皮膚科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高級(jí)職稱病案分析專題報(bào)告車禍致頭皮缺損傷植皮術(shù)后發(fā)生石膏樣小孢子菌致膿癬病例分析前言膿癬是頭癬中的一種，親動(dòng)物性皮膚癬菌犬小孢子菌是膿癬最常見的致病真菌[1,2]。石膏樣小孢子菌屬親土性，很少引起頭皮感染。治療頭癬一般需口服抗真菌藥，但不可切開引流[3]。本病例報(bào)道的膿癬由石膏樣小孢子菌引起，其皮損出現(xiàn)在植皮手術(shù)之后。

病歷資料患兒男，4歲6月，體重18.5kg，右顳頂枕部出現(xiàn)紅丘疹結(jié)節(jié)20天?；純河?周前遭遇車禍傷，致使右顳頂部頭皮出現(xiàn)小片缺損，創(chuàng)面被路面泥沙污染。傷后即入我院求治，4周前在外科行頭皮皮瓣轉(zhuǎn)移植皮術(shù)。3周前右顳頂枕部頭皮開始出現(xiàn)紅丘疹結(jié)節(jié)，請(qǐng)皮膚科會(huì)診后轉(zhuǎn)來我科求治。查體：原位于右頂部頭皮的一塊長(zhǎng)約10cm的三角形皮瓣被轉(zhuǎn)移至右顳頂部，右頂部供皮區(qū)創(chuàng)面由取自左下腹部的全厚皮片覆蓋。右顳部轉(zhuǎn)移皮瓣的右側(cè)緣后段可見一直徑約3cm的腫塊，質(zhì)軟，上有一小潰瘍。右顳部和右枕部可見大片紅結(jié)節(jié)、包塊，融合成約10cm×7cm區(qū)域的皮損。皮損區(qū)界限清楚，伴有頭發(fā)脫失（圖1a，b，c）?；純簾o發(fā)熱，無劇烈疼痛。各系統(tǒng)檢查無特殊。

實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞11.59×109/L（正常值4-10×109/L），分葉核白細(xì)胞67.3%（正常值50-70%），淋巴細(xì)胞21%（正常值20-40%），血紅蛋白106g/L（正常值120-160g/L），紅細(xì)胞壓積0.32L/L（正常值0.4-0.5L/L），平均紅細(xì)胞容積75.6FL(正常值80-100FL)，平均血紅蛋白濃度24.8g/L(正常值27-32g/L)，血小板計(jì)數(shù)366×109/L(100-300×109/L)，肝腎功、電解質(zhì)正常。取皮損潰瘍面分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)陰性。真菌檢查取病發(fā)和潰瘍面分泌物作涂片，滴加10%氫氧化鉀加蓋玻片后置顯微鏡下直接鏡檢。病發(fā)根部可見真菌菌絲，發(fā)外可見孢子（圖2a）。取上述標(biāo)本接種入沙堡弱培養(yǎng)基（SDA）試管，置28℃培養(yǎng)。15天后見細(xì)小絨毛狀菌落出現(xiàn)在病發(fā)周圍。34天后見直徑約6mm淺黃色菌落，菌落中心及邊緣呈白色絨毛樣質(zhì)地（圖2b），次代菌生長(zhǎng)較快，呈淡黃褐色扁平菌落，粉末樣質(zhì)地，直徑約9cm。（圖2d），背面呈橘黃色（圖2e）。小培養(yǎng)見紡錘形大分生孢子，表面粗糙，壁薄，有5-7個(gè)分隔。還可見棒狀小分生孢子沿菌絲分布（圖2f）。尿素酶試驗(yàn)">尿素酶試驗(yàn)：將分離的菌株轉(zhuǎn)種至尿素瓊脂培養(yǎng)基斜面，28℃培養(yǎng)，7天內(nèi)每天觀察培養(yǎng)基顏色變化。7天內(nèi)可見培養(yǎng)基顏色轉(zhuǎn)為紅色，示尿素酶實(shí)驗(yàn)陽性（圖2c）。