2025年護(hù)理安全(不良)事件報(bào)告處理制度考試試題（附答案）一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20題，40分）1.下列哪項(xiàng)屬于護(hù)理安全（不良）事件中“未造成傷害的事件”？A.患者發(fā)生Ⅱ期壓瘡B.護(hù)士誤將患者A的口服藥發(fā)給患者B，但及時(shí)發(fā)現(xiàn)未服用C.患者術(shù)后引流管自行脫落，經(jīng)處理未影響康復(fù)D.患者輸注青霉素時(shí)發(fā)生過(guò)敏性休克，經(jīng)搶救好轉(zhuǎn)答案：B解析：根據(jù)《護(hù)理安全（不良）事件分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》，未造成傷害的事件（Ⅳ級(jí)）指事件發(fā)生在患者身上，但未造成任何程度的傷害（包括及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正，未形成事實(shí)的情況）。選項(xiàng)B中藥物未實(shí)際服用，屬于未造成傷害的事件。2.某科室發(fā)現(xiàn)患者在轉(zhuǎn)運(yùn)途中發(fā)生管路滑脫（非重要管路），未造成嚴(yán)重后果，應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成網(wǎng)絡(luò)直報(bào)？A.15分鐘內(nèi)B.2小時(shí)內(nèi)C.24小時(shí)內(nèi)D.48小時(shí)內(nèi)答案：C解析：Ⅲ級(jí)事件（輕度傷害，生命體征無(wú)改變，需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理）和Ⅳ級(jí)事件（未造成傷害）需在24小時(shí)內(nèi)完成網(wǎng)絡(luò)直報(bào)；Ⅰ級(jí)（警告事件，患者死亡）和Ⅱ級(jí)（不良后果事件，永久性功能喪失）需在15分鐘內(nèi)電話(huà)報(bào)告護(hù)理部，2小時(shí)內(nèi)補(bǔ)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。3.護(hù)理不良事件報(bào)告的“非懲罰性原則”核心是：A.不追究任何責(zé)任人B.重點(diǎn)關(guān)注系統(tǒng)缺陷而非個(gè)人過(guò)失C.僅對(duì)故意行為追責(zé)D.降低事件上報(bào)率答案：B解析：非懲罰性原則旨在通過(guò)事件分析改進(jìn)系統(tǒng)漏洞，而非單純懲罰個(gè)人，鼓勵(lì)主動(dòng)上報(bào)。4.下列哪項(xiàng)不屬于護(hù)理不良事件“主動(dòng)報(bào)告”的范疇？A.護(hù)士發(fā)現(xiàn)自己配錯(cuò)藥后立即上報(bào)B.護(hù)士長(zhǎng)在夜查房中發(fā)現(xiàn)患者跌倒未被記錄，要求責(zé)任護(hù)士補(bǔ)報(bào)C.患者家屬投訴護(hù)士未按時(shí)發(fā)藥，經(jīng)核實(shí)后補(bǔ)報(bào)D.科室每月匯總未造成傷害的事件集中上報(bào)答案：C解析：主動(dòng)報(bào)告指護(hù)理人員或科室在事件發(fā)生后主動(dòng)識(shí)別并上報(bào)，而家屬投訴后補(bǔ)報(bào)屬于被動(dòng)上報(bào)。5.護(hù)理不良事件根本原因分析（RCA）的關(guān)鍵步驟是：A.確定直接責(zé)任人B.列出所有可能原因并篩選根本因素C.制定懲罰措施D.記錄事件經(jīng)過(guò)答案：B解析：RCA通過(guò)系統(tǒng)分析找出導(dǎo)致事件的根本原因（如流程缺陷、培訓(xùn)不足），而非停留在直接原因（如護(hù)士疏忽）。6.患者住院期間發(fā)生跌倒，造成左肱骨骨折（需手術(shù)治療），該事件應(yīng)判定為：A.Ⅰ級(jí)事件B.Ⅱ級(jí)事件C.Ⅲ級(jí)事件D.Ⅳ級(jí)事件答案：B解析：Ⅱ級(jí)事件指造成患者永久性功能喪失或需額外治療（如手術(shù)）的不良后果。7.關(guān)于護(hù)理不良事件記錄要求，錯(cuò)誤的是：A.