血管外科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高級職稱病案分析專題報告頸部動脈夾層——導(dǎo)致青年卒中的重要原因病例介紹患者，男性，26歲。因“被發(fā)現(xiàn)言語不能伴右側(cè)肢體無力3小時15分”就診于基層醫(yī)院?；颊?天前有頸部按摩史及溜冰摔傷史，于就診當日下午14時出現(xiàn)左眼視物不清，18時被房東發(fā)現(xiàn)跌倒，不能言語，伴右側(cè)肢體無力，就診于當?shù)蒯t(yī)院，頭顱CT未見出血，經(jīng)卒中區(qū)域急救網(wǎng)絡(luò)平臺轉(zhuǎn)診至本院。既往體健。體格檢查內(nèi)科系統(tǒng)查體正常。心率80次/分，血壓134/84mmHg。神經(jīng)系統(tǒng)：神清，右利手，混合性失語，記憶力、定向力、計算力檢查不合作。雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約3mm，對光反射靈敏，雙眼球向左不完全凝視，無眼震。額紋對稱，右鼻唇溝淺，伸舌不配合。右上肢肌力3級，右下肢肌力4級，右側(cè)指鼻試驗、跟膝脛試驗、閉目難立征不合作，四肢痛刺激存在。雙側(cè)腱反射對稱存在，右側(cè)巴氏征陽性。頸軟，雙側(cè)克氏征、布氏征（-）。NIHSS評分14分。實驗室檢查血常規(guī)：嗜中性粒細胞絕對值10.02×10^9/L，嗜中性粒細胞百分比81.60%，白細胞12.28×10^9/L；其他檢查未見明顯異常。影像學(xué)檢查外院頭顱CT未見明顯異常（圖A）；本院頭顱MRI、MRA、ASL顯示左側(cè)大腦半球新發(fā)梗死灶（圖B）；左側(cè)大腦半球低灌注，存在梗死灶與低灌注明顯不匹配（圖C）；左側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞，左側(cè)大腦中動脈M1段閉塞（圖D）。DSA顯示：左側(cè)頸內(nèi)動脈頸段呈典型的鼠尾狀夾層影像（圖E）；左側(cè)大腦中動脈M2段閉塞（圖F），考慮頸部夾層血栓脫落所致；支架取栓術(shù)后左大腦中動脈M1段殘留輕中度不均勻狹窄（圖G）；支架置入術(shù)后左側(cè)頸內(nèi)動脈C1段末端殘留中度狹窄（圖H）。圖A～H

患者入院時的影像學(xué)檢查結(jié)果A：CT未見出血；B：DWI序列示左側(cè)額顳島葉梗死；C：ASL序列示左側(cè)大腦半球低灌注（箭頭）；D：MRA序列示左側(cè)大腦中動脈閉塞及左側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞（箭頭）；E：DSA示左頸內(nèi)動脈C1段夾層（箭頭）；F：左大腦中動脈M2段栓塞（箭頭）；G：左大腦中動脈M1段殘留輕中度狹窄（箭頭）；H：左頸內(nèi)動脈C1末端中度狹窄（箭頭）；CT：計算機斷層掃描；DWI：彌散加權(quán)成像；ASL：動脈自旋標記序列；MRA：血管造影">磁共振血管造影；DSA：數(shù)字減影血管造影入院診斷：急性腦梗死（左側(cè)大腦半球，左側(cè)頸內(nèi)動脈）；左側(cè)大腦中動脈閉塞；左側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞（夾層）。診療經(jīng)過于21：57完成頭顱DWI+MRA+ASL序列檢查，于22：34啟動血管內(nèi)治療，于23：08分完成左側(cè)大腦中動脈M1段支架取栓術(shù)，于23：53完成左側(cè)頸內(nèi)動脈支架置入術(shù)。術(shù)后第1天復(fù)查DSA：左大腦中動脈M1段狹窄及左頸內(nèi)動脈C1段狹窄解除（圖1L）。術(shù)后第2天復(fù)查頭顱MR+ASL+SWAN顯示：①雙側(cè)腦實質(zhì)未見出血性改變（圖1I）；②左側(cè)額顳頂島葉大面積腦梗死（圖1J）；③ASL示左側(cè)額顳頂葉示大片狀較對側(cè)高灌注區(qū)，考慮左側(cè)大腦中動脈再通后改變（圖1K）。圖I～L

