一、疾病介紹（一）糖尿病概述糖尿病是一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用引起的代謝性疾病，其特征為慢性高血糖。由于胰島素分泌缺陷或其生物作用受損，或兩者兼有導(dǎo)致。長期碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂可引起多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織器官慢性進行性病變、功能減退及衰竭。病情嚴(yán)重或應(yīng)激時可發(fā)生急性嚴(yán)重代謝紊亂，如糖尿病酮癥酸中毒、高滲高血糖綜合征。（二）糖尿病分型1型糖尿?。阂葝uβ細(xì)胞破壞，導(dǎo)致胰島素絕對缺乏。多見于青少年，起病急，癥狀明顯，易發(fā)生酮癥酸中毒，需終身使用胰島素治療。2型糖尿病：以胰島素抵抗為主伴胰島素進行性分泌不足，或胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗。多見于中老年人，起病隱匿，癥狀相對較輕，部分患者可通過生活方式干預(yù)和口服降糖藥控制血糖，晚期可能需要胰島素治療。其他特殊類型糖尿?。喊ㄒ葝uβ細(xì)胞功能遺傳性缺陷、胰島素作用遺傳性缺陷、胰腺外分泌疾病、內(nèi)分泌疾病等引起的糖尿病。妊娠期糖尿病：指妊娠期間發(fā)生的不同程度的糖代謝異常，不包括孕前已診斷或已患糖尿病的患者。（三）糖尿病常見并發(fā)癥微血管并發(fā)癥：包括糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變等。糖尿病腎病可導(dǎo)致腎功能逐漸減退，最終發(fā)展為腎衰竭；糖尿病視網(wǎng)膜病變可引起視力下降甚至失明。大血管并發(fā)癥：如冠心病、腦卒中等，是糖尿病患者致死、致殘的主要原因。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：可累及中樞神經(jīng)、周圍神經(jīng)和自主神經(jīng)。周圍神經(jīng)病變表現(xiàn)為肢體麻木、疼痛、感覺異常等；自主神經(jīng)病變可影響消化、心血管、泌尿生殖等系統(tǒng)功能。糖尿病足：與下肢遠端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞，是糖尿病最嚴(yán)重和治療費用最高的慢性并發(fā)癥之一，重者可導(dǎo)致截肢。二、病史簡介（一）基本信息患者張某，男性，58歲，已婚，農(nóng)民，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高12年，雙下肢麻木、疼痛3年，加重1周”于2025年7月10日入院。（二）既往病史患者12年前因“口渴、多飲、多尿、體重減輕”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查空腹血糖11.2mmol/L，餐后2小時血糖18.5mmol/L，診斷為“2型糖尿病”。初始給予二甲雙胍片口服治療，血糖控制尚可。5年前因血糖控制不佳，加用格列美脲片治療。3年前出現(xiàn)雙下肢麻木、疼痛，呈對稱性，以雙側(cè)小腿及足部為主，夜間加重，曾在我院門診就診，診斷為“糖尿病周圍神經(jīng)病變”，給予甲鈷胺片口服治療，癥狀有所緩解，但仍反復(fù)發(fā)作。有高血壓病史8年，最高血壓165/95mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mg，每日2次）降壓治療，血壓控制在130-140/80-90mmHg。否認(rèn)冠心病、腦血管病、肝炎、結(jié)核等病史。否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。（三）現(xiàn)病史患者近1周來雙下肢麻木、疼痛癥狀明顯加重，影響睡眠，伴有乏力、視物模糊，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，無胸悶、胸痛，為求進一步診治來我院就診，門診以“2型糖尿病、糖尿病周圍神經(jīng)病變、高血壓病2級（很高危）”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神、食欲尚可，睡眠差，大小便正常，近1個月體重減輕約2kg。