記錄需客觀、準(zhǔn)確，避免主觀推斷B.可補(bǔ)記但需注明時(shí)間C.需記錄事件發(fā)生時(shí)的環(huán)境、參與人員、處理措施D.若為交接班時(shí)段事件，僅記錄交班護(hù)士陳述答案：D解析：交接班時(shí)段事件需記錄交班護(hù)士和接班護(hù)士雙方的陳述，確保信息完整。8.高警示藥品（如胰島素、氯化鉀）管理中，最關(guān)鍵的安全措施是：A.統(tǒng)一放置在治療車(chē)第一層B.雙人核對(duì)并簽名C.僅由主管護(hù)士保管D.無(wú)需特殊標(biāo)識(shí)答案：B解析：高警示藥品需嚴(yán)格執(zhí)行雙人核對(duì)制度，防止用藥錯(cuò)誤。9.某科室發(fā)生多起患者身份識(shí)別錯(cuò)誤事件，最可能的系統(tǒng)缺陷是：A.護(hù)士責(zé)任心不足B.未執(zhí)行“雙人核對(duì)+腕帶識(shí)別”流程C.患者姓名相似D.夜班護(hù)士人力不足答案：B解析：身份識(shí)別錯(cuò)誤多因未嚴(yán)格執(zhí)行核心制度（如“三查八對(duì)”“腕帶使用規(guī)范”），屬于流程缺陷。10.護(hù)理不良事件報(bào)告后，科室需在幾日內(nèi)完成科內(nèi)分析會(huì)？A.3日B.7日C.10日D.15日答案：B解析：制度要求事件上報(bào)后7日內(nèi)完成科內(nèi)分析，15日內(nèi)完成護(hù)理部反饋。11.下列哪項(xiàng)屬于“警訊事件”（Ⅰ級(jí)）？A.患者自殺身亡B.輸血反應(yīng)導(dǎo)致發(fā)熱C.靜脈穿刺失敗需二次操作D.患者漏服一次降壓藥答案：A解析：警訊事件指直接導(dǎo)致患者死亡或嚴(yán)重功能喪失的非預(yù)期事件（如自殺、手術(shù)部位錯(cuò)誤）。12.護(hù)理不良事件“根本原因”應(yīng)滿(mǎn)足的條件是：A.去除該原因后事件不再發(fā)生B.與事件發(fā)生有直接時(shí)間關(guān)聯(lián)C.由個(gè)人行為導(dǎo)致D.無(wú)法通過(guò)系統(tǒng)改進(jìn)預(yù)防答案：A解析：根本原因是事件發(fā)生的根源性因素，消除后可有效預(yù)防同類(lèi)事件。13.患者因護(hù)士未及時(shí)巡視，發(fā)生Ⅱ期壓瘡，該事件屬于：A.用藥錯(cuò)誤事件B.患者安全事件C.醫(yī)療設(shè)備事件D.護(hù)理文書(shū)事件答案：B解析：患者安全事件包括跌倒、壓瘡、管路滑脫等與患者照護(hù)直接相關(guān)的傷害事件。14.新入職護(hù)士發(fā)生不良事件后，科室應(yīng)優(yōu)先采取的措施是：A.暫停其獨(dú)立值班B.組織針對(duì)性培訓(xùn)C.扣除當(dāng)月績(jī)效D.全院通報(bào)批評(píng)答案：B解析：針對(duì)新護(hù)士的事件，重點(diǎn)應(yīng)是分析培訓(xùn)不足等系統(tǒng)問(wèn)題，而非單純懲罰。15.護(hù)理不良事件數(shù)據(jù)庫(kù)的主要作用是：A.統(tǒng)計(jì)各科室差錯(cuò)率B.追溯個(gè)人責(zé)任C.分析事件趨勢(shì)并制定預(yù)防策略D.作為考核依據(jù)答案：C解析：數(shù)據(jù)庫(kù)用于匯總事件數(shù)據(jù)，識(shí)別高頻問(wèn)題（如夜間跌倒、高警示藥品錯(cuò)誤），指導(dǎo)質(zhì)量改進(jìn)。16.患者在靜脈輸液時(shí)發(fā)生藥物外滲，導(dǎo)致局部組織壞死（需植皮），該事件分級(jí)為：A.Ⅰ級(jí)B.Ⅱ級(jí)C.Ⅲ級(jí)D.Ⅳ級(jí)答案：B解析：組織壞死需額外治療（如植皮），屬于Ⅱ級(jí)事件（永久性功能喪失或嚴(yán)重傷害）。17.關(guān)于“潛在不良事件”的描述，正確的是：A.已造成患者傷害B.未造成傷害但存在明顯風(fēng)險(xiǎn)C.僅發(fā)生在操作前環(huán)節(jié)D.無(wú)需上報(bào)答案：B解析：潛在不良事件（接近錯(cuò)誤）指操作中存在錯(cuò)誤但未造成傷害（如配錯(cuò)藥但未發(fā)放），需上報(bào)以改進(jìn)流程。18.