胸腔局部解剖講解演講人：日期:目錄CATALOGUE02胸膜系統(tǒng)03肺解剖04縱隔內(nèi)容05心臟解剖06神經(jīng)血管系統(tǒng)01胸壁結(jié)構(gòu)01胸壁結(jié)構(gòu)PART胸骨與肋骨連接系統(tǒng)肋間隙寬度由上至下逐漸變窄，第5-8肋間隙最寬，是胸腔穿刺的常用進(jìn)針區(qū)域。肋間隙內(nèi)包含肋間肌、血管神經(jīng)束及疏松結(jié)締組織，穿刺時(shí)需避開(kāi)神經(jīng)血管走行區(qū)。肋間隙的臨床意義胸廓上口與下口上口由第1胸椎、第1肋和胸骨柄上緣圍成，是頸部與胸腔的過(guò)渡區(qū)；下口由第12胸椎、第11-12肋、肋弓和劍突圍成，被膈肌封閉并分隔胸腹腔。胸骨由胸骨柄、胸骨體和劍突三部分構(gòu)成，與12對(duì)肋骨通過(guò)肋軟骨形成胸廓骨性支架。第1-7肋為真肋（直接連接胸骨），第8-10肋為假肋（通過(guò)肋弓間接連接），第11-12肋為浮肋（游離于腹壁肌層）。骨骼組成與分區(qū)肌肉分布與功能肋間外肌的呼吸作用纖維方向由后上斜向前下，收縮時(shí)提肋以擴(kuò)大胸廓容積，主導(dǎo)吸氣運(yùn)動(dòng)。其僅填充肋間隙前3/4，后1/4由肋間內(nèi)膜替代，穿刺時(shí)需注意這一解剖變異。肋間內(nèi)肌與輔助呼氣纖維走向與肋間外肌垂直，收縮時(shí)降肋輔助被動(dòng)呼氣。深層肋間最內(nèi)肌與胸橫肌共同構(gòu)成胸壁內(nèi)層肌群，參與胸內(nèi)壓調(diào)節(jié)。胸大肌與胸小肌的協(xié)同功能胸大肌覆蓋胸廓前壁，除參與上肢運(yùn)動(dòng)外，在深呼吸時(shí)可輔助提肋；胸小肌固定于肩胛骨喙突，主要穩(wěn)定胸廓上部結(jié)構(gòu)。血管神經(jīng)走行肋間后血管神經(jīng)束的排列規(guī)律肋間神經(jīng)的節(jié)段性分布胸廓內(nèi)動(dòng)脈的供血網(wǎng)絡(luò)在肋溝內(nèi)自上而下依次為肋間靜脈、動(dòng)脈和神經(jīng)（VAN順序），神經(jīng)走行最靠下且貼近肋骨下緣，胸腔穿刺時(shí)需緊貼肋骨上緣進(jìn)針以避免損傷。沿胸骨外側(cè)1cm下行，分支供應(yīng)胸壁前部及膈肌，其終末支與肋間后動(dòng)脈形成吻合，是冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的常用取材血管。T1-T11肋間神經(jīng)除支配肋間肌外，還發(fā)出外側(cè)皮支和前皮支，呈帶狀分布于胸腹壁皮膚，胸膜炎時(shí)可表現(xiàn)為沿神經(jīng)走行的牽涉痛。02胸膜系統(tǒng)PART胸膜腔概念與邊界胸膜腔是由胸膜臟層和壁層在肺根處移行形成的密閉潛在腔隙，內(nèi)含少量漿液（約5-15mL），起潤(rùn)滑作用以減少呼吸時(shí)兩層胸膜的摩擦。解剖學(xué)定義邊界范圍負(fù)壓生理意義上界達(dá)胸膜頂（高出鎖骨內(nèi)側(cè)1/3約2-3cm），下界與肺下緣不一致，形成肋膈隱窩；前界兩側(cè)胸膜于胸骨后方形成胸膜前反折線(xiàn)，后界緊貼脊柱兩側(cè)。腔內(nèi)維持-5至-10cmH?O負(fù)壓，保證肺的被動(dòng)擴(kuò)張，同時(shí)促進(jìn)胸腔內(nèi)靜脈血和淋巴液回流至心臟。胸膜分區(qū)特點(diǎn)貼附于縱隔器官表面，在肺根處向下延伸為肺韌帶，固定下葉位置，手術(shù)中需注意保護(hù)。縱隔胸膜膈胸膜臟胸膜覆蓋肋骨、肋間肌及胸骨內(nèi)面，與胸壁緊密粘連，富含痛覺(jué)神經(jīng)末梢，炎癥時(shí)可引發(fā)明顯胸痛。