兒童中樞性尿崩癥兒科學(xué)——內(nèi)分泌疾病醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)概述尿崩癥（diabetesinsipidus，DI）是由于患兒完全或部分喪失尿液濃縮功能，以多飲、多尿、尿比重低為特點的臨床綜合征。造成尿崩癥的原因很多，其中較多見的是由于抗利尿激素（antidiuretichormone，ADH）［又名精氨酸加壓素，

（argininevasopressin，AVP）］分泌或釋放不足引起，稱中樞性尿崩癥。病因AVP是由下丘腦視上核和室旁核神經(jīng)細(xì)胞合成的一種9肽，其編碼基因位于20p13。AVP的分泌受很多因素的影響，其中最重要的是細(xì)胞外液的滲透壓和血容量。AVP基因結(jié)構(gòu)異常、下丘腦及神經(jīng)垂體發(fā)育缺陷，或下丘腦-神經(jīng)束-神經(jīng)垂體區(qū)域受到炎癥、腫瘤、外傷、手術(shù)、自身免疫損傷等均能產(chǎn)生中樞性尿崩癥。可分為三類。特發(fā)性?器質(zhì)性（繼發(fā)性）?家族性（遺傳性）?病因1.特發(fā)性?因下丘腦視上核或室旁核神經(jīng)元發(fā)育不全或退行性病變所致。多數(shù)為散發(fā)，部分患兒與自身免疫反應(yīng)有關(guān)。病因器質(zhì)性（繼發(fā)性）：任何侵犯下丘腦、垂體柄或神經(jīng)垂體的病變都可發(fā)生尿崩癥。腫瘤：約1/3以上患兒由顱內(nèi)腫瘤所致，常見有顱咽管瘤、視神經(jīng)膠質(zhì)瘤、松果體瘤等。損傷：如顱腦外傷（特別是顱底骨折）、手術(shù)損傷（尤其下丘腦或垂體部位手術(shù)）、產(chǎn)傷等。感染：少數(shù)患兒是由于顱內(nèi)感染、弓形蟲病和放線菌病等所致。其他：如朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥或白血病細(xì)胞浸潤等。病因家族性（遺傳性）?極少數(shù)是由于編碼AVP的基因或編碼運載蛋白Ⅱ的基因突變所造成，為常染色體顯性或隱性遺傳。如同時伴有糖尿病、視神經(jīng)萎縮和耳聾者，即為DIDMOAD（diabetesinsipidus，diabetesmellitus，opticatrophy，anddeafness）綜合征，是由于4p16的WFS1基因多個核苷酸變異所致，又稱Wolfram綜合征。臨床表現(xiàn)本病可發(fā)生于任何年齡，以煩渴、多飲、多尿為主要癥狀。飲水多（可＞3000ml/m2），每天尿量可達(dá)4～10L，甚至更多，尿比重低且固定。夜尿增多，可出現(xiàn)遺尿。嬰幼兒煩渴時哭鬧不安，不肯吃奶，飲水后安靜。由于喂水不足可發(fā)生便秘、低熱、脫水甚至休克，嚴(yán)重脫水可致腦損傷。兒童由于煩渴、多飲、多尿可影響學(xué)習(xí)和睡眠，出現(xiàn)少汗、皮膚干燥蒼白、精神不振、食欲低下、體重不增、生長緩慢等癥狀。如充分飲水，一般情況正常，無明顯體征。實驗室檢查1.尿液檢查：尿量：每天可達(dá)4～10L。尿液性狀：色淡，尿比重低于1.005，尿滲透壓可＜200mmol/L。其他指標(biāo)：尿蛋白、尿糖及有形成分均為陰性。實驗室檢查2.血生化檢查：常規(guī)離子：血鈉、鉀、氯、鈣、鎂、磷等一般正常。腎功能指標(biāo)：肌酐、尿素氮正常。血滲透壓：正?；蚱摺嶒炇覚z查3.禁水試驗：目的：觀察患兒在細(xì)胞外液滲透壓增高時濃縮尿液的能力。試驗準(zhǔn)備：患兒自試驗前一天晚上7—8時開始禁食水直至試驗結(jié)束。試驗過程：試驗當(dāng)日晨8時先排空膀胱，測定體重，采血測血鈉及滲透壓。之后每小時排尿一次，測尿量、尿滲透壓（或尿比重）和體重。終止條件：直至相鄰兩次尿滲透壓之差連續(xù)兩次＜30mmol/L，或體重下降達(dá)5%，或尿滲透壓≥800mmol/L，即再次采血測滲透壓、血鈉。實驗室檢查3.禁水試驗：結(jié)果判斷：正常兒童：禁飲后不出現(xiàn)脫水癥狀，每小時尿量逐漸減少，尿比重逐漸上升，尿滲透壓可＞800mmol/L，血鈉、血滲透壓均正常。