臨床輸血療法患者知情同意書范例一、患者信息姓名：__________性別：□男□女年齡：______歲住院號(hào)：__________科室：__________床號(hào)：__________診斷：__________二、知情同意依據(jù)根據(jù)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2000〕184號(hào)）《中華人民共和國(guó)民法典》第一千二百一十九條（告知義務(wù)）、第一千二百二十條（緊急醫(yī)療措施）等相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療規(guī)范要求，為保障患者權(quán)益，現(xiàn)向您充分告知輸血治療的相關(guān)信息，請(qǐng)仔細(xì)閱讀并理解以下內(nèi)容。三、輸血治療目的輸血是臨床治療的重要手段之一，其目的需根據(jù)患者病情個(gè)體化選擇，主要包括：1.糾正貧血：用于嚴(yán)重貧血（如血紅蛋白＜60g/L）或貧血伴明顯缺氧癥狀（如心悸、呼吸困難、頭暈）的患者，通過輸注紅細(xì)胞提高血液攜氧能力，緩解組織缺氧，常見于急性失血、慢性再生障礙性貧血、化療后貧血等。2.補(bǔ)充凝血因子：用于凝血功能障礙（如血友病、嚴(yán)重肝病、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、手術(shù)或創(chuàng)傷后大出血）的患者，輸注新鮮冰凍血漿、血小板、凝血因子濃縮物（如Ⅷ因子）等，糾正凝血異常，預(yù)防或控制致命性出血。3.維持血容量：用于大量失血（如創(chuàng)傷、產(chǎn)后出血）或休克患者，通過輸注晶體液（如生理鹽水）、膠體液（如白蛋白）或紅細(xì)胞，恢復(fù)有效循環(huán)血量，維持血壓和組織灌注，防止多器官功能衰竭。4.其他特殊情況：如輸注白蛋白治療嚴(yán)重低蛋白血癥（如肝硬化、腎病綜合征）、輸注粒細(xì)胞治療嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏伴感染（如中性粒細(xì)胞＜0.5×10?/L且合并嚴(yán)重感染）等。四、輸血治療風(fēng)險(xiǎn)盡管現(xiàn)代輸血技術(shù)已非常成熟，且血液制品經(jīng)過嚴(yán)格檢測(cè)（包括HBV、HCV、HIV、梅毒等病原體），但仍存在一定風(fēng)險(xiǎn)，主要包括：1.急性不良反應(yīng)：過敏反應(yīng)：常見癥狀為皮疹、瘙癢、蕁麻疹，嚴(yán)重者可出現(xiàn)喉頭水腫、呼吸困難、過敏性休克（發(fā)生率約1%-3%），需立即停止輸血并給予腎上腺素等搶救藥物。發(fā)熱反應(yīng)：輸血過程中或輸血后1-2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱（體溫＞38℃），多為自限性，給予解熱鎮(zhèn)痛藥（如對(duì)乙酰氨基酚）后可緩解，嚴(yán)重者需停止輸血。溶血反應(yīng)：因血型不合（如ABO或Rh血型不符）或血液保存不當(dāng)引起，表現(xiàn)為輸血后腰痛、血紅蛋白尿（尿色呈醬油樣）、黃疸，嚴(yán)重者可導(dǎo)致急性腎衰竭、休克甚至死亡（發(fā)生率極低，約1/10萬-1/50萬，但后果嚴(yán)重）。2.遲發(fā)性不良反應(yīng)：輸血相關(guān)性急性肺損傷（TRALI）：罕見但嚴(yán)重，表現(xiàn)為輸血后6小時(shí)內(nèi)突然出現(xiàn)的呼吸困難、低氧血癥（血氧飽和度＜90%），需立即給予呼吸支持（如氣管插管、機(jī)械通氣），病死率約10%-20%。感染性疾病傳播：盡管輸血前已對(duì)血液進(jìn)行嚴(yán)格檢測(cè)，但仍存在“窗口期”（病原體感染后至能檢測(cè)出的時(shí)間段，如HIV窗口期約2-6周）或檢測(cè)方法局限性導(dǎo)致的感染風(fēng)險(xiǎn)，可能引起乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等疾病，需長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)（如輸血后3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查肝腎功能、傳染病指標(biāo)）。3.其他潛在風(fēng)險(xiǎn)：免疫抑制：長(zhǎng)期或大量輸血可能抑制患者免疫系統(tǒng)，增加感染（如肺炎、敗血癥）或腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)（尤其見于惡性腫瘤患者）。循環(huán)超負(fù)荷：多見于心功能不全（如冠心病、心力衰竭）或老年患者，輸注過多或過快可導(dǎo)致肺水腫，表現(xiàn)為咳嗽、咳粉紅色泡沫痰、呼吸困難。五、替代治療方案若您因宗教信仰、個(gè)人意愿或其他原因拒絕輸血，或存在輸血禁忌證，醫(yī)生將根據(jù)您的病情提供以下替代方案（需結(jié)合患者具體情況評(píng)估可行性）：1.藥物治療：促紅細(xì)胞生成素（EPO）：用于腎性貧血（如慢性腎衰竭）、化療后貧血等，通過刺激骨髓造血增加紅細(xì)胞生成，減少輸血需求（起效較慢，需2-4周，血紅蛋白可上升10-20g/L），但對(duì)嚴(yán)重貧血（如血紅蛋白＜60g/L）或急性失血（如創(chuàng)傷大出血）效果不佳。止血藥物：如氨甲環(huán)酸（抑制纖維蛋白溶解）、維生素K1（促進(jìn)凝血因子合成），用于輕度凝血功能障礙或出血（如牙齦出血、少量消化道出血），可減少出血但不能替代凝血因子輸注（如血友病患者仍需輸注Ⅷ因子）。2.