患者復(fù)查的影像學(xué)結(jié)果I：SWAN序列未見梗死區(qū)出血轉(zhuǎn)化；J：復(fù)查DWI序列未見梗死區(qū)明顯擴大；K：復(fù)查ASL序列示左側(cè)梗死區(qū)高灌注（箭頭）；L：復(fù)查DSA三維重建示左頸內(nèi)動脈及大腦中動脈正常。DWI：彌散加權(quán)成像；ASL：動脈自旋標記序列；DSA：數(shù)字減影血管造影；SWAN：T2star加權(quán)血管成像術(shù)后注射鹽酸替羅非班，維持48h。復(fù)查影像未見梗死區(qū)域出血轉(zhuǎn)化。口服硫酸氫氯吡格雷與鹽酸替羅非班注射重疊4h，之后改為硫酸氫氯吡格雷、阿托伐他汀鈣治療。半個月后，患者出院時存在部分運動性失語、右側(cè)中樞性面舌癱及右上肢輕癱試驗陽性。3個月隨訪時患者運動性失語好轉(zhuǎn)，完整表達，言語稍欠流利，余查體未見異常。出院診斷：急性腦梗死（左側(cè)大腦半球，左側(cè)頸內(nèi)動脈）左側(cè)大腦中動脈閉塞左側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞（夾層）討論本青年患者，起病急，無腦血管病危險因素，發(fā)病前有頸部按摩及外傷史，癥狀為失語、雙眼向左凝視、右側(cè)肢體無力，CT未見出血，發(fā)病超過6h，未予溶栓。轉(zhuǎn)診至本院后檢查發(fā)現(xiàn)明顯的缺血不匹配區(qū)域（圖1B和1C），有行血管內(nèi)治療的價值。DSA發(fā)現(xiàn)患者為左頸內(nèi)動脈近端夾層合并左大腦中動脈M2段栓塞?；颊叽嬖谇敖煌▌用}，先行左大腦中支架取栓術(shù)，再處理近端夾層。該患者頸內(nèi)動脈夾層導(dǎo)致重度狹窄，且大腦中動脈M1段在支架取栓后顯影欠佳，考慮血管痙攣或內(nèi)膜損傷導(dǎo)致局部血栓形成，TICI2b級，行左頸內(nèi)動脈支架置入術(shù)，術(shù)后靜脈鹽酸替羅非班注射液抗血小板治療，第2天復(fù)查造影示左側(cè)大腦中動脈M1段及左側(cè)頸內(nèi)動脈全程顯影良好。頸部動脈夾層是導(dǎo)致青年卒中的重要原因?；颊咄狈δX血管病危險因素。夾層往往由創(chuàng)傷誘發(fā)，頸部按摩也是不容忽視的誘因。隨著血管內(nèi)膜的撕裂，血液進入內(nèi)膜下，導(dǎo)致管腔狹窄甚至閉塞，引起遠端供血區(qū)域的灌注不足。血液中的內(nèi)皮細胞激活凝血系統(tǒng)，易形成血栓，因此，動脈至動脈栓塞是血管夾層導(dǎo)致缺血性卒中的最可能機制。在4.5h溶栓時間窗內(nèi)對頸部動脈夾層進行rt-PA靜脈溶栓是安全的。頸動脈夾層所致的缺血性卒中復(fù)發(fā)事件較低，不推薦常規(guī)行血管內(nèi)治療，但在頸動脈夾層導(dǎo)致血管嚴重狹窄甚至閉塞引起缺血性卒中時可行血管成形術(shù)。指南不推薦對發(fā)病6h內(nèi)的急性前循環(huán)缺血性卒中患者進行灌注篩查，但對存在目標缺血不匹配的患者進行血管內(nèi)治療可增加患者良好預(yù)后的比例。綜上所述，對于急性缺血性卒中青年患者應(yīng)警惕血管夾層。對于超時間窗的急性缺血性卒中患者，