2025年子宮穿孔計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.以下哪項(xiàng)是計(jì)劃生育手術(shù)中導(dǎo)致子宮穿孔最常見(jiàn)的操作類型？A.放置宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）B.人工流產(chǎn)負(fù)壓吸引術(shù)C.藥物流產(chǎn)后清宮術(shù)D.輸卵管結(jié)扎術(shù)答案：B。解析：人工流產(chǎn)負(fù)壓吸引術(shù)因需使用探針、吸管、刮匙等器械進(jìn)入宮腔操作，且患者多為妊娠子宮（質(zhì)地軟、體積增大），是子宮穿孔最常見(jiàn)的手術(shù)類型（占比約60%-70%）。2.哺乳期女性行人工流產(chǎn)術(shù)時(shí)易發(fā)生子宮穿孔的主要原因是？A.子宮體部肌層菲薄，收縮力弱B.宮頸管堅(jiān)韌，擴(kuò)張困難C.宮腔深度超過(guò)12cmD.合并子宮內(nèi)膜炎答案：A。解析：哺乳期女性因受泌乳素影響，子宮肌層處于萎縮狀態(tài)，肌壁菲薄且軟，對(duì)器械刺激的耐受性差，操作時(shí)易發(fā)生穿孔。3.探針導(dǎo)致子宮穿孔的典型臨床表現(xiàn)為？A.劇烈腹痛伴大量陰道出血B.術(shù)中突然感覺(jué)“落空感”，患者訴下腹部刺痛C.血壓下降、心率加快等休克表現(xiàn)D.惡心、嘔吐等迷走神經(jīng)興奮癥狀答案：B。解析：探針細(xì)且銳，穿孔時(shí)術(shù)者常感覺(jué)器械進(jìn)入無(wú)阻力（“落空感”），患者多訴突發(fā)下腹部刺痛，因損傷范圍小，早期陰道出血可能不多，休克癥狀多見(jiàn)于合并大血管或內(nèi)臟損傷時(shí)。4.超聲檢查在子宮穿孔診斷中的主要作用是？A.明確穿孔具體位置（宮底、宮角或?qū)m頸）B.評(píng)估腹腔內(nèi)出血量及是否合并腸管損傷C.觀察子宮肌層連續(xù)性是否中斷及盆腔積液情況D.測(cè)量子宮大小以判斷妊娠周數(shù)答案：C。解析：超聲可顯示子宮肌層回聲連續(xù)性中斷（穿孔處），并通過(guò)盆腔積液（積血）多少評(píng)估內(nèi)出血程度，但難以直接顯示微小穿孔或明確腸管損傷（需結(jié)合CT或腹腔鏡）。5.對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)的小穿孔（探針或小號(hào)擴(kuò)張器導(dǎo)致，無(wú)明顯內(nèi)出血及內(nèi)臟損傷），首要處理措施是？A.立即行腹腔鏡探查B.繼續(xù)完成手術(shù)，術(shù)后給予縮宮素C.停止操作，監(jiān)測(cè)生命體征及腹痛變化D.經(jīng)陰道后穹窿穿刺明確出血情況答案：C。解析：小穿孔無(wú)活動(dòng)性出血及內(nèi)臟損傷時(shí)，需立即停止操作，密切觀察生命體征、腹痛及陰道出血情況，多數(shù)可通過(guò)保守治療（如縮宮素促進(jìn)子宮收縮、抗生素預(yù)防感染）自愈；盲目繼續(xù)操作可能加重?fù)p傷。6.以下哪項(xiàng)不屬于子宮穿孔的高危因素？A.剖宮產(chǎn)術(shù)后1年（瘢痕子宮）B.子宮過(guò)度前傾且未糾正位置C.妊娠6周（子宮大小正常）D.多次人工流產(chǎn)史（≥3次）答案：C。解析：妊娠6周子宮增大不明顯（如正常非孕子宮大?。?，肌層厚度正常，不屬于高危因素；而瘢痕子宮（局部肌層薄弱）、子宮位置異常（操作時(shí)易偏離宮腔方向）、多次手術(shù)史（宮腔粘連、肌層損傷）均為高危因素。7.