尿崩癥患者：持續(xù)排出低滲尿，血清鈉和血滲透壓分別上升超過145mmol/L和295mmol/L，體重下降3%～5%。注意事項：試驗過程中必須嚴(yán)密觀察，如患兒煩渴加重并出現(xiàn)嚴(yán)重脫水癥狀需終止試驗并給予飲水。實驗室檢查4.加壓素試驗：試驗時機(jī)：禁水試驗結(jié)束后。操作：皮下注射垂體后葉素5U（或精氨酸加壓素0.1U/kg），然后2h內(nèi)多次留尿，測滲透壓。結(jié)果判斷：完全性中樞性尿崩癥：尿滲透壓峰值上升超過給藥前的50%。部分性中樞性尿崩癥：尿滲透壓峰值上升在9%～50%。腎性尿崩癥：尿滲透壓峰值上升小于9%。實驗室檢查5.血漿AVP測定：診斷意義：血漿AVP水平對于中樞性尿崩癥的診斷意義不大，但結(jié)合禁水試驗有助于部分性中樞性尿崩癥和腎性尿崩癥的鑒別診斷。結(jié)果表現(xiàn)：中樞性尿崩癥：血漿AVP濃度低于正常。腎性尿崩癥：血漿AVP基礎(chǔ)狀態(tài)可測出，禁飲后明顯升高而尿液不能濃縮。精神性多飲：AVP分泌能力正常，但病程久、病情嚴(yán)重者，由于長期低滲狀態(tài)，AVP的分泌可受到抑制。影像學(xué)檢查：檢查方式：選擇性進(jìn)行頭顱X線平片、CT或MRI檢查。目的：排除顱內(nèi)腫瘤，明確病因，指導(dǎo)治療。實驗室檢查中樞性尿崩癥需與其他原因引起的多飲、多尿相鑒別，具體如下：高滲性利尿：如糖尿病、腎小管性酸中毒等，根據(jù)血糖、尿比重、尿滲透壓及其他臨床表現(xiàn)即可鑒別。高鈣血癥：見于維生素D中毒、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥等。低鉀血癥：見于原發(fā)性醛固酮增多癥、慢性腹瀉、Bartter綜合征等。繼發(fā)性腎性多尿：見于慢性腎炎、慢性腎盂腎炎等導(dǎo)致慢性腎功能減退時。診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷中樞性尿崩癥需與其他原因引起的多飲、多尿相鑒別，具體如下：原發(fā)性腎性尿崩癥：遺傳方式：為X連鎖或常染色體顯性遺傳疾病，是AVP受體2（AVPR2）或水通道蛋白-2（AQP2）基因變異致腎小管上皮細(xì)胞對AVP無反應(yīng)所致。癥狀差異：發(fā)病年齡和癥狀輕重差異較大，重者生后不久即出現(xiàn)癥狀，可有多尿、脫水、體重不增、生長障礙、發(fā)熱、末梢循環(huán)衰竭甚至中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；輕者發(fā)病較晚，當(dāng)患兒禁飲時，可出現(xiàn)高熱、末梢循環(huán)衰竭、體重迅速下降等癥狀。試驗特點：禁水、加壓素試驗均不能提高尿滲透壓。診斷和鑒別診斷中樞性尿崩癥需與其他原因引起的多飲、多尿相鑒別，具體如下：精神性多飲：別稱與誘因：又稱精神性煩渴，常有精神因素存在，因某些原因引起多飲后導(dǎo)致多尿。起病與癥狀：多為漸進(jìn)性起病，多飲多尿癥狀逐漸加重，但夜間飲水較少，且有時癥狀出現(xiàn)緩解；患兒血鈉、血滲透壓均處于正常低限。試驗特點：由于患兒分泌AVP能力正常，故禁水試驗較加壓素試驗更能使其尿滲透壓增高。治療病因治療：原發(fā)病處理：對有原發(fā)病的患兒必須針對病因治療，腫瘤可手術(shù)切除；特發(fā)性中樞性尿崩癥，應(yīng)檢查有無垂體其他激素缺乏情況。飲水管理：渴感正常的患兒應(yīng)充分飲水，但若有脫水、高鈉血癥時應(yīng)緩慢給水，以免造成腦水腫。治療藥物治療：1-脫氨基-8-D-精氨酸加壓素（DDAVP）：藥物性質(zhì)：為合成的AVP類似物。劑型與用法：口服片劑（醋酸去氨加壓素）：50-100μg/次，每天1-2次。噴鼻劑：含量100μg/ml，用量0.05-0.15ml/d，每天1-2次鼻腔滴入，用前需清潔鼻腔，癥狀復(fù)現(xiàn)時再給下次用藥。副作用：副作用很小，偶有引起頭痛或腹部不適者。