試管內(nèi)毛發(fā)穿孔實(shí)驗(yàn)示陰性。掃描電鏡觀察將在SDA上培養(yǎng)7天的菌落在4℃以2%戊二醛固定4h，然后分別以30%,50%,70%,80%,90%,100%的乙醇脫水，每個(gè)濃度乙醇脫水15分鐘，之后以乙酸異戊酯置換30分鐘，再經(jīng)臨界點(diǎn)干燥，真空鍍膜后以掃描電鏡（FEI-INSPECTF）觀察。見大量紡錘形大分生孢子，外壁粗糙有小棘刺（圖2g），未見小分生孢子。分子生物學(xué)鑒定所分離菌株的DNA按照Makimura[4]文獻(xiàn)所描述的方法提取。采用真菌通用引物ITS1(5’-TCCGTAGGTGAACCTGCGG)和ITS4(5’-TCCTCCGCTTATTGATATGC)用于擴(kuò)增。目標(biāo)片段是核糖體DNA的ITS1區(qū)，5.8SrDNA基因和ITS2區(qū)[6]。每50μL反應(yīng)混合物含有25μLPCRpfumix（dATP、dCTP、dGTP、dTTP、pfuDNATaqpolymerase；北京天根生物科技有限公司，中國），每個(gè)引物2μL，DNA樣本4μL，17μL雙蒸水。PCR混合物在94°C變性2分鐘，隨后在94°C變性30S，在47°C退火15S，在72°C延伸1分鐘，35次循環(huán)；最后在72°C延伸10分鐘。擴(kuò)增產(chǎn)物通過2%瓊脂糖凝膠電泳后紫外線照射下發(fā)現(xiàn)單一條帶。凝膠然后送往Invitrogen生命技術(shù)公司做DNA純化和雙向測(cè)序。序列存放在GenBank，登錄號(hào)為GU348990。使用BLAST2序列工具（***），我們發(fā)現(xiàn)自本實(shí)驗(yàn)真菌核糖體ITS區(qū)分離的DNA序列與石膏樣小孢子菌EF581132.1（***有99%同源性。根據(jù)這些序列數(shù)據(jù)我們分離的真菌被鑒定為石膏樣小孢子菌。診斷、治療和預(yù)后依據(jù)真菌形態(tài)學(xué)資料、生化特征及分子生物學(xué)資料，本患者被診斷為石膏樣小孢子菌所致膿癬。2009年6月起給予口服特比萘芬（北京諾華制藥）125mg，每日1次治療。同時(shí)以酮康唑洗劑（西安楊森）外洗后局部外涂萘替芬酮康唑乳膏（重慶華邦），每日1次。2周后皮損處紅丘疹結(jié)節(jié)逐漸好轉(zhuǎn)，復(fù)查真菌培養(yǎng)陰性。治療37天時(shí)紅結(jié)節(jié)接近消退，繼續(xù)用藥至56天，皮損部明顯好轉(zhuǎn)，將口服特比萘芬減量為125mg，每2天一次，繼續(xù)用藥16天停藥。共用藥72天，患者或臨床治愈及真菌學(xué)治愈。未見藥物不良反應(yīng)。停藥后觀察2月未見皮損復(fù)發(fā)，部分頭發(fā)恢復(fù)生長(zhǎng)（圖1d,e,f）。討論石膏樣小孢子菌屬親土性皮膚癬菌，呈全球性分布。我們之前曾報(bào)道過一例幼兒外傷后由石膏樣小孢子菌引起的面部體癬[6]。本例患者6周前頭部曾遭受車禍傷，且頭皮創(chuàng)面被路面泥沙污染。這些現(xiàn)象表明，病原真菌石膏樣小孢子菌很可能來自于路面的泥沙中，外科手術(shù)時(shí)未能將其徹底清除。既往報(bào)道石膏樣小孢子菌屬發(fā)外型感染，本例作真菌鏡檢時(shí)在病發(fā)根部見到真菌菌絲，發(fā)外見到真菌孢子。石膏樣小孢子菌的形態(tài)與黃褐色小孢子菌相似[7]，所以對(duì)菌株進(jìn)行分子生物學(xué)鑒定很有必要[8]。治療上，本例使用特比萘芬口服劑量為6.7mg/kg/d，比推薦劑量