子宮穿孔合并腸管損傷的典型體征是？A.移動(dòng)性濁音陽(yáng)性B.腹膜刺激征（壓痛、反跳痛、肌緊張）C.陰道后穹窿飽滿D.腸鳴音亢進(jìn)答案：B。解析：腸管損傷后腸內(nèi)容物進(jìn)入腹腔，可引發(fā)化學(xué)性腹膜炎，表現(xiàn)為劇烈腹痛、壓痛、反跳痛及肌緊張（腹膜刺激征）；移動(dòng)性濁音提示腹腔內(nèi)出血，腸鳴音亢進(jìn)多見(jiàn)于腸梗阻，與腸管損傷無(wú)關(guān)。8.人工流產(chǎn)術(shù)中懷疑子宮穿孔時(shí)，最快捷的確認(rèn)方法是？A.腹部X線平片（觀察器械位置）B.血β-hCG檢測(cè)C.婦科雙合診檢查（觸診子宮壓痛及包塊）D.陰道超聲檢查答案：D。解析：陰道超聲可快速顯示子宮肌層連續(xù)性是否中斷、盆腔積液（積血）情況，較X線更便捷且無(wú)輻射；雙合診可能因疼痛影響判斷，血β-hCG無(wú)法直接反映穿孔。9.子宮穿孔后行保守治療的患者，需絕對(duì)臥床并監(jiān)測(cè)的關(guān)鍵指標(biāo)不包括？A.血紅蛋白（Hb）水平B.白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）C.腹痛性質(zhì)及范圍D.子宮收縮情況答案：B。解析：保守治療需監(jiān)測(cè)Hb（評(píng)估內(nèi)出血是否進(jìn)展）、腹痛（判斷是否有內(nèi)臟損傷或感染）、子宮收縮（縮宮素使用效果）；白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高可能提示感染，但非保守治療期間的關(guān)鍵監(jiān)測(cè)指標(biāo)（需結(jié)合C反應(yīng)蛋白等）。10.預(yù)防子宮穿孔的關(guān)鍵措施中，錯(cuò)誤的是？A.術(shù)前通過(guò)超聲明確子宮位置、大小及妊娠囊位置B.對(duì)于后傾子宮，術(shù)前用宮頸鉗牽拉宮頸前唇糾正位置C.負(fù)壓吸引時(shí)，吸管進(jìn)入宮腔深度超過(guò)探針測(cè)量深度2cmD.哺乳期子宮操作時(shí)使用小號(hào)器械（如5號(hào)吸管）答案：C。解析：吸管進(jìn)入深度應(yīng)與探針測(cè)量的宮腔深度一致或略淺，超過(guò)2cm可能因過(guò)度深入導(dǎo)致穿孔；其余選項(xiàng)均為正確預(yù)防措施（超聲定位避免盲目操作，糾正子宮位置減少方向偏差，哺乳期用小號(hào)器械降低損傷風(fēng)險(xiǎn)）。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.以下屬于子宮穿孔高危人群的是？A.剖宮產(chǎn)術(shù)后3個(gè)月（哺乳期）B.子宮縱隔（先天性畸形）C.絕經(jīng)后1年（子宮萎縮）D.稽留流產(chǎn)（胚胎停育2周）答案：ABCD。解析：剖宮產(chǎn)術(shù)后短期內(nèi)（瘢痕未完全修復(fù)）、子宮畸形（宮腔形態(tài)異常）、絕經(jīng)后子宮萎縮（肌層菲?。?、稽留流產(chǎn)（子宮敏感性差、組織機(jī)化）均增加穿孔風(fēng)險(xiǎn)。2.子宮穿孔的臨床表現(xiàn)可能包括？A.術(shù)中器械進(jìn)入宮腔“無(wú)底感”（超過(guò)預(yù)期深度）B.患者突發(fā)劇烈下腹痛，向肩背部放射（膈肌受刺激）C.陰道出血量與腹腔內(nèi)出血量不成比例（陰道出血少但腹腔積血多）D.腸鳴音減弱或消失（合并腸管損傷時(shí)）答案：ABCD。