（四）入院檢查數(shù)據(jù)體格檢查：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg，身高170cm，體重75kg，BMI25.9kg/m2。神志清楚，精神可，皮膚黏膜無黃染、出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性。雙下肢無水腫，雙側(cè)足背動脈搏動減弱，雙下肢膝腱反射、跟腱反射減弱，雙側(cè)小腿及足部痛覺、觸覺、溫度覺減退。實驗室檢查：空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小時血糖16.3mmol/L，糖化血紅蛋白8.7%。血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，紅細(xì)胞4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板230×10?/L。尿常規(guī)：尿糖（++），尿蛋白（+）。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐88μmol/L。電解質(zhì)：鉀4.2mmol/L，鈉138mmol/L，氯102mmol/L。血脂：總膽固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L。輔助檢查：心電圖示竇性心律，大致正常心電圖。胸部X線片未見明顯異常。雙下肢血管彩超示雙側(cè)股動脈、腘動脈粥樣硬化斑塊形成，雙側(cè)脛前動脈、足背動脈血流速度減慢。眼底檢查示糖尿病視網(wǎng)膜病變（Ⅱ期）。神經(jīng)電生理檢查示雙側(cè)腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。三、護理評估（一）生理功能評估血糖控制情況：患者近1周空腹血糖波動在9.0-10.5mmol/L，餐后2小時血糖波動在15.0-17.0mmol/L，糖化血紅蛋白8.7%，血糖控制不佳。癥狀與體征：雙下肢麻木、疼痛明顯，夜間加重，影響睡眠；伴有乏力、視物模糊；雙側(cè)足背動脈搏動減弱，雙下肢感覺減退。營養(yǎng)狀況：身高170cm，體重75kg，BMI25.9kg/m2，屬于超重。近1個月體重減輕約2kg，存在體重下降情況。各系統(tǒng)功能：呼吸、循環(huán)、消化等系統(tǒng)目前未發(fā)現(xiàn)明顯異常，肝腎功能基本正常，但尿常規(guī)提示尿蛋白（+），需警惕糖尿病腎病的發(fā)生。用藥情況：目前使用二甲雙胍片、格列美脲片控制血糖，硝苯地平緩釋片控制血壓，甲鈷胺片營養(yǎng)神經(jīng)?；颊吣茏襻t(yī)囑服藥，但對藥物的不良反應(yīng)了解較少。（二）心理社會評估心理狀態(tài)：患者因雙下肢麻木、疼痛癥狀加重，影響睡眠和日常生活，出現(xiàn)焦慮情緒，擔(dān)心病情進一步惡化，對治療效果存在顧慮。社會支持：患者已婚，妻子身體健康，能給予生活上的照顧和情感支持。子女均在外地工作，定期回家探望，經(jīng)濟狀況一般，能承擔(dān)醫(yī)療費用。疾病認(rèn)知：患者對糖尿病的相關(guān)知識有一定了解，但不夠全面，對并發(fā)癥的預(yù)防和自我管理認(rèn)識不足，如飲食控制不嚴(yán)格，缺乏規(guī)律運動。家庭環(huán)境：家庭居住環(huán)境良好，適合患者休養(yǎng)，但缺乏適合運動的場地和設(shè)施。（三）多學(xué)科評估內(nèi)分泌科醫(yī)師評估：患者目前診斷明確，血糖控制不佳，糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變診斷明確，存在高血壓、血脂異常等危險因素，需調(diào)整降糖方案，強化血糖控制，同時積極治療并發(fā)癥，控制危險因素。營養(yǎng)師評估：患者飲食結(jié)構(gòu)不合理，主食攝入量偏多，蔬菜、水果攝入不足，脂肪攝入過多。需制定個性化的飲食計劃，控制總熱量攝入，合理分配碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的比例?？祻?fù)治療師評估：患者因雙下肢疼痛活動受限，缺乏運動。