護(hù)理部對(duì)上報(bào)的Ⅰ級(jí)事件應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)組織全院分析會(huì)？A.24小時(shí)B.3日C.7日D.10日答案：C解析：Ⅰ級(jí)事件需護(hù)理部7日內(nèi)組織多學(xué)科分析，制定全院性改進(jìn)措施。19.下列哪項(xiàng)不符合“患者身份識(shí)別”規(guī)范？A.核對(duì)姓名、床號(hào)、住院號(hào)B.僅核對(duì)患者自述姓名C.使用電子掃碼核對(duì)腕帶信息D.昏迷患者核對(duì)家屬提供的身份信息答案：B解析：禁止僅依賴(lài)患者自述姓名，需結(jié)合腕帶、病歷等至少兩種標(biāo)識(shí)核對(duì)。20.某科室連續(xù)3個(gè)月發(fā)生管路滑脫事件，最有效的改進(jìn)措施是：A.增加護(hù)士巡視頻次B.制定《管路固定操作規(guī)范》并培訓(xùn)C.對(duì)責(zé)任護(hù)士罰款D.限制高風(fēng)險(xiǎn)患者活動(dòng)答案：B解析：系統(tǒng)改進(jìn)（如制定規(guī)范、培訓(xùn)）可從根本上降低同類(lèi)事件發(fā)生，而非單純?cè)黾尤肆驊土P。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共10題，30分）1.護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告的原則包括：A.非懲罰性原則B.及時(shí)性原則C.完整性原則D.保密性原則答案：ABCD解析：報(bào)告需及時(shí)、完整，保護(hù)患者和上報(bào)者隱私，重點(diǎn)改進(jìn)系統(tǒng)而非懲罰個(gè)人。2.下列屬于護(hù)理不良事件分類(lèi)的有：A.用藥錯(cuò)誤事件B.患者跌倒/墜床事件C.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤D.醫(yī)療器械故障事件答案：ABCD解析：分類(lèi)包括用藥、患者安全（跌倒等）、文書(shū)、設(shè)備等多維度事件。3.Ⅰ級(jí)（警訊事件）的判定標(biāo)準(zhǔn)包括：A.患者死亡B.永久性功能喪失（如截癱）C.非預(yù)期的主要人體部分丟失（如手術(shù)切除錯(cuò)誤器官）D.嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)經(jīng)搶救好轉(zhuǎn)答案：ABC解析：Ⅰ級(jí)事件指直接導(dǎo)致患者死亡或嚴(yán)重不可逆?zhèn)Φ氖录珼項(xiàng)屬于Ⅱ級(jí)。4.護(hù)理不良事件處理流程包括：A.立即采取救治措施B.保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)（如保留剩余藥物）C.24小時(shí)內(nèi)完成書(shū)面報(bào)告D.組織科內(nèi)討論并制定改進(jìn)措施答案：ABCD解析：流程包括緊急處理、現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)、記錄上報(bào)、分析改進(jìn)等環(huán)節(jié)。5.護(hù)理核心制度中與不良事件預(yù)防相關(guān)的有：A.查對(duì)制度B.交接班制度C.分級(jí)護(hù)理制度D.危急值報(bào)告制度答案：ABCD解析：各項(xiàng)核心制度均通過(guò)規(guī)范操作降低事件風(fēng)險(xiǎn)（如查對(duì)防用藥錯(cuò)誤，交接班防信息遺漏）。6.預(yù)防患者跌倒的措施包括：A.評(píng)估患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)（如Morse評(píng)分）B.對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者使用床欄、防滑鞋C.夜間保持病房足夠照明D.告知患者/家屬跌倒風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)防方法答案：ABCD解析：需綜合評(píng)估、環(huán)境改造、健康宣教等多維度預(yù)防。