覆蓋膈肌上方，與膈肌筋膜緊密融合，參與形成肋膈隱窩（直立時(shí)胸膜腔最低點(diǎn)，積液易積聚）。深入肺葉間裂，與肺實(shí)質(zhì)不可分離，由支氣管動(dòng)脈供血，無(wú)痛覺(jué)神經(jīng)分布。肋胸膜胸膜反折位置胸膜前反折線(xiàn)右側(cè)自胸鎖關(guān)節(jié)斜向下至第6胸肋關(guān)節(jié)，左側(cè)在第4肋水平向左偏轉(zhuǎn)形成心切跡，為心臟裸區(qū)投影位置。胸膜后反折線(xiàn)沿脊柱兩側(cè)垂直下行，與肋胸膜延續(xù)形成后肋膈隱窩，脊柱旁手術(shù)需注意避免誤入胸膜腔。胸膜下反折線(xiàn)在鎖骨中線(xiàn)、腋中線(xiàn)、肩胛線(xiàn)分別對(duì)應(yīng)第8、10、12肋，臨床胸腔穿刺常選肩胛線(xiàn)第9肋間以避免損傷肺組織。03肺解剖PART肺葉與肺段劃分右肺三葉劃分右肺由上葉、中葉和下葉組成，通過(guò)斜裂和水平裂分隔，各葉具有獨(dú)立的支氣管和血管分支，便于臨床定位和手術(shù)切除。左肺兩葉特征左肺由上葉和下葉構(gòu)成，斜裂將其分隔，上葉包含舌段，解剖變異較少，但支氣管分支模式需結(jié)合影像學(xué)確認(rèn)。肺段功能性單元每側(cè)肺分為10個(gè)支氣管肺段，各段呈錐形結(jié)構(gòu)，尖端朝向肺門(mén)，基底朝向胸膜，段間靜脈作為分段標(biāo)志，對(duì)精準(zhǔn)手術(shù)至關(guān)重要。變異與臨床意義部分人群存在額外肺裂或肺段融合，術(shù)前需通過(guò)CT三維重建評(píng)估，避免術(shù)中誤傷重要結(jié)構(gòu)。支氣管樹(shù)結(jié)構(gòu)主支氣管分級(jí)氣管分叉形成左右主支氣管，右主支氣管較短粗且角度陡直，左主支氣管細(xì)長(zhǎng)平緩，異物易墜入右側(cè)。01葉支氣管分支模式右肺上葉支氣管自主支氣管直接發(fā)出，中葉與下葉支氣管共干；左肺上葉支氣管分出尖后段與前段分支，解剖需注意舌段支氣管起源。終末細(xì)支氣管特征支氣管經(jīng)16-20級(jí)分支后形成終末細(xì)支氣管，管壁軟骨片逐漸消失，纖毛柱狀上皮向立方上皮過(guò)渡，構(gòu)成氣體交換前最后傳導(dǎo)通道。支氣管鏡下定位各段支氣管開(kāi)口角度恒定，右肺上葉尖段支氣管呈"鷹嘴樣"突起，左下葉背段支氣管與上葉支氣管呈鏡像關(guān)系，為支氣管鏡檢查關(guān)鍵標(biāo)志。020304肺血管與淋巴肺動(dòng)脈主干分叉低于支氣管分叉平面，右肺動(dòng)脈較長(zhǎng)跨過(guò)升主動(dòng)脈，左肺動(dòng)脈較短且位置較高，術(shù)中需注意心包反折保護(hù)。肺動(dòng)脈系統(tǒng)特點(diǎn)多起源于降主動(dòng)脈，右側(cè)常為1-2支，左側(cè)2-3支，部分人群存在共干，咯血介入治療時(shí)需超選擇栓塞。支氣管動(dòng)脈變異右上肺靜脈收集上葉和中葉血流，左上肺靜脈收納上葉全部回血，下葉靜脈走行于支氣管后方，肺葉切除時(shí)需優(yōu)先處理。肺靜脈引流規(guī)律淺層淋巴管網(wǎng)位于胸膜下，深層伴隨支氣管血管束，均匯入肺門(mén)淋巴結(jié)，肺癌轉(zhuǎn)移時(shí)可見(jiàn)隆突下淋巴結(jié)腫大，CT評(píng)估分期重要依據(jù)。淋巴引流途徑04縱隔內(nèi)容PART縱隔分區(qū)方法四分法（傳統(tǒng)分區(qū)）影像學(xué)分區(qū)（CT/MRI）三分法（臨床常用）以胸骨角和第4胸椎下緣為界，將縱隔分為上縱隔和下縱隔；下縱隔進(jìn)一步分為前、中、后三部分，前縱隔位于胸骨與心包之間，中縱隔包含心臟及大血管根部，后縱隔位于心包與脊柱之間。