耳鼻喉科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高級(jí)職稱病案分析專題報(bào)告原發(fā)性聲帶曲霉病及掃描電鏡對(duì)感染病灶組織的觀察分析患者女，30歲，主訴：聲嘶2月余。職業(yè)為服裝售賣員，四川成都人。2月余前患者感冒后出現(xiàn)發(fā)熱（39.7℃）、頭痛、咳嗽，2天后即出現(xiàn)聲嘶。于當(dāng)?shù)卦\所診斷“喉炎”，給予“氨芐青霉素”及“頭孢克肟”（劑量不詳，共6天），癥狀未減輕，聲嘶較前加重。后患者就診當(dāng)?shù)亓硗庖患裔t(yī)院，給予“地塞米松”喉部局部注射，1周2次，共2周，仍無(wú)效，聲嘶加重，伴有咳痰、嘔吐。至我院耳鼻喉科就診，給予纖維喉鏡顯示雙側(cè)假聲帶及真聲帶前三分之二腫脹增生伴有白膜（圖1a，略）。左側(cè)真聲帶活檢顯示組織中可見(jiàn)大量的45度角分枝菌絲，伴有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)?；颊弑煌扑]至我科進(jìn)行真菌學(xué)檢查及治療。對(duì)患者再次進(jìn)行纖維喉鏡顯示雙側(cè)真假聲帶均腫脹、增生、白膜（圖1b，略）。取左側(cè)真聲帶及右側(cè)假聲帶組織。一部分經(jīng)過(guò)10%KOH溶解后進(jìn)行真菌鏡檢，鏡下可以看到大量45度角分枝真菌菌絲（圖1c，略）。另一部分于2%戊二醛固定，并進(jìn)行掃描電鏡觀察（SEM；KYKY-2800，中國(guó)KYKY技術(shù)發(fā)展公司），發(fā)現(xiàn)大量真菌菌絲，一些45度角分枝真菌菌絲交織于組織中（圖2e，略）。常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、胸平片、肝腎功能均正常，HIV抗體陰性。取左側(cè)真聲帶及右側(cè)假聲帶兩處組織接種于SDA培養(yǎng)基28℃進(jìn)行真菌培養(yǎng)，均顯示松軟的絲狀菌落生長(zhǎng)，初始為白色邊緣，后期轉(zhuǎn)變?yōu)樯罹G色邊緣（圖2b，略），背面為暗褐色。小培養(yǎng)（圖2c，略）及SEM掃描（圖2d，略）顯示可見(jiàn)棒形孢子囊，似燒瓶狀，緊密沿軸平行排列。分生孢子單層排列，分布于頂囊上三分之二，提示此菌為煙曲霉。為進(jìn)一步證實(shí)菌種，我們進(jìn)行了DNA測(cè)序（參考RanYetal.,MedMycol2008;46:475）。應(yīng)用DNA提取試劑盒提取DNA，用引物ITS-1(5’-TCCGTAGGTGAACCTGCGG)及ITS-4(5’-TCCTCCGCTTATTGATATGC)擴(kuò)增基因ITS區(qū)域。擴(kuò)增產(chǎn)物送上海Invitrogen公司純化測(cè)序。序列應(yīng)用CLUSTALX軟件進(jìn)行對(duì)齊。兩株菌顯示具有同樣的序列，進(jìn)行BLAST基因比對(duì)顯示ITS區(qū)與煙曲霉菌株IFM54307（EU693451）同源性100%。兩株真菌的胞外酶活性應(yīng)用半定量Api-Zym系統(tǒng)（bioMerieux,Leon,France），按照說(shuō)明書進(jìn)行。酶活性的判讀根據(jù)顏色變化深淺。結(jié)果顯示兩株菌具有相同的酶活性：堿性磷酸酶、酸性磷酸酶、萘酚-AS-BI-水解酶、葡萄糖苷酶及N-乙酰-氨基葡糖苷酶顯示比較強(qiáng)的活性，酯酶（C4）具有中等強(qiáng)度活性，亮氨酸芳基酰胺酶活性最弱（表1）。表1煙曲霉胞外酶活性分析結(jié)果最終診斷為聲帶曲霉病，給予口服伊曲康唑膠囊（西安楊森制藥中國(guó)有限公司）0.2gbid。治療7天后患者聲嘶明顯好轉(zhuǎn)，纖維喉鏡顯示雙側(cè)真假聲帶水腫增生及白膜情況均較前明顯減輕。治療14天后，患者聲音基本恢復(fù)正常，聲帶光滑，白膜消失（圖1d，略）。右側(cè)聲帶活檢后一部分組織再次培養(yǎng)于SDA培養(yǎng)基上，培養(yǎng)4周未見(jiàn)真菌生長(zhǎng)。另外一部分進(jìn)行掃描電鏡顯示僅有一根受損的真菌菌絲見(jiàn)于組織中（圖2f，略）。伊曲康唑減量至0.2gqd鞏固14天。經(jīng)伊曲康唑治療4周后，患者聲帶完全恢復(fù)正常，未見(jiàn)明顯副作用。隨訪1年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。討論曲霉菌為機(jī)會(huì)感染性真菌，最常感染抵抗力低下的人群，但是感染聲帶者少見(jiàn)，尤其是免疫力正常者。大多為老年患者或者伴有疾病如糖尿病、糖皮質(zhì)激素治療、慢行阻塞性肺病、聲帶囊腫、顯著的CD4淋巴細(xì)胞下降或者外周T細(xì)胞淋巴瘤。一例6歲女童患有淋巴細(xì)胞白血病，感染可能與骨髓移植后應(yīng)用免疫抑制劑有關(guān)。另一例2歲男童患有急性淋巴細(xì)胞性白血病。曲霉病容易感染免疫力低下的患者，尤其是伴有獲得性免疫缺陷患者或者應(yīng)用激素的患者。然而也有報(bào)道感染免疫力正?；颊卟∽兙窒抻诤聿?，這可能與宿主局部免疫力降低或者當(dāng)?shù)丨h(huán)境溫度及濕度有關(guān)。本例患者合并系統(tǒng)應(yīng)用抗生素及局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，這干擾了喉部正常菌群，降低了正常的防御機(jī)制，導(dǎo)致了聲帶的機(jī)會(huì)性感染及深部感染。半定量胞外酶分析顯示跟我們之前報(bào)道的病例是一致的。這些酶對(duì)于宿主的侵襲與定植非常重要。比如細(xì)胞外磷脂酶活性被報(bào)道是煙曲霉的毒力因素。但是此患者亮氨酸芳基酰胺酶活性比我們之前報(bào)道的病例較低。患者的常規(guī)檢查正常，無(wú)抽煙、飲酒史，但患者是一位服裝售賣員，用嗓過(guò)度可能導(dǎo)致聲帶水腫，這可能是患者感染煙曲霉的一個(gè)原因。起初患者并沒(méi)有得到正確診斷甚至應(yīng)用了地塞米松，這些可能均導(dǎo)致真菌感染。因此對(duì)于聲嘶的患者應(yīng)該考慮到煙曲霉的可能，尤其是對(duì)于應(yīng)用抗生素或者糖皮質(zhì)激素治療效果不好者。既往報(bào)道喉部曲