7.用藥錯(cuò)誤事件的常見(jiàn)原因包括：A.藥品標(biāo)識(shí)不清B.未執(zhí)行雙人核對(duì)C.患者拒絕服藥未記錄D.高警示藥品未單獨(dú)存放答案：ABD解析：C項(xiàng)屬于護(hù)理記錄問(wèn)題，非用藥錯(cuò)誤直接原因。8.護(hù)理不良事件根本原因分析（RCA）的工具包括：A.魚(yú)骨圖（因果分析法）B.PDCA循環(huán)C.5Why分析法D.檢查表答案：ABC解析：RCA常用工具包括魚(yú)骨圖（分析原因）、5Why（追問(wèn)根本）、PDCA（改進(jìn)循環(huán)），檢查表用于數(shù)據(jù)收集。9.管路滑脫事件的高風(fēng)險(xiǎn)人群包括：A.意識(shí)不清患者B.兒童患者C.術(shù)后疼痛患者D.煩躁不安患者答案：ABD解析：意識(shí)不清、兒童、煩躁患者因自我約束能力差，易發(fā)生管路滑脫；疼痛患者若配合治療則風(fēng)險(xiǎn)較低。10.護(hù)理不良事件報(bào)告的意義包括：A.促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)B.保障患者安全C.識(shí)別系統(tǒng)漏洞D.提高護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)答案：ABCD解析：報(bào)告制度通過(guò)分析事件，從個(gè)體和系統(tǒng)層面提升安全管理水平。三、判斷題（每題1分，共10題，10分）1.護(hù)理不良事件僅指造成患者傷害的事件，未造成傷害的無(wú)需上報(bào)。（）答案：×解析：未造成傷害的潛在事件（Ⅳ級(jí)）也需上報(bào)，以預(yù)防同類(lèi)事件升級(jí)。2.非懲罰性原則意味著對(duì)故意違反操作規(guī)范的行為不追責(zé)。（）答案：×解析：非懲罰性針對(duì)系統(tǒng)改進(jìn)，但對(duì)故意行為（如未執(zhí)行核對(duì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果）需追責(zé)。3.患者身份識(shí)別時(shí)，若腕帶丟失，可僅核對(duì)床頭卡信息。（）答案：×解析：腕帶丟失時(shí)需通過(guò)病歷、家屬確認(rèn)等至少兩種方式核對(duì)，禁止僅依賴(lài)床頭卡。4.發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即停止輸血，保留血袋并上報(bào)。（）答案：√解析：輸血反應(yīng)需緊急處理，保留血袋以便檢驗(yàn)分析。5.護(hù)理不良事件分析會(huì)只需護(hù)士參加，無(wú)需醫(yī)生、藥劑師等多學(xué)科人員。（）答案：×解析：復(fù)雜事件需多學(xué)科協(xié)作分析（如用藥錯(cuò)誤涉及醫(yī)生、藥師）。6.Ⅲ級(jí)事件（輕度傷害）只需科內(nèi)分析，無(wú)需上報(bào)護(hù)理部。（）答案：×解析：所有事件均需上報(bào)護(hù)理部，Ⅲ級(jí)事件由科室分析后報(bào)護(hù)理部備案。7.高警示藥品可與普通藥品混合存放，只需標(biāo)注警示標(biāo)識(shí)。（）答案：×解析：高警示藥品需單獨(dú)存放，避免混淆。8.護(hù)理記錄中可使用“患者可能自行拔管”等推測(cè)性描述。（）答案：×解析：記錄需客觀，禁止主觀推測(cè)（如“可能”“估計(jì)”）。9.新護(hù)士上崗前未接受不良事件報(bào)告培訓(xùn)，屬于系統(tǒng)缺陷。（）答案：√解析：培訓(xùn)不足是導(dǎo)致事件的系統(tǒng)因素，需改進(jìn)。10.患者因病情變化發(fā)生的意外事件（如突發(fā)意識(shí)喪失跌倒），不屬于護(hù)理不良事件。（）答案：×解析：護(hù)理不良事件包括因護(hù)理措施不到位（如未及時(shí)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、未采取防護(hù)）導(dǎo)致的傷害，病情突發(fā)但護(hù)理已盡到職責(zé)的可免責(zé)。四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共4題，20分）1.