以氣管和氣管分叉前緣為界，分為前上縱隔（含胸腺、頭臂靜脈）、中縱隔（心臟、心包、大血管）和后縱隔（食管、胸導(dǎo)管、交感干）?；跈M斷面解剖劃分，明確主動(dòng)脈弓、肺動(dòng)脈窗、氣管隆嵴等標(biāo)志性結(jié)構(gòu)，用于精準(zhǔn)定位病變范圍及毗鄰關(guān)系。器官位置關(guān)系上縱隔器官胸腺位于前上部，主動(dòng)脈弓及其分支（頭臂干、左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈）呈弓形跨越氣管前方，氣管與食管并行，迷走神經(jīng)和膈神經(jīng)沿大血管旁下行。中縱隔核心結(jié)構(gòu)心包包裹心臟及出入心的大血管（升主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈干、上腔靜脈），氣管分叉為左右主支氣管處形成隆嵴，淋巴結(jié)沿氣管支氣管樹(shù)分布。后縱隔內(nèi)容物食管緊貼脊柱前方，胸主動(dòng)脈沿脊柱左前方下行，奇靜脈與半奇靜脈在脊柱右側(cè)形成靜脈弓，胸交感干位于肋骨小頭附近。常見(jiàn)結(jié)構(gòu)識(shí)別主動(dòng)脈弓凸向左前方，肺動(dòng)脈干分叉處位于主動(dòng)脈弓下方，上腔靜脈垂直走行于右前縱隔，需注意變異如雙上腔靜脈。大血管標(biāo)志神經(jīng)與淋巴鏈筋膜與間隙迷走神經(jīng)形成食管叢前需辨認(rèn)喉返神經(jīng)繞主動(dòng)脈弓或鎖骨下動(dòng)脈，膈神經(jīng)沿心包兩側(cè)下行；氣管旁淋巴結(jié)群是肺癌轉(zhuǎn)移常見(jiàn)部位。氣管前間隙（含頭臂靜脈）是縱隔鏡手術(shù)通道，食管后間隙與椎前筋膜相連，感染可經(jīng)此擴(kuò)散至后縱隔。05心臟解剖PART心腔結(jié)構(gòu)與分區(qū)左心房與左心室左心房接收來(lái)自肺靜脈的氧合血液，通過(guò)二尖瓣（左房室瓣）將血液泵入左心室；左心室壁厚且肌肉發(fā)達(dá)，通過(guò)主動(dòng)脈瓣將血液射入主動(dòng)脈，供應(yīng)全身器官。01右心房與右心室右心房接收上下腔靜脈回流的靜脈血，通過(guò)三尖瓣（右房室瓣）進(jìn)入右心室；右心室通過(guò)肺動(dòng)脈瓣將血液泵入肺動(dòng)脈，完成肺循環(huán)。房間隔與室間隔房間隔分隔左右心房，室間隔分隔左右心室，兩者均由心肌和結(jié)締組織構(gòu)成，防止血液混合。若發(fā)育異常可導(dǎo)致先天性心臟病（如室間隔缺損）。心尖與心底心尖由左心室構(gòu)成，朝向左前下方；心底主要由左心房和小部分右心房構(gòu)成，與大血管（主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈等）相連。020304冠狀動(dòng)脈分布沿冠狀溝走行，供應(yīng)右心房、右心室、室間隔后1/3及竇房結(jié)（60%人群）和房室結(jié)（90%人群）。若閉塞可導(dǎo)致下壁心肌梗死。右冠狀動(dòng)脈（RCA）

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慢性缺血時(shí)，冠狀動(dòng)脈間可形成側(cè)支血管（如RCA與LCA吻合），代償血流供應(yīng)，但急性閉塞時(shí)側(cè)支循環(huán)常不足。側(cè)支循環(huán)分為前降支（LAD）和回旋支（LCX）。前降支供應(yīng)左心室前壁、室間隔前2/3及心尖；回旋支供應(yīng)左心室側(cè)壁和后壁，部分人群還發(fā)出竇房結(jié)支。