單純皰疹病毒性腦炎護理一、前言單純皰疹病毒性腦炎（HerpesSimplexEncephalitis，HSE）是一種由單純皰疹病毒引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，病情兇險，病死率和致殘率較高。作為醫(yī)護人員，我們深知對這類患者進(jìn)行精心護理的重要性，它不僅關(guān)系到患者的病情轉(zhuǎn)歸，更影響著患者的生活質(zhì)量和未來。通過這次護理查房，我們進(jìn)一步梳理和總結(jié)對單純皰疹病毒性腦炎患者的護理經(jīng)驗，旨在提高護理質(zhì)量，為患者提供更優(yōu)質(zhì)、全面的護理服務(wù)。二、病例介紹患者，[姓名]，[年齡]歲，因“發(fā)熱、頭痛、嘔吐伴意識障礙[X]天”入院?；颊哂谌朐呵癧X]天無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)[39.5]℃，伴有頭痛、嘔吐，呈噴射性，隨后出現(xiàn)意識障礙，呼之不應(yīng)。急送我院急診，頭顱CT檢查未見明顯異常，腰椎穿刺檢查提示腦脊液壓力增高，白細(xì)胞數(shù)增多，以淋巴細(xì)胞為主，蛋白輕度升高，糖和氯化物正常，腦脊液病毒學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)單純皰疹病毒抗體陽性，遂以“單純皰疹病毒性腦炎”收入我科。入院時患者呈昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[3]mm，對光反射遲鈍，生命體征尚平穩(wěn)，體溫[38.8]℃，脈搏[88]次/分，呼吸[20]次/分，血壓[120/80]mmHg。給予抗病毒、脫水降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)等治療。三、護理評估（一）病情觀察密切觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化等?；颊呷朐汉蟪掷m(xù)昏迷，生命體征相對平穩(wěn)，但仍需警惕病情變化。每[30]分鐘測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察患者有無發(fā)熱進(jìn)一步加重、呼吸節(jié)律改變、血壓波動等情況。同時，每天定時評估患者的意識狀態(tài)，采用格拉斯哥昏迷評分（GCS）進(jìn)行量化評估，記錄評分結(jié)果并觀察其動態(tài)變化。（二）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀評估仔細(xì)觀察患者的肢體活動情況，有無偏癱、抽搐等癥狀?；颊呷朐簳r雙側(cè)肢體肌力對稱，未引出病理征，但在后續(xù)觀察中發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)肢體肌力逐漸減弱，肌張力增高，引出巴氏征陽性，提示可能存在神經(jīng)系統(tǒng)功能損害加重。同時，注意觀察患者有無抽搐發(fā)作，記錄抽搐的時間、部位、形式等，以便及時采取相應(yīng)的護理措施。（三）實驗室及影像學(xué)檢查評估關(guān)注患者的各項實驗室檢查結(jié)果，如血常規(guī)、血生化、腦脊液檢查等?；颊吣X脊液檢查結(jié)果對診斷和治療具有重要指導(dǎo)意義，定期復(fù)查腦脊液，觀察白細(xì)胞計數(shù)、蛋白含量、病毒抗體滴度等指標(biāo)的變化，評估治療效果。同時，頭顱MRI檢查顯示雙側(cè)顳葉、額葉等部位存在異常信號，提示病變部位，結(jié)合臨床癥狀進(jìn)一步判斷病情嚴(yán)重程度。（四）心理社會評估患者處于昏迷狀態(tài)，無法表達(dá)自身感受，但家屬因患者病情嚴(yán)重，心理負(fù)擔(dān)較重，表現(xiàn)出焦慮、恐懼等情緒。了解家屬對疾病的認(rèn)知程度和心理需求，及時給予心理支持和安慰，幫助家屬樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。四、護理診斷（一）意識障礙與病毒感染導(dǎo)致腦實質(zhì)損害有關(guān)患者因單純皰疹病毒感染，引起腦部炎癥，導(dǎo)致意識障礙，處于昏迷狀態(tài)，對自身及周圍環(huán)境的感知和反應(yīng)能力喪失。