簡(jiǎn)述護(hù)理安全（不良）事件的四級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。答案：Ⅰ級(jí)（警訊事件）：非預(yù)期的死亡，或非疾病自然進(jìn)展導(dǎo)致的永久性功能喪失。Ⅱ級(jí)（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過(guò)程中因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的患者永久性功能喪失。Ⅲ級(jí)（未造成后果事件）：雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果但不需任何處理可完全康復(fù)。Ⅳ級(jí)（隱患事件）：由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)（如配錯(cuò)藥但未發(fā)放）。2.簡(jiǎn)述護(hù)理不良事件的報(bào)告流程（從事件發(fā)生到改進(jìn)措施落實(shí)）。答案：（1）立即處理：發(fā)生事件后，護(hù)士應(yīng)立即采取救治措施，保護(hù)患者安全。（2）現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)：保留相關(guān)物品（如剩余藥物、器械），維持現(xiàn)場(chǎng)原狀（如管路滑脫的固定方式）。（3）初步記錄：在護(hù)理記錄中客觀記錄事件時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)、處理措施及患者反應(yīng)。（4）分級(jí)上報(bào)：Ⅰ/Ⅱ級(jí)事件15分鐘內(nèi)電話(huà)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理部，2小時(shí)內(nèi)補(bǔ)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)；Ⅲ/Ⅳ級(jí)事件24小時(shí)內(nèi)完成網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。（5）科內(nèi)分析：7日內(nèi)組織科內(nèi)討論，運(yùn)用RCA工具分析根本原因，形成《事件分析報(bào)告》。（6）改進(jìn)措施：根據(jù)分析結(jié)果制定針對(duì)性改進(jìn)措施（如修訂流程、加強(qiáng)培訓(xùn)），并跟蹤落實(shí)。（7）反饋歸檔：15日內(nèi)將分析報(bào)告及改進(jìn)措施上報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部定期抽查改進(jìn)效果，事件資料歸檔保存。3.列舉5項(xiàng)護(hù)理不良事件的常見(jiàn)系統(tǒng)缺陷，并提出對(duì)應(yīng)的改進(jìn)措施。答案：（1）流程缺陷：如“靜脈輸液核對(duì)流程”未明確雙人核對(duì)環(huán)節(jié)。改進(jìn)措施：修訂《靜脈輸液操作規(guī)范》，增加“雙人核對(duì)并簽名”步驟。（2）培訓(xùn)不足：新護(hù)士對(duì)高警示藥品管理不熟悉。改進(jìn)措施：開(kāi)展高警示藥品專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，考核合格后方可獨(dú)立操作。（3）環(huán)境隱患：病房地面濕滑未及時(shí)清理。改進(jìn)措施：制定《病房環(huán)境巡查制度》，每2小時(shí)檢查地面干燥情況并記錄。（4）標(biāo)識(shí)不清：藥品柜內(nèi)高警示藥品與普通藥品無(wú)區(qū)分標(biāo)識(shí)。改進(jìn)措施：使用紅色標(biāo)簽標(biāo)注高警示藥品，單獨(dú)存放于上層柜。（5）溝通不暢：交接班時(shí)未詳細(xì)說(shuō)明患者管路情況。改進(jìn)措施：推行“管路交接核查表”，明確交接內(nèi)容（如管路類(lèi)型、固定狀態(tài)）并簽名確認(rèn)。4.