醫(yī)療備案協(xié)議書鑒于甲方為提供醫(yī)療服務的一方，乙方為接受醫(yī)療服務的一方，雙方本著平等互利、誠實信用的原則，經(jīng)友好協(xié)商，就乙方在甲方處接受醫(yī)療服務事宜達成如下協(xié)議：一、服務內(nèi)容甲方同意為乙方提供以下醫(yī)療服務：[具體服務項目，如：內(nèi)科診療、外科手術(shù)、影像學檢查等]。具體服務項目和內(nèi)容以甲方提供的醫(yī)療方案為準。二、服務費用1.乙方向甲方支付醫(yī)療費用的方式分為預付和后付兩種，具體方式由雙方協(xié)商確定。2.預付方式：乙方在預約服務前向甲方支付一定比例的預付款，具體比例和金額由雙方協(xié)商確定。3.后付方式：乙方在服務完成后一定時間內(nèi)向甲方支付全部費用，具體支付時間和方式由雙方協(xié)商確定。4.甲方提供的服務費用明細清單應提前提供給乙方，乙方有權(quán)對費用明細進行核對。三、醫(yī)療風險及責任1.甲方應確保提供符合國家法律法規(guī)及相關(guān)標準的醫(yī)療服務，并對服務過程中的醫(yī)療質(zhì)量負責。2.乙方在接受醫(yī)療服務前應向甲方提供真實的個人健康信息，如有隱瞞或虛報，甲方有權(quán)取消服務并要求乙方承擔相應責任。3.甲方在提供服務過程中應盡到合理的注意義務，如因甲方原因?qū)е乱曳绞艿綋p害，甲方應承擔相應的賠償責任。4.乙方在接受醫(yī)療服務過程中應遵守甲方的規(guī)章制度，如有違反，甲方有權(quán)中止服務并要求乙方承擔相應責任。四、隱私保護1.甲乙雙方應對在協(xié)議履行過程中知悉的對方隱私信息承擔保密義務，未經(jīng)對方同意，不得向任何第三方泄露。2.甲方應確保乙方在接受醫(yī)療服務過程中的隱私得到保護，不得將乙方的醫(yī)療信息用于協(xié)議約定以外的目的。五、協(xié)議的變更和解除1.雙方在協(xié)議履行過程中如需變更協(xié)議內(nèi)容，應通過書面形式進行協(xié)商，并簽訂補充協(xié)議。2.如一方違反協(xié)議約定，導致協(xié)議無法繼續(xù)履行，守約方有權(quán)解除協(xié)議，并要求違約方承擔相應責任。六、爭議解決1.雙方在履行協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決。2.如協(xié)商不成，雙方同意將爭議提交至[具體仲裁機構(gòu)或法院]進行仲裁或訴訟。七、其他事項1.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期為[具體期限]。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，由雙方另行協(xié)商解決。甲方（蓋章）：____________乙方（簽字）：____________簽訂日期：__________________年____月_