（二）體溫過高與病毒感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)病毒感染引發(fā)機體免疫反應(yīng)，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂，出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，體溫最高達(dá)[39.5]℃，持續(xù)發(fā)熱增加了機體的代謝負(fù)擔(dān)，不利于病情恢復(fù)。（三）潛在并發(fā)癥：抽搐、顱內(nèi)壓增高由于腦部病變，患者存在抽搐發(fā)作的風(fēng)險，抽搐發(fā)作可進(jìn)一步加重腦缺氧和腦水腫。同時，腦部炎癥導(dǎo)致腦脊液循環(huán)受阻或腦組織水腫，容易引起顱內(nèi)壓增高，若不及時處理，可導(dǎo)致腦疝等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與意識障礙不能正常進(jìn)食及機體消耗增加有關(guān)患者昏迷，無法自主進(jìn)食，且機體處于應(yīng)激狀態(tài)，代謝率升高，能量消耗增加，導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足，出現(xiàn)營養(yǎng)失調(diào)，影響患者的康復(fù)。（五）皮膚完整性受損的危險與長期臥床、意識障礙有關(guān)患者因昏迷長期臥床，局部皮膚受壓，血液循環(huán)不暢，加上機體營養(yǎng)狀況不佳，皮膚抵抗力下降，容易發(fā)生壓瘡，影響患者的舒適度和康復(fù)進(jìn)程。（六）焦慮（家屬）與患者病情嚴(yán)重、預(yù)后不明有關(guān)家屬面對患者病情嚴(yán)重且預(yù)后不確定的情況，產(chǎn)生焦慮、恐懼等情緒，對家屬的身心健康和照顧患者的能力造成影響。五、護理目標(biāo)與措施（一）意識障礙1.護理目標(biāo)：通過有效的護理措施，促進(jìn)患者意識恢復(fù)，提高患者的認(rèn)知和反應(yīng)能力。2.護理措施-保持呼吸道通暢：患者昏迷，呼吸道分泌物增多，容易導(dǎo)致窒息。定時為患者翻身、拍背，及時吸痰，防止痰液堵塞氣道。將患者頭偏向一側(cè)，避免嘔吐物誤吸。必要時給予氣管插管或氣管切開，連接呼吸機輔助呼吸，確保呼吸功能正常。-維持有效的循環(huán)血量：密切觀察患者的生命體征和面色，根據(jù)病情調(diào)整輸液速度和種類，保證患者水、電解質(zhì)平衡，維持有效的循環(huán)血量，為腦組織提供充足的血液灌注。-促進(jìn)腦組織功能恢復(fù)：遵醫(yī)囑給予脫水降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，減輕腦水腫，保護腦組織。同時，給予患者適當(dāng)?shù)拇碳ぃ缏犛X、觸覺刺激等，促進(jìn)患者意識恢復(fù)。可以在患者耳邊輕聲呼喚，播放患者熟悉的音樂，輕輕按摩患者的肢體等。（二）體溫過高1.護理目標(biāo)：將患者體溫控制在正常范圍內(nèi)，減輕發(fā)熱對機體的損害。2.護理措施-監(jiān)測體溫變化：每[30]分鐘測量一次體溫，觀察體溫變化趨勢，及時發(fā)現(xiàn)體溫異常升高或波動情況。-物理降溫：當(dāng)患者體溫超過[38.5]℃時，首先采用物理降溫方法。用溫水擦拭患者的額頭、頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富的部位，通過水分蒸發(fā)帶走熱量，降低體溫。也可使用冰袋冷敷額頭，降低頭部溫度，減輕腦水腫。-藥物降溫：若物理降溫效果不佳，遵醫(yī)囑給予藥物降溫。常用的藥物有對乙酰氨基酚等，注意用藥劑量和用藥時間，避免過量用藥導(dǎo)致不良反應(yīng)。-補充水分和電解質(zhì)：發(fā)熱導(dǎo)致患者水分丟失增加，及時補充水分和電解質(zhì)，鼓勵患者多飲水，必要時給予靜脈補液，維持水、電解質(zhì)平衡。（三）潛在并發(fā)癥：抽搐、顱內(nèi)壓增高1.