簡(jiǎn)述護(hù)理不良事件數(shù)據(jù)庫(kù)的建立與應(yīng)用價(jià)值。答案：建立：由護(hù)理部統(tǒng)一管理，收集全院各科室上報(bào)的不良事件信息，包括事件類(lèi)型、分級(jí)、發(fā)生時(shí)間（如白班/夜班）、科室、根本原因等字段，定期更新。應(yīng)用價(jià)值：（1）趨勢(shì)分析：通過(guò)統(tǒng)計(jì)高頻事件（如夜間跌倒占比60%），識(shí)別重點(diǎn)防范時(shí)段和環(huán)節(jié)。（2）根本原因歸類(lèi)：分析系統(tǒng)缺陷（如流程問(wèn)題占比40%），指導(dǎo)全院性質(zhì)量改進(jìn)。（3）培訓(xùn)依據(jù)：針對(duì)常見(jiàn)問(wèn)題（如用藥錯(cuò)誤）開(kāi)發(fā)專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)課程，提高護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。（4）效果評(píng)價(jià)：對(duì)比改進(jìn)前后同類(lèi)事件發(fā)生率（如跌倒率從0.5%降至0.2%），驗(yàn)證改進(jìn)措施有效性。（5）學(xué)術(shù)研究：為護(hù)理安全管理提供數(shù)據(jù)支持，推動(dòng)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。五、案例分析題（20分）案例：某三甲醫(yī)院神經(jīng)外科，夜班護(hù)士小王（工作1年）在23:00為患者張某某（78歲，診斷：腦出血術(shù)后，意識(shí)模糊，留置胃管、尿管）進(jìn)行鼻飼時(shí)，誤將患者隔壁床李某某（65歲，診斷：腦梗死，意識(shí)清楚，留置鼻飼管）的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（500ml）注入張某某胃管。發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤后，小王立即停止鼻飼，檢查張某某無(wú)嘔吐、腹脹等反應(yīng)，報(bào)告值班醫(yī)生，遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)生命體征（血壓130/80mmHg，心率85次/分，SpO?98%），并于23:30電話(huà)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)。次日晨，護(hù)士長(zhǎng)組織科內(nèi)討論，發(fā)現(xiàn)：①小王未核對(duì)患者腕帶信息，僅核對(duì)床頭卡姓名（張某某與李某某床號(hào)相鄰，姓名均含“某”字）；②腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑包裝袋無(wú)患者姓名標(biāo)識(shí)，僅標(biāo)注“神經(jīng)外科”；③夜班護(hù)士人力不足（1名護(hù)士負(fù)責(zé)12張病床），忙亂中遺漏核對(duì)步驟。問(wèn)題：1.該事件屬于幾級(jí)護(hù)理不良事件？依據(jù)是什么？（5分）2.請(qǐng)列出護(hù)士小王在事件處理中的正確和錯(cuò)誤行為。（5分）3.運(yùn)用根本原因分析（RCA）法，找出導(dǎo)致事件的根本原因。（5分）4.針對(duì)該事件，科室應(yīng)制定哪些改進(jìn)措施？（5分）答案：1.事件分級(jí)及依據(jù)：屬于Ⅲ級(jí)（未造成后果事件）。依據(jù)：事件中患者誤服他人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，但未出現(xiàn)嘔吐、腹脹、腹瀉等不良反應(yīng)，未造成機(jī)體功能損害（需輕微處理或無(wú)需處理），符合Ⅲ級(jí)事件“有輕微后果但不需任何處理可完全康復(fù)”的標(biāo)準(zhǔn)。2.正確與錯(cuò)誤行為：正確行為：發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤后立即停止操作，報(bào)告