解析：器械“無(wú)底感”是術(shù)者主觀感受；膈肌受刺激（如血液刺激）可引起肩背痛；子宮穿孔若損傷子宮動(dòng)脈分支，血液可進(jìn)入腹腔（陰道出血少但腹腔積血多）；腸管損傷后腸麻痹可致腸鳴音減弱。3.子宮穿孔的輔助檢查方法包括？A.診斷性腹腔穿刺（后穹窿或腹腔）B.宮腔鏡檢查（明確宮腔內(nèi)穿孔位置）C.腹部CT（評(píng)估腸管、大血管損傷）D.血淀粉酶檢測(cè)（懷疑胰腺損傷時(shí)）答案：ABC。解析：腹腔穿刺可抽得不凝血（確認(rèn)內(nèi)出血）；宮腔鏡可直接觀察宮腔內(nèi)穿孔部位（如宮底、宮角）；CT對(duì)實(shí)質(zhì)性器官（如腸管、大血管）損傷的判斷優(yōu)于超聲；血淀粉酶升高多見(jiàn)于胰腺或腸管損傷，但非常規(guī)檢查項(xiàng)目。4.子宮穿孔合并內(nèi)出血時(shí)，需緊急手術(shù)的指征包括？A.血壓進(jìn)行性下降（收縮壓＜90mmHg）B.血紅蛋白2小時(shí)內(nèi)下降20g/LC.超聲提示盆腔積液深度＞5cmD.患者訴肛門(mén)墜脹感（血積直腸子宮陷凹）答案：AB。解析：血壓下降、Hb快速降低提示活動(dòng)性出血，需緊急手術(shù)止血；盆腔積液深度及肛門(mén)墜脹感僅提示積血存在，不一定需立即手術(shù)（需結(jié)合生命體征）。5.計(jì)劃生育手術(shù)中預(yù)防子宮穿孔的措施包括？A.對(duì)于子宮過(guò)度前屈者，術(shù)前用宮頸鉗牽拉宮頸后唇糾正位置B.人工流產(chǎn)時(shí)，先以探針探清宮腔深度及方向，再逐號(hào)擴(kuò)張宮頸C.負(fù)壓吸引時(shí)，負(fù)壓控制在400-500mmHg（不超過(guò)600mmHg）D.術(shù)后常規(guī)復(fù)查超聲，確認(rèn)宮腔內(nèi)無(wú)殘留及子宮形態(tài)正常答案：ABCD。解析：糾正子宮位置可避免器械方向錯(cuò)誤；探宮腔深度是關(guān)鍵步驟；負(fù)壓過(guò)高易導(dǎo)致肌層損傷；術(shù)后超聲可早期發(fā)現(xiàn)穿孔或殘留（如穿孔后胚胎組織進(jìn)入腹腔）。三、案例分析題（共30分）患者，女，28歲，G3P1（1次剖宮產(chǎn)，1次人工流產(chǎn)），哺乳期（產(chǎn)后8個(gè)月，未復(fù)經(jīng)）。因“自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性”就診，超聲提示“宮內(nèi)妊娠6周，子宮前位，大小6.5cm×5.2cm×4.8cm，肌層回聲均勻，剖宮產(chǎn)瘢痕處未見(jiàn)妊娠囊”。患者要求行人工流產(chǎn)負(fù)壓吸引術(shù)。術(shù)中操作：常規(guī)消毒鋪巾，暴露宮頸（宮頸光滑，著色），以宮頸鉗夾持宮頸前唇，探針探宮腔深度：術(shù)前子宮長(zhǎng)度9cm（非孕時(shí)約7cm）。逐號(hào)擴(kuò)張宮頸至7號(hào)（因哺乳期宮頸較軟，擴(kuò)張順利）。置入7號(hào)吸管，負(fù)壓設(shè)置450mmHg，吸引2次后感覺(jué)宮腔內(nèi)組織減少。術(shù)者試圖再次吸引時(shí)，患者突然訴下腹部劇烈撕裂樣疼痛，伴惡心、出冷汗。術(shù)者感吸管進(jìn)入宮腔深度超過(guò)探針測(cè)量值（約11cm），且無(wú)阻力。此時(shí)測(cè)血壓85/50mmHg，心率105次/分，陰道少量出血（約5ml）。問(wèn)題：1.該患者最可能的診斷是什么？（5分）2.診斷依據(jù)有哪些？（10分）3.需立即采取的處理措施是什么？（10分）4.結(jié)合該案例，總結(jié)子宮穿孔的預(yù)防要點(diǎn)。