護理目標(biāo)：及時發(fā)現(xiàn)并處理抽搐發(fā)作，預(yù)防顱內(nèi)壓增高的發(fā)生，避免并發(fā)癥的出現(xiàn)。2.護理措施-抽搐的護理：-發(fā)作時護理：當(dāng)患者發(fā)生抽搐時，立即將患者頭偏向一側(cè)，解開衣領(lǐng)和腰帶，保持呼吸道通暢，防止窒息和咬傷舌頭。在患者上下臼齒之間放置牙墊，避免抽搐時咬傷口腔黏膜。同時，專人守護，記錄抽搐的時間、部位、形式等，以便及時報告醫(yī)生。-發(fā)作后護理：抽搐發(fā)作后，患者意識可能仍未完全恢復(fù)，要繼續(xù)觀察患者的生命體征和意識狀態(tài)。讓患者安靜休息，給予吸氧，保持呼吸道通暢。遵醫(yī)囑給予抗癲癇藥物治療，控制抽搐發(fā)作。-顱內(nèi)壓增高的護理：-病情觀察：密切觀察患者的頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等顱內(nèi)壓增高的癥狀和體征，若患者頭痛加劇、嘔吐頻繁、血壓升高、脈搏減慢等，提示顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高，應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。-降低顱內(nèi)壓：遵醫(yī)囑給予脫水降顱壓藥物，如甘露醇、甘油果糖等，快速靜脈滴注，降低顱內(nèi)壓。同時，限制患者的液體攝入量，避免加重腦水腫。-保持安靜：為患者創(chuàng)造安靜、舒適的病房環(huán)境，減少探視，避免各種刺激，防止顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量1.護理目標(biāo)：保證患者攝入足夠的營養(yǎng)，維持機體正常代謝，促進(jìn)康復(fù)。2.護理措施-鼻飼飲食：患者昏迷不能自主進(jìn)食，盡早給予鼻飼飲食。選擇營養(yǎng)豐富、易消化的食物，如牛奶、豆?jié){、魚湯、肉湯、蔬菜汁、果汁等，根據(jù)患者的病情和營養(yǎng)需求，制定合理的鼻飼飲食計劃。鼻飼時注意食物的溫度、濃度和速度，避免過快、過多導(dǎo)致患者嗆咳、嘔吐。-營養(yǎng)評估：定期對患者進(jìn)行營養(yǎng)評估，如測量體重、監(jiān)測血清蛋白水平等，了解患者的營養(yǎng)狀況，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整鼻飼飲食方案。-補充維生素和微量元素：根據(jù)患者的情況，適當(dāng)補充維生素和微量元素，如維生素B族、維生素C、鈣劑、鐵劑等，維持機體正常的生理功能。（五）皮膚完整性受損的危險1.護理目標(biāo)：預(yù)防壓瘡的發(fā)生，保持患者皮膚清潔、干燥，提高患者的舒適度。2.護理措施-定時翻身：每[2]小時為患者翻身一次，避免局部皮膚長期受壓。建立翻身記錄卡，準(zhǔn)確記錄翻身時間、部位等，確保翻身到位。-皮膚護理：保持患者皮膚清潔、干燥，每天用溫水擦拭患者的皮膚，尤其是容易出汗和受壓的部位。及時更換潮濕的床單、衣物，避免皮膚長時間處于潮濕環(huán)境中。-使用減壓設(shè)備：在患者身體受壓部位放置減壓床墊、氣墊床等，減輕局部壓力，改善血液循環(huán)。對于骨隆突處，如骶尾部、足跟、肘部等，可使用減壓貼或水膠體敷料進(jìn)行保護。-加強營養(yǎng)支持：保證患者攝入足夠的蛋白質(zhì)、熱量等營養(yǎng)物質(zhì)，增強皮膚的抵抗力，有助于預(yù)防壓瘡的發(fā)生。（六）焦慮（家屬）1.護理目標(biāo)：緩解家屬的焦慮情緒，增強家屬對治療和護理的信心，提高家屬的照顧能力。2.護理措施-心理支持：主動與家屬溝通，耐心傾聽家屬的訴說，了解他們的心理需求和擔(dān)憂。給予家屬心理支持和安慰，向他們介紹疾病的相關(guān)知識、治療方案和預(yù)后情況，讓家屬對疾病有更全面的了解，減輕他們的恐懼和焦慮。-健康教育：為家屬提供有關(guān)疾病護理的知識和技能培訓(xùn)，如翻身、拍背、鼻飼、口腔護理等，讓家屬參與到患者的護理中，增強他們的照顧能力和信心。-鼓勵家屬表達(dá)情感：鼓勵家屬表達(dá)內(nèi)心的情感，讓他們有機會宣泄情緒。組織家屬之間的交流活動，分享照顧經(jīng)驗，互相支持和鼓勵，共同面對困難。六、并發(fā)癥的觀察及護理（一）肺部感染1.