急性膽道感染東京指南演講人：日期:06綜合管理建議目錄01疾病概述02診斷標(biāo)準(zhǔn)03嚴(yán)重程度分類04治療原則05手術(shù)時(shí)機(jī)與方式01疾病概述定義與流行病學(xué)急性膽道感染是指膽道系統(tǒng)的細(xì)菌性感染，包括急性膽囊炎、急性膽管炎等，是膽道疾病中的常見急癥。急性膽道感染定義流行病學(xué)情況危險(xiǎn)因素急性膽道感染的發(fā)病率較高，尤其在老年人群中更為常見，女性發(fā)病率高于男性。膽道結(jié)石、膽道梗阻、膽汁淤積、糖尿病等都是急性膽道感染的危險(xiǎn)因素。膽道系統(tǒng)解剖學(xué)基礎(chǔ)膽道系統(tǒng)組成膽道系統(tǒng)由肝臟、膽囊、膽管和括約肌等部分組成，主要功能是儲(chǔ)存、濃縮、排泄膽汁。膽汁的生成與排泄膽道系統(tǒng)的生理特性膽汁由肝細(xì)胞生成，經(jīng)過膽管系統(tǒng)的輸送，儲(chǔ)存在膽囊中，并在食物消化時(shí)排入十二指腸。膽道系統(tǒng)具有獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)和生理特性，如括約肌的收縮和擴(kuò)張、膽汁的濃縮和排泄等，這些特性使得膽道系統(tǒng)容易發(fā)生感染和梗阻。123東京指南發(fā)展背景東京指南的起源東京指南的內(nèi)容東京指南的意義東京指南是針對(duì)急性膽管炎提出的一組診斷和治療指南，最初由日本學(xué)者提出，并在多次國(guó)際會(huì)議上得到認(rèn)可和推廣。東京指南旨在提高急性膽管炎的診治水平，減少誤診和漏診，降低患者的病死率。東京指南主要包括急性膽管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)重程度評(píng)估、治療策略和抗生素使用等方面的內(nèi)容，為臨床醫(yī)生提供了重要的參考依據(jù)。02診斷標(biāo)準(zhǔn)腹痛急性膽道感染的主要癥狀，常呈陣發(fā)性絞痛，疼痛可放射至右肩胛部。寒戰(zhàn)高熱伴隨感染，體溫可迅速升高并出現(xiàn)寒戰(zhàn)。黃疸膽道梗阻時(shí)，膽紅素逆流導(dǎo)致黃疸，尿色加深，大便顏色變淺。神經(jīng)中樞系統(tǒng)癥狀如頭痛、惡心、嘔吐、意識(shí)障礙等。臨床特征識(shí)別影像學(xué)檢查要點(diǎn)首選檢查方法，可顯示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、膽管壁增厚等膽道梗阻表現(xiàn)。超聲檢查對(duì)膽道疾病的診斷有較高價(jià)值，可確定膽道梗阻部位及原因。核磁共振檢查可發(fā)現(xiàn)膽道積氣、鈣化等異常情況。腹部X平片實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)閾值白細(xì)胞計(jì)數(shù)中性粒細(xì)胞比例肝功能指標(biāo)血?dú)夥治鐾ǔｏ@著升高，提示感染。中性粒細(xì)胞比例升高，有助于判斷感染程度。谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）升高，提示肝細(xì)胞受損；總膽紅素（TB）升高，提示膽道梗阻?？沙霈F(xiàn)低氧血癥等異常指標(biāo)，有助于評(píng)估病情嚴(yán)重程度。03嚴(yán)重程度分類輕度感染分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蜉p微升高，肝功能指標(biāo)輕微異常。03上腹部輕微壓痛，但無反跳痛或肌緊張。02腹部體征體溫正?；蜉p微升高，但低于38℃。01中度感染臨床特征體溫持續(xù)升高，但一般不超過39℃。01腹部體征上腹部明顯壓痛，可能伴有輕度反跳痛，但無彌漫性腹膜炎體征。02實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，肝功能指標(biāo)中度異常，血培養(yǎng)可能出現(xiàn)陽性結(jié)果。03高熱，通常高于39℃。體溫上腹部劇烈疼痛，伴有明顯反跳痛和肌緊張，可能出現(xiàn)彌漫性腹膜炎體征。腹部體征白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著升高，肝功能指標(biāo)嚴(yán)重異常，血培養(yǎng)陽性率高，可能出現(xiàn)多器官功能衰竭。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)重度感染判定依據(jù)04治療原則抗菌藥物選擇策略針對(duì)革蘭陰性菌和厭氧菌急性膽道感染通常涉及腸道菌群的逆行感染，因此應(yīng)首選針對(duì)革蘭陰性菌和厭氧菌的抗菌藥物，如第三代頭孢菌素、甲硝唑等。