（5分）答案：1.診斷：人工流產(chǎn)術(shù)中子宮穿孔（吸管導(dǎo)致）合并腹腔內(nèi)出血（失血性休克早期）。（5分）2.診斷依據(jù)：①高危因素：哺乳期（子宮肌層菲薄）、有剖宮產(chǎn)史（雖瘢痕處無(wú)妊娠，但子宮整體收縮力弱）；（2分）②術(shù)中異常：吸管進(jìn)入深度超過(guò)探針測(cè)量值（提示突破子宮肌層），術(shù)者感覺(jué)“無(wú)阻力”；（2分）③臨床表現(xiàn)：患者突發(fā)劇烈撕裂樣腹痛（穿孔刺激腹膜），伴惡心、出冷汗（疼痛及休克早期表現(xiàn)）；（2分）④生命體征變化：血壓下降（85/50mmHg）、心率增快（105次/分），提示腹腔內(nèi)出血導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足；（2分）⑤陰道出血量少（5ml）與休克程度不符（腹腔內(nèi)出血為主）。（2分）3.處理措施：①立即停止手術(shù)操作，撤出吸管，避免進(jìn)一步損傷；（2分）②快速評(píng)估生命體征：持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度，建立靜脈通道，快速補(bǔ)液（如林格液1000ml），必要時(shí)輸血（根據(jù)Hb水平）；（2分）③完善輔助檢查：急查血常規(guī)（Hb、HCT）、凝血功能，行陰道超聲檢查（觀察子宮肌層連續(xù)性、盆腔積液量）；若超聲提示盆腔大量積液（＞500ml）或生命體征持續(xù)惡化，需急診行腹腔鏡或開(kāi)腹探查；（3分）④手術(shù)探查：若腹腔鏡下見(jiàn)子宮前壁或底部有穿孔（約0.5-1cm），活動(dòng)性出血，需電凝止血或縫合修補(bǔ)；若合并腸管損傷（如吸管損傷腸壁），需請(qǐng)外科會(huì)診行腸修補(bǔ)術(shù)；（2分）⑤術(shù)后處理：給予縮宮素促進(jìn)子宮收縮（如縮宮素10U肌內(nèi)注射）、廣譜抗生素預(yù)防感染（如頭孢曲松+甲硝唑），監(jiān)測(cè)腹痛及生命體征至穩(wěn)定。（1分）4.預(yù)防要點(diǎn)：①術(shù)前充分評(píng)估：哺乳期子宮需重點(diǎn)標(biāo)注，通過(guò)超聲明確子宮大小、位置及妊娠囊位置（避免瘢痕妊娠）；（1分）②術(shù)中規(guī)范操作：探針探宮腔深度時(shí)動(dòng)作輕柔（哺乳期子宮易被穿透），擴(kuò)張宮頸應(yīng)逐號(hào)進(jìn)行（避免跳號(hào)），吸管進(jìn)入深度不超過(guò)探針測(cè)量值；（2分）③特殊情況處理：哺乳期子宮建議使用小號(hào)吸管（如6號(hào)），負(fù)壓適當(dāng)降低（400mmHg左右），操作時(shí)間縮短；（1分）④術(shù)后常規(guī)檢查：術(shù)后復(fù)查超聲，若發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)無(wú)殘留但盆腔積液增多，需警惕穿孔可能。（1分）四、簡(jiǎn)答題（共35分）1.簡(jiǎn)述子宮穿孔的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及其臨床意義。（10分）答案：子宮穿孔目前多采用國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合損傷程度及合并癥：①Ⅰ級(jí)（輕度）：器械僅穿透子宮漿膜層，未傷及肌層血管或鄰近器官；表現(xiàn)為術(shù)中“落空感”，腹痛輕微，無(wú)內(nèi)出血；無(wú)需手術(shù)，保守觀察即可。