左冠狀動(dòng)脈（LCA）約4%人群存在冠狀動(dòng)脈起源異常（如左冠狀動(dòng)脈起源于肺動(dòng)脈），可能導(dǎo)致心肌缺血或猝死。冠狀動(dòng)脈變異心包與反折纖維性心包外層為堅(jiān)韌的結(jié)締組織，與膈肌中心腱及大血管外膜融合，固定心臟位置并防止過(guò)度擴(kuò)張。漿膜性心包分壁層和臟層（心外膜），壁層襯于纖維性心包內(nèi)面，臟層覆蓋心肌表面，兩者間的潛在腔隙為心包腔，含10-20ml漿液以減少摩擦。心包竇與反折心包腔在主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈后方形成橫竇（心臟手術(shù)時(shí)可通過(guò)此處阻斷大血管）；在左心房后方形成斜竇，為心包積液常見(jiàn)積聚部位。心包疾病心包炎時(shí)纖維蛋白滲出可聞及摩擦音；大量積液可導(dǎo)致心臟壓塞，需緊急穿刺引流。06神經(jīng)血管系統(tǒng)PART迷走神經(jīng)起源于延髓疑核，與舌咽神經(jīng)伴行通過(guò)頸靜脈孔出顱，在此過(guò)程中發(fā)出耳支（Arnold神經(jīng)）支配外耳道皮膚及鼓膜后部感覺(jué)。其特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維支配咽、喉橫紋?。ǔo突咽肌和軟腭張肌外）。迷走神經(jīng)走行顱內(nèi)段與頸靜脈孔穿出在頸部沿頸動(dòng)脈鞘內(nèi)下行，位于頸總動(dòng)脈與頸內(nèi)靜脈之間的后方。在此段發(fā)出喉上神經(jīng)（分內(nèi)、外支）支配環(huán)甲肌及聲門(mén)以上喉黏膜，并參與構(gòu)成心叢和肺叢的副交感成分。頸段分支與行程右側(cè)迷走神經(jīng)經(jīng)鎖骨下動(dòng)脈前方下行，發(fā)出喉返神經(jīng)繞該動(dòng)脈后上行；左側(cè)迷走神經(jīng)跨主動(dòng)脈弓前方時(shí)發(fā)出喉返神經(jīng)繞主動(dòng)脈弓下緣折返。兩者最終形成食管前、后叢并延續(xù)為前、后迷走神經(jīng)干穿過(guò)膈肌食管裂孔，支配腹腔臟器直至結(jié)腸脾曲。胸腹部復(fù)雜分布膈神經(jīng)路徑頸叢起源與頸部走行臨床關(guān)聯(lián)損傷表現(xiàn)胸段解剖學(xué)特點(diǎn)作為頸叢（C3-C5）最重要分支，膈神經(jīng)在胸鎖乳突肌深面沿前斜角肌表面垂直下行，穿鎖骨下動(dòng)、靜脈之間進(jìn)入胸腔。其運(yùn)動(dòng)纖維支配膈肌全程收縮，感覺(jué)纖維分布至心包、縱隔胸膜及膈下中央腹膜。右膈神經(jīng)沿上腔靜脈右側(cè)下行，與心包膈血管伴行至膈??；左膈神經(jīng)在左頭臂靜脈后方跨主動(dòng)脈弓，經(jīng)心包左側(cè)達(dá)膈肌。其特殊關(guān)聯(lián)表現(xiàn)為肝膽囊炎癥可通過(guò)右膈神經(jīng)牽涉痛放射至右肩部（Kehr征）。單側(cè)損傷導(dǎo)致同側(cè)膈肌抬高及矛盾運(yùn)動(dòng)（超聲檢查可見(jiàn)），雙側(cè)損傷引發(fā)嚴(yán)重呼吸功能障礙。術(shù)中識(shí)別標(biāo)志為前斜角肌外緣的縱向走行結(jié)構(gòu)，需避免電灼或牽拉損傷。主動(dòng)脈弓自胸骨角水平向右前上延伸至氣管左側(cè)，依次發(fā)出頭臂干、左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈。其后方與氣管、食管及胸導(dǎo)管毗鄰，下方為肺動(dòng)脈分叉及左主支氣管，影像學(xué)上構(gòu)成"主動(dòng)脈窗"重要標(biāo)志。大血管位置關(guān)系主動(dòng)