根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥足量、足療程用藥在初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整敏感抗菌藥物的使用，提高治療效果。急性膽道感染病情嚴(yán)重，需使用足量、足療程的抗菌藥物，以確保徹底殺滅病原菌，防止病情反復(fù)。123液體復(fù)蘇目標(biāo)參數(shù)中心靜脈壓（CVP）液體復(fù)蘇應(yīng)使CVP維持在正常范圍內(nèi)，以確保心臟前負(fù)荷充足，避免液體過載或不足。平均動(dòng)脈壓（MAP）MAP應(yīng)維持在65mmHg以上，以保證重要臟器的灌注壓，避免缺血性損害。尿量尿量是反映腎臟灌注的重要指標(biāo)，應(yīng)維持在每小時(shí)0.5ml/kg以上，以確保腎臟的有效灌注。乳酸清除率乳酸是反映組織缺氧的敏感指標(biāo)，液體復(fù)蘇應(yīng)使乳酸清除率持續(xù)升高，直至恢復(fù)正常水平。膽道減壓干預(yù)指征如腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸等膽管炎癥狀加重，提示膽管梗阻嚴(yán)重，需及時(shí)解除。膽管炎癥狀加重當(dāng)急性膽道感染合并膿毒癥時(shí)，應(yīng)盡早進(jìn)行膽道減壓，以阻止膽汁中的細(xì)菌及其毒素進(jìn)入血液，減輕全身感染癥狀。膽道梗阻可導(dǎo)致膽汁淤積性肝功能損害，表現(xiàn)為黃疸加深、凝血功能障礙等，需及時(shí)解除膽道梗阻，恢復(fù)肝臟功能。膽源性膿毒癥膽道梗阻可能導(dǎo)致胰腺炎的發(fā)生或加重，及時(shí)解除膽道梗阻有助于減輕胰腺炎的病情。膽道梗阻合并胰腺炎01020403膽道梗阻導(dǎo)致的肝功能損害05手術(shù)時(shí)機(jī)與方式不同分級(jí)的優(yōu)先處理盡早進(jìn)行手術(shù)，解除膽道梗阻，防止病情惡化。輕度急性膽道感染在抗感染治療的同時(shí)，密切觀察病情變化，適時(shí)進(jìn)行手術(shù)。中度急性膽道感染全力進(jìn)行抗感染治療，糾正休克和衰竭狀態(tài)，手術(shù)時(shí)機(jī)需根據(jù)病情謹(jǐn)慎選擇。重度急性膽道感染微創(chuàng)介入技術(shù)應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)于膽囊結(jié)石合并膽囊炎的患者，可采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)進(jìn)行治療。03通過內(nèi)鏡進(jìn)行膽道造影和取石，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。02內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD）適用于膽道梗阻嚴(yán)重、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的患者，可迅速解除膽道梗阻。01需要取出結(jié)石并解除膽道梗阻，預(yù)防病情反復(fù)發(fā)作。開放手術(shù)適應(yīng)癥膽總管結(jié)石伴膽管炎需要緊急手術(shù)解除膽道梗阻，防止病情進(jìn)一步惡化。急性梗阻性化膿性膽管炎需要手術(shù)修補(bǔ)膽道，防止膽汁外漏引起腹腔感染。膽道穿孔或破裂06綜合管理建議圍術(shù)期護(hù)理規(guī)范術(shù)前評(píng)估全面評(píng)估患者膽道感染情況，確定手術(shù)指征和手術(shù)方案。01術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前禁食、禁水，進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，預(yù)防性使用抗生素。02術(shù)后監(jiān)測(cè)密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，包括體溫、呼吸、心率、血壓等。03術(shù)后護(hù)理保持傷口清潔，定期更換敷料，防止感染；合理安排患者飲食和活動(dòng)。04組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同制定治療方案綜合評(píng)估療效協(xié)同治療過程包括膽道外科、消化內(nèi)科、感染科、重癥醫(yī)學(xué)科等。各學(xué)科相互配合，發(fā)揮各自專業(yè)優(yōu)勢(shì)，確保治療順利進(jìn)行。針對(duì)患者具體情況，共同商討制定最佳治療方案。定期評(píng)估治療效果，及時(shí)調(diào)整治療方案，提高治療效果。多學(xué)科協(xié)作模式長(zhǎng)期隨訪管理計(jì)劃6px6px6px根據(jù)患者具體情況制定隨