（3分）②Ⅱ級(jí)（中度）：穿透肌層至漿膜，損傷子宮血管（如子宮動(dòng)脈分支），導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血（出血量＞100ml），或鄰近器官（如膀胱）受刺激但未破裂；表現(xiàn)為腹痛加劇、血壓下降、超聲提示盆腔積液；需密切監(jiān)測(cè)，若出血不止則需手術(shù)（腹腔鏡止血）。（4分）③Ⅲ級(jí)（重度）：穿透合并腸管、大網(wǎng)膜或膀胱破裂；表現(xiàn)為劇烈腹膜刺激征（壓痛、反跳痛）、腸鳴音減弱，甚至感染性休克；需緊急開(kāi)腹手術(shù)修補(bǔ)損傷器官。（3分）臨床意義：分級(jí)有助于判斷病情嚴(yán)重程度，指導(dǎo)治療方案選擇（保守或手術(shù)）及預(yù)后評(píng)估。2.分析子宮穿孔的發(fā)病機(jī)制（需分點(diǎn)說(shuō)明）。（10分）答案：子宮穿孔的發(fā)病機(jī)制主要包括機(jī)械性損傷、子宮本身因素及操作因素三方面：①機(jī)械性損傷：-探針：細(xì)而銳，易穿透薄弱的子宮肌層（如哺乳期、絕經(jīng)后）；-擴(kuò)張器：未逐號(hào)擴(kuò)張（跳號(hào)）或用力過(guò)猛，導(dǎo)致宮頸或?qū)m體穿孔；-吸管/刮匙：負(fù)壓過(guò)高（＞600mmHg）或反復(fù)刮吸同一部位（如宮角），導(dǎo)致肌層撕裂；-其他：放置IUD時(shí)未探清宮腔深度，導(dǎo)致IUD穿入腹腔。（4分）②子宮本身因素：-肌層薄弱：哺乳期（泌乳素抑制子宮收縮）、絕經(jīng)后（雌激素缺乏致肌層萎縮）、瘢痕子宮（剖宮產(chǎn)或肌瘤剔除術(shù)后，瘢痕處肌層菲?。?；-子宮位置異常：過(guò)度前傾/后屈（器械方向與宮腔軸不一致）、子宮畸形（縱隔、雙角子宮，宮腔形態(tài)異常）；-子宮敏感性降低：稽留流產(chǎn)（胚胎死亡后，子宮對(duì)刺激反應(yīng)差）、葡萄胎（子宮異常增大且軟）。（4分）③操作因素：-術(shù)前未準(zhǔn)確評(píng)估子宮大小（如未行超聲檢查，僅憑停經(jīng)史判斷孕周）；-術(shù)中未遵循“輕柔、緩慢”原則（如強(qiáng)行擴(kuò)張宮頸、暴力牽拉子宮）；-經(jīng)驗(yàn)不足：新手術(shù)者對(duì)器械進(jìn)入深度判斷不準(zhǔn)確，或未及時(shí)識(shí)別穿孔信號(hào)（如“落空感”、患者疼痛）。（2分）3.子宮穿孔需與哪些急腹癥鑒別？簡(jiǎn)述鑒別要點(diǎn)。（15分）答案：子宮穿孔需與以下急腹癥鑒別：（1）異位妊娠破裂：（5分）-共同點(diǎn)：均有腹痛、陰道出血、腹腔內(nèi)出血（休克）。-鑒別點(diǎn)：①病史：異位妊娠多有停經(jīng)史（6-8周）、不規(guī)則陰道出血，無(wú)計(jì)劃生育手術(shù)史；②體征：婦科檢查宮頸舉痛明顯，后穹窿飽滿；③輔助檢查：血β-hCG升高（但低于同期宮內(nèi)妊娠），超聲提示宮腔內(nèi)無(wú)妊娠囊，附件區(qū)包塊；后穹窿穿刺可抽得不凝血（與子宮穿孔相似），但腹腔鏡可見(jiàn)輸卵管妊娠病灶。（2）卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)：（5分）-共同點(diǎn)：突發(fā)劇烈腹痛。-鑒別點(diǎn)：①病史：有卵巢囊腫病史（如畸胎瘤），與手術(shù)無(wú)關(guān)；②體征：腹痛以一側(cè)下腹部為主，可觸及附件區(qū)包塊，壓痛明顯，無(wú)子宮操作史；