二）清理呼吸道無效與術(shù)后臥床、咳嗽無力、氣道分泌物黏稠有關(guān)?；颊咛狄弘m量少，但術(shù)后體質(zhì)較弱，咳嗽反射可能較弱，易導(dǎo)致痰液積聚。（三）潛在并發(fā)癥：低心排綜合征與心臟手術(shù)創(chuàng)傷、心肌功能未完全恢復(fù)有關(guān)。術(shù)后心臟功能仍處于恢復(fù)期，可能出現(xiàn)心排血量減少，引發(fā)一系列并發(fā)癥。（四）焦慮與患兒對(duì)陌生環(huán)境、有創(chuàng)操作的恐懼以及家長對(duì)病情和預(yù)后的擔(dān)憂有關(guān)。患兒年齡小，對(duì)ICU環(huán)境和治療操作感到害怕，家長也因擔(dān)心患兒恢復(fù)情況而焦慮。（五）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與術(shù)后進(jìn)食減少、機(jī)體消耗增加有關(guān)?；純盒g(shù)后剛開始少量進(jìn)食，攝入的營養(yǎng)可能無法滿足機(jī)體恢復(fù)的需求。（六）活動(dòng)無耐力與心功能不全、機(jī)體缺氧有關(guān)。由于心臟疾病的影響，患者活動(dòng)后易出現(xiàn)疲勞、呼吸困難等癥狀，活動(dòng)耐力下降。（七）知識(shí)缺乏家長對(duì)先天性心臟病術(shù)后護(hù)理、呼吸機(jī)撤機(jī)過程及注意事項(xiàng)不了解，可能影響患兒的護(hù)理和康復(fù)。五、護(hù)理措施（一）改善氣體交換，促進(jìn)撤機(jī)密切監(jiān)測呼吸功能：持續(xù)監(jiān)測經(jīng)皮血氧飽和度、呼吸頻率、節(jié)律、深度及呼吸機(jī)參數(shù)，每小時(shí)記錄1次。每4小時(shí)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治觯鶕?jù)結(jié)果及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。逐漸過渡撤機(jī)：按照醫(yī)生的醫(yī)囑，逐步降低呼吸機(jī)參數(shù)，如逐漸減少呼吸頻率、降低FiO?和PEEP水平，鍛煉患者自主呼吸能力。在調(diào)整參數(shù)過程中，密切觀察患者有無呼吸急促、發(fā)紺、煩躁等不適。呼吸功能鍛煉：當(dāng)患者自主呼吸較強(qiáng)時(shí)，可適當(dāng)暫停呼吸機(jī)輔助，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽訓(xùn)練，每次訓(xùn)練5~10分鐘，每天3~4次。保持呼吸道通暢：每2小時(shí)協(xié)助患者翻身、拍背一次，促進(jìn)痰液排出。對(duì)于痰液黏稠者，可遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，每次15~20分鐘，每天2~3次，以稀釋痰液。維持合適的體位：協(xié)助患者取半坐臥位，以利于肺部擴(kuò)張，改善呼吸功能。（二）保持呼吸道通暢及時(shí)吸痰：當(dāng)患者出現(xiàn)咳嗽、呼吸不暢、氣道壓力升高時(shí)，及時(shí)給予吸痰。吸痰時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，動(dòng)作輕柔，避免損傷氣道黏膜。吸痰前后給予高濃度氧氣吸入1~2分鐘，防止缺氧。觀察痰液性質(zhì)和量：密切觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量及氣味，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并做好記錄。濕化氣道：保持呼吸機(jī)濕化器溫度在37℃左右，濕度適宜，防止氣道干燥，促進(jìn)痰液排出。（三）預(yù)防低心排綜合征監(jiān)測循環(huán)功能：持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、中心靜脈壓、尿量等指標(biāo)，每30分鐘～1小時(shí)記錄1次。觀察患者皮膚顏色、溫度、毛細(xì)血管充盈時(shí)間等，評(píng)估組織灌注情況。維持有效循環(huán)血容量：根據(jù)中心靜脈壓和尿量調(diào)整輸液速度和輸液量，避免血容量過多或過少。遵醫(yī)囑合理使用血管活性藥物，如多巴胺、多巴酚丁胺等，維持血壓和心排血量穩(wěn)定。保暖：保持患者體溫在36~37℃之間，避免寒冷刺激引起血管收縮，影響循環(huán)功能。