麻醉科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高級(jí)職稱病案分析專題報(bào)告可視化神經(jīng)阻滯聯(lián)合吸入麻醉完成多指切除術(shù)病例分析1.病例女，年齡11個(gè)月零4d，體重8.5kg，ASA分級(jí)Ⅲ級(jí)，心、肺及腎功能未見明顯異常，以“左拇指周圍見多余指；多余指近節(jié)指骨與第一掌骨形成關(guān)節(jié)”收住入院。入院以來(lái)精神良好，食欲正常，睡眠正常，體重偏輕。無(wú)家族遺傳史。擬行“吸入麻醉聯(lián)合超聲引導(dǎo)下末梢神經(jīng)阻滯麻醉行多余指切除術(shù)”，術(shù)前血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、凝血功能及感染4項(xiàng)未見明顯異常。入室后監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、心率（HR）、無(wú)創(chuàng)袖帶血壓（NBP）及血氧飽和度（SpO2），面罩吸氧，開放右上肢淺靜脈。入室HR131次/min,SpO2

96%，置入喉罩后七氟烷吸入維持2L/min，行超聲引導(dǎo)下腕部正中神經(jīng)和橈骨遠(yuǎn)端橈神經(jīng)淺支神經(jīng)阻滯。選擇曲棍球桿式高頻探頭行短軸掃查，掃查深度75px，增益適度，使用0.1%羅哌卡因注射液，正中神經(jīng)及橈神經(jīng)淺支兩點(diǎn)阻滯容量各2ml，超聲引導(dǎo)穿刺采用短軸平面內(nèi)穿刺技術(shù)。手術(shù)順利完成，耗時(shí)1h，術(shù)中未給予其他鎮(zhèn)痛藥物，神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果滿意，無(wú)意外情況發(fā)生。術(shù)中失血15ml，輸入膠體液60ml、5%葡萄糖注射液80ml，術(shù)中血壓動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。術(shù)后送入麻醉復(fù)蘇室，患兒情緒穩(wěn)定，未出現(xiàn)哭鬧情況，手指活動(dòng)度及肌力與術(shù)前相比無(wú)明顯差異，術(shù)肢可自主活動(dòng)。2.討論超聲引導(dǎo)下末梢神經(jīng)阻滯（小神經(jīng)阻滯）是近年來(lái)超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的發(fā)展方向之一，其特點(diǎn)是能根據(jù)手術(shù)切口和侵犯范圍，選擇更細(xì)致的神經(jīng)支配區(qū)域完成神經(jīng)阻滯，使患者在感覺神經(jīng)被阻滯的同時(shí)，盡量保留更多的運(yùn)動(dòng)功能，從而實(shí)現(xiàn)更好的術(shù)后康復(fù)。特別是對(duì)于嬰幼兒和老年患者，對(duì)術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能被抑制的耐受能力差，因此末梢神經(jīng)阻滯的意義就更加凸顯。橈神經(jīng)由頸5~8神經(jīng)纖維組成，其分支包括臂后皮神經(jīng)、前臂背側(cè)皮神經(jīng)、肌支、橈神經(jīng)淺支、橈神經(jīng)深支。橈神經(jīng)淺支在肘關(guān)節(jié)前面下降，被肱橈肌覆蓋，經(jīng)旋后肌下降，繞行肱橈肌深面，與橈動(dòng)脈伴行，其神經(jīng)支配區(qū)域?yàn)槭直硺飩?cè)半側(cè)、拇指、食指和中指橈側(cè)半側(cè)第一指節(jié)背面皮膚。正中神經(jīng)由頸6~8及胸1神經(jīng)纖維組成，其分支包括肌支、骨間前神經(jīng)、正中神經(jīng)返支、掌皮支、指掌側(cè)總神經(jīng)。掌皮支外側(cè)支和指掌側(cè)總神經(jīng)主要支配橈側(cè)3個(gè)半手指掌面和中遠(yuǎn)節(jié)指背。本例手術(shù)切口和侵犯范圍主要受正中神經(jīng)和橈淺神經(jīng)支配，阻滯這兩條神經(jīng)，可達(dá)到較為滿意的術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。選擇曲棍球桿式高頻探頭在掌側(cè)腕部行尺、橈骨短軸水平面掃查，尋找尺、橈骨末端超聲影像，在此切面，尺、橈骨分離清晰，橈骨頭稍寬于尺骨頭，在尺、橈骨淺層近橈骨側(cè)可見“鳥眼”狀高回聲團(tuán)塊，內(nèi)呈高低不均質(zhì)蜂窩回聲特征，此為腕部正中神經(jīng)。選擇球后針頭行短軸平面內(nèi)技術(shù)穿刺，針尖到達(dá)正中神經(jīng)，輕微突破神經(jīng)外膜，注藥2ml，持續(xù)觀察藥液侵潤(rùn)、包裹神經(jīng)情況后，完成阻滯。選擇相同探頭，在橈骨遠(yuǎn)端行橈骨短軸水平面掃查，可見超聲出現(xiàn)“立柱”狀圖像，其表面高回聲特征是其骨皮質(zhì)，內(nèi)呈無(wú)回聲特征圖像為骨性結(jié)構(gòu)的聲影，在“立柱”狀圖像內(nèi)側(cè)，行彩色多普勒超聲，可見橈動(dòng)脈，此處橈動(dòng)脈被多支高回聲征象的肌筋膜包裹，呈蜘蛛網(wǎng)狀，即橈神經(jīng)淺支所在位置。選擇球后針頭行短軸平面內(nèi)技術(shù)穿刺，在不損傷橈動(dòng)脈的前提下，圍繞橈動(dòng)脈注藥2ml，完成阻滯。超聲引導(dǎo)下末梢神經(jīng)阻滯可實(shí)現(xiàn)良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