觀察要點：密切觀察患者的體溫、呼吸、咳嗽、咳痰等情況。若患者體溫再次升高，出現(xiàn)咳嗽、咳痰增多，痰液性狀改變，如由白色黏液痰變?yōu)辄S色膿性痰，提示可能發(fā)生肺部感染。2.護理措施-呼吸道管理：加強呼吸道護理，定時翻身、拍背、吸痰，保持呼吸道通暢。鼓勵患者深呼吸和有效咳嗽咳痰，必要時給予霧化吸入，稀釋痰液，促進(jìn)痰液排出。-嚴(yán)格無菌操作：在進(jìn)行各項護理操作時，嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，防止交叉感染。如吸痰時，吸痰管應(yīng)一次性使用，避免重復(fù)使用導(dǎo)致感染。-合理使用抗生素：遵醫(yī)囑及時使用抗生素治療肺部感染，注意觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。根據(jù)痰培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果，調(diào)整抗生素的使用方案。（二）應(yīng)激性潰瘍1.觀察要點：觀察患者有無嘔血、黑便等癥狀，監(jiān)測胃液潛血試驗結(jié)果。若患者出現(xiàn)嘔血、黑便，胃液潛血試驗陽性，提示可能發(fā)生應(yīng)激性潰瘍。2.護理措施-飲食管理：在患者病情允許的情況下，盡早給予鼻飼飲食，避免進(jìn)食粗糙、刺激性食物。鼻飼液溫度要適宜，避免過冷或過熱刺激胃黏膜。-藥物治療：遵醫(yī)囑給予抑酸藥物，如奧美拉唑、泮托拉唑等，抑制胃酸分泌，保護胃黏膜。同時，可給予胃黏膜保護劑，如鋁碳酸鎂等，減輕胃酸對胃黏膜的損傷。-病情觀察：密切觀察患者的生命體征、面色、神志等變化，及時發(fā)現(xiàn)出血情況。若患者出現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)速、面色蒼白等休克癥狀，應(yīng)立即報告醫(yī)生進(jìn)行處理。七、健康教育（一）疾病知識教育向患者家屬詳細(xì)介紹單純皰疹病毒性腦炎的病因、發(fā)病機制、治療方法和預(yù)后等知識，讓家屬對疾病有更深入的了解，消除他們的恐懼和焦慮心理。同時，告知家屬疾病的康復(fù)過程可能較長，需要長期的治療和護理，鼓勵家屬積極配合治療和護理工作。（二）康復(fù)指導(dǎo)1.肢體功能鍛煉：指導(dǎo)家屬在患者病情穩(wěn)定后，盡早為患者進(jìn)行肢體功能鍛煉。從簡單的關(guān)節(jié)活動開始，逐漸增加活動量和活動范圍，如屈伸關(guān)節(jié)、按摩肌肉等，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。2.認(rèn)知功能訓(xùn)練：對于意識恢復(fù)后的患者，可進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練，如記憶力訓(xùn)練、注意力訓(xùn)練、思維能力訓(xùn)練等。通過與患者交流、玩游戲等方式，刺激患者的大腦功能恢復(fù)，提高患者的認(rèn)知水平。（三）飲食指導(dǎo)告知家屬患者的飲食注意事項，如保證營養(yǎng)均衡，攝入足夠的蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、維生素和礦物質(zhì)等。鼓勵患者多吃新鮮的蔬菜水果，保持大便通暢。同時，注意飲食衛(wèi)生，避免食用不潔食物，防止胃腸道感染。（四）出院指導(dǎo)1.按時服藥：囑咐家屬嚴(yán)格按照醫(yī)囑為患者按時服藥，不要自行增減藥量或停藥。告知家屬藥物的不良反應(yīng)和注意事項，如出現(xiàn)異常情況及時就醫(yī)。2.定期復(fù)查：告知家屬患者需要定期復(fù)查，包括頭顱MRI、腦脊液檢查、血常規(guī)、血生化等，以便及時了解病情變化，調(diào)整治療方案。3.日常生活注意事項：指導(dǎo)家屬注意患者的日常生活護理，如保持充足的睡眠、避免勞累、注意保暖等。鼓勵患者適當(dāng)進(jìn)行戶外活動，增強體質(zhì)，但要避免劇烈運動和外傷。八、總結(jié)通過對本次單純皰疹病毒性腦炎患者的護理，我們深刻認(rèn)識到全面、細(xì)致的護理對于患者康復(fù)的重要性。在