自體輸血：術(shù)前儲(chǔ)存式自體輸血：擇期手術(shù)患者（如骨科、心血管手術(shù)）術(shù)前2-4周采集自身血液（每次采集____ml，共采集1-3次），術(shù)中或術(shù)后回輸，可完全避免異體輸血風(fēng)險(xiǎn)（如感染、過敏），但需患者身體狀況允許（如血紅蛋白≥110g/L、無心肺功能不全）且有足夠時(shí)間準(zhǔn)備。術(shù)中回收式自體輸血：通過血液回收機(jī)收集術(shù)中出血（如創(chuàng)傷、脾破裂出血），經(jīng)離心、洗滌后回輸，適用于大量出血患者（如出血量＞1000ml），可快速補(bǔ)充血容量，但對(duì)污染血液（如胃腸道出血、惡性腫瘤出血）禁用（可能導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散或感染）。3.血漿代用品：羥乙基淀粉：用于輕度血容量不足（如術(shù)后少量出血），可暫時(shí)維持血容量（作用持續(xù)4-8小時(shí)），但無攜氧或凝血功能，不能替代紅細(xì)胞或血漿輸注，且大量使用（＞1500ml/天）可能引起腎功能損害（尤其見于老年患者）。4.成分輸血優(yōu)化：如輸注血小板而非全血（用于血小板減少癥）、輸注濃縮紅細(xì)胞而非全血（用于貧血），可減少不必要的血液成分輸入（如血漿中的抗體、白細(xì)胞），降低過敏、發(fā)熱等不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。六、患者權(quán)利與義務(wù)（一）患者權(quán)利1.知情權(quán)：有權(quán)要求醫(yī)生詳細(xì)解釋輸血治療的目的、風(fēng)險(xiǎn)、替代方案及預(yù)期效果，醫(yī)生應(yīng)使用通俗易懂的語(yǔ)言（避免醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)）告知，直至您理解。2.選擇權(quán)：有權(quán)選擇接受輸血治療、拒絕輸血治療或選擇替代治療方案（如自體輸血），醫(yī)生不得強(qiáng)迫您接受不必要的輸血。3.拒絕權(quán)：若您拒絕輸血治療，醫(yī)生必須告知可能的后果（如加重病情、危及生命，如嚴(yán)重貧血患者拒絕輸血可能導(dǎo)致心力衰竭死亡），您或家屬需簽字確認(rèn)“拒絕輸血”。4.監(jiān)督權(quán)：有權(quán)核對(duì)輸血前的信息（如患者姓名、血型、血液制品編號(hào)、有效期），若發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤可立即拒絕輸血。（二）患者義務(wù)1.提供真實(shí)病史：如實(shí)告知醫(yī)生既往輸血史（如是否發(fā)生過過敏反應(yīng)）、過敏史（如對(duì)藥物、食物過敏）、基礎(chǔ)疾?。ㄈ缧呐K病、肝病、腎?。┑?，以便醫(yī)生評(píng)估輸血風(fēng)險(xiǎn)（如心功能不全患者需減慢輸血速度）。2.配合治療監(jiān)測(cè)：輸血過程中若出現(xiàn)不適（如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、呼吸困難、皮疹），應(yīng)立即告知醫(yī)護(hù)人員；輸血后需配合醫(yī)生進(jìn)行復(fù)查（如血常規(guī)、肝腎功能、傳染病指標(biāo)），以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性不良反應(yīng)（如TRALI、感染）。3.遵守醫(yī)療規(guī)范：不得要求醫(yī)生進(jìn)行無輸血指征的輸血治療（如無貧血的健康人要求輸血“補(bǔ)身體”），此類要求不符合醫(yī)療規(guī)范，醫(yī)生有權(quán)拒絕。七、同意聲明本人/家屬已仔細(xì)閱讀并完全理解上述所有內(nèi)容（包括輸血治療的目的、風(fēng)險(xiǎn)、替代方案及患者權(quán)利與義務(wù)），經(jīng)醫(yī)生詳細(xì)解釋后，對(duì)相關(guān)信息無疑問。本人/家屬自愿選擇以下治療方案：□接受輸血治療，同意輸注______（如濃縮紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿、血小板），并承擔(dān)輸血可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)?！蹙芙^輸血治療，選擇替代方案：__________（如EPO治療、自體輸血），已知曉拒絕輸血可能導(dǎo)致的后果（如加重病情、危及生命）?；颊吆炞郑篲_________日期：______年____月____日家屬簽字（若患者無法簽字，需注明關(guān)系）：__________關(guān)系：__________日期：______年____月____日主管醫(yī)生簽字：__________日期：______年____月____日護(hù)士簽字（輸血核對(duì)者）：__________日期：______年____月____日八、備注1.緊急輸血處理：若您出現(xiàn)危及生命的急性失血（如創(chuàng)傷大出血、產(chǎn)后出血），需立即輸血而無法獲得您或家屬同意時(shí)，醫(yī)生可根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》第一千二百二十條規(guī)定（因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施），實(shí)施輸血治療，事后將及時(shí)告知您或家屬。2.疑問咨詢方式：若您對(duì)輸血治療有任何疑問，可聯(lián)系主管醫(yī)生（姓名：__________聯(lián)系方式：__________）或輸血科