（四）緩解焦慮情緒環(huán)境護(hù)理：為患兒創(chuàng)造安靜、舒適、溫馨的環(huán)境，減少不必要的聲光刺激。在病房內(nèi)放置患兒熟悉的玩具，減輕其陌生感和恐懼感。心理支持：醫(yī)護(hù)人員多與患兒溝通交流，用溫和、親切的語言安撫患兒，給予其安全感。鼓勵(lì)家長陪伴患兒，通過撫摸、親吻等方式給予患兒安慰。健康教育：向家長詳細(xì)介紹患兒的病情、治療方案及預(yù)后情況，解答家長的疑問，減輕其心理負(fù)擔(dān)。指導(dǎo)家長如何配合護(hù)理工作，如在患兒哭鬧時(shí)如何安撫等。（五）改善營養(yǎng)狀況營養(yǎng)支持：根據(jù)患兒的病情和耐受情況，逐漸增加飲食量和飲食種類。剛開始給予少量流質(zhì)飲食，如牛奶、米湯等，待患兒適應(yīng)后逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食。監(jiān)測營養(yǎng)狀況：定期監(jiān)測患兒的體重、血紅蛋白、血清白蛋白等指標(biāo)，評(píng)估營養(yǎng)狀況，及時(shí)調(diào)整飲食方案。促進(jìn)消化吸收：遵醫(yī)囑給予助消化藥物，如益生菌等，促進(jìn)患兒消化吸收。鼓勵(lì)患兒適當(dāng)活動(dòng)，增加胃腸蠕動(dòng)。（六）提高活動(dòng)耐力制定活動(dòng)計(jì)劃：根據(jù)患兒的病情和體力狀況，制定個(gè)性化的活動(dòng)計(jì)劃。剛開始可協(xié)助患兒在床上進(jìn)行輕微的活動(dòng)，如翻身、四肢活動(dòng)等，逐漸增加活動(dòng)量和活動(dòng)時(shí)間。觀察活動(dòng)反應(yīng)：在患兒活動(dòng)過程中，密切觀察其呼吸、心率、面色等變化，如有呼吸急促、心率加快、面色蒼白等不適，立即停止活動(dòng)，并給予相應(yīng)處理。保證充足休息：合理安排患兒的休息時(shí)間，避免過度勞累，以利于體力恢復(fù)。（七）健康指導(dǎo)術(shù)后護(hù)理知識(shí)：向家長講解術(shù)后傷口護(hù)理的方法，如保持敷料清潔干燥、避免抓撓傷口等，防止傷口感染。指導(dǎo)家長觀察患兒的病情變化，如出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸困難、面色發(fā)紺等異常情況，及時(shí)就醫(yī)。呼吸機(jī)撤機(jī)相關(guān)知識(shí)：向家長介紹呼吸機(jī)撤機(jī)的過程、可能出現(xiàn)的不適及應(yīng)對(duì)方法，讓家長做好心理準(zhǔn)備，積極配合撤機(jī)工作。飲食指導(dǎo)：告知家長患兒術(shù)后的飲食注意事項(xiàng)，如少量多餐、避免食用辛辣刺激性食物等，保證營養(yǎng)均衡。用藥指導(dǎo)：向家長講解患兒所用藥物的名稱、劑量、用法、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)家長按時(shí)給患兒服藥。復(fù)查指導(dǎo)：告知家長患兒術(shù)后復(fù)查的時(shí)間、項(xiàng)目及重要性，督促家長按時(shí)帶患兒復(fù)查。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某，3歲，法洛四聯(lián)癥術(shù)后5天，目前神志清楚，精神狀態(tài)良好，生命體征平穩(wěn)。呼吸功能方面，自主呼吸逐漸增強(qiáng)，呼吸機(jī)參數(shù)已降至較低水平，動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常，具備撤機(jī)的初步條件。循環(huán)功能、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等均無明顯異常，手術(shù)切口愈合良好，引流管引流量少。護(hù)理過程中，已針對(duì)可能出現(xiàn)的護(hù)理問題采取了相應(yīng)的護(hù)理措施，患者目前情況穩(wěn)定。（二）醫(yī)囑繼續(xù)監(jiān)測生命體征，每小時(shí)記錄1次，密切觀察呼吸、循環(huán)等功能變化。按照撤機(jī)方案逐步降低呼吸機(jī)參數(shù)，評(píng)估患者自主呼吸能力，適時(shí)撤離呼吸機(jī)，改為面罩吸氧。每4小時(shí)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治?，?/p>