需根據(jù)患者情況制定合適的運動方案，如散步、太極等，以改善下肢血液循環(huán)，緩解神經(jīng)病變癥狀。眼科醫(yī)師評估：患者存在糖尿病視網(wǎng)膜病變（Ⅱ期），需定期進行眼底檢查，給予相應(yīng)的藥物治療，避免病情進展。足病?？谱o士評估：患者雙下肢感覺減退，足背動脈搏動減弱，存在糖尿病足的風(fēng)險。需加強足部護理指導(dǎo)，預(yù)防足部損傷和感染。四、護理問題（一）血糖過高與胰島素分泌不足、胰島素抵抗、飲食控制不佳有關(guān)?；颊呖崭寡?.8mmol/L，餐后2小時血糖16.3mmol/L，糖化血紅蛋白8.7%，均高于正常范圍。（二）有感染的風(fēng)險與血糖控制不佳、機體抵抗力下降有關(guān)?；颊叽嬖谔悄虿≈車窠?jīng)病變，雙下肢感覺減退，易發(fā)生足部損傷，且高血糖環(huán)境有利于細(xì)菌生長繁殖，增加感染風(fēng)險。（三）肢體感覺異常（雙下肢麻木、疼痛）與糖尿病周圍神經(jīng)病變有關(guān)?；颊唠p下肢麻木、疼痛癥狀明顯，影響睡眠和日常生活。（四）焦慮與疾病癥狀加重、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)?；颊咭螂p下肢不適癥狀影響生活，對治療效果存在顧慮，出現(xiàn)焦慮情緒。（五）知識缺乏與對糖尿病及其并發(fā)癥的預(yù)防、自我管理知識了解不足有關(guān)?；颊唢嬍晨刂撇粐?yán)格，缺乏規(guī)律運動，對藥物不良反應(yīng)了解較少。（六）潛在并發(fā)癥：糖尿病腎病、糖尿病足、心腦血管疾病等患者已有尿蛋白（+），雙下肢血管彩超示動脈粥樣硬化斑塊形成，存在高血壓、血脂異常等危險因素，易發(fā)生上述并發(fā)癥。（七）睡眠形態(tài)紊亂與雙下肢麻木、疼痛有關(guān)?；颊咭归g疼痛明顯，導(dǎo)致入睡困難、睡眠中斷。五、護理措施（一）血糖控制護理用藥護理：遵醫(yī)囑調(diào)整降糖方案，停用格列美脲片，改為胰島素治療（甘精胰島素注射液20U，每晚睡前皮下注射；門冬胰島素注射液，三餐前皮下注射，劑量根據(jù)血糖情況調(diào)整）。指導(dǎo)患者正確使用胰島素，包括注射部位的選擇（腹部、上臂外側(cè)、大腿外側(cè)等）、注射方法、劑量調(diào)節(jié)及注意事項。密切觀察患者用藥后的反應(yīng)，如有無低血糖癥狀（頭暈、心慌、出汗、饑餓感等），一旦出現(xiàn)及時處理。血糖監(jiān)測：指導(dǎo)患者及家屬正確使用血糖儀進行血糖監(jiān)測，包括空腹血糖、三餐后2小時血糖及睡前血糖，每天監(jiān)測4-7次，記錄血糖監(jiān)測結(jié)果，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供依據(jù)。飲食護理：與營養(yǎng)師共同制定飲食計劃，控制總熱量攝入，根據(jù)患者的體重、活動量計算每日所需熱量。合理分配碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的比例，碳水化合物占總熱量的50%-60%，蛋白質(zhì)占15%-20%，脂肪占20%-30%。指導(dǎo)患者選擇低糖、低脂、高纖維的食物，如蔬菜、粗糧、瘦肉、魚類等，避免食用高糖、高脂肪、高膽固醇的食物。定時定量進餐，少食多餐，避免暴飲暴食。運動護理：根據(jù)康復(fù)治療師制定的運動方案，指導(dǎo)患者進行適當(dāng)?shù)倪\動。運動時間選擇在餐后1-2小時，避免空腹或餐前運動，每次運動30-40分鐘，每周運動3-5次。運動方式以散步、太極、騎自行車等有氧運動為主，避免劇烈運動。運動過程中密切觀察患者的反應(yīng)，如出現(xiàn)心慌、胸悶、頭暈等不適癥狀，立即停止運動并休息。運動后監(jiān)測血糖，了解運動對血糖的影響。（二）感染預(yù)防護理足部護理：指導(dǎo)患者每天用溫水洗腳，水溫不超過37℃，避免使用刺激性肥皂。洗腳后用柔軟的毛巾輕輕擦干，尤其是腳趾間。檢查足部有無紅腫、破損、水皰等異常情況，如有及時處理。選擇寬松、柔軟、透氣的鞋襪，避免穿過緊的鞋子和襪子。避免赤腳行走，防止足部損傷。定期修剪趾甲，避免剪傷皮膚。皮膚護理：保持皮膚清潔干燥，勤洗澡、勤換衣物。避免皮膚破損，如有抓傷、擦傷等及時消毒處理。注意口腔衛(wèi)生，早晚刷牙，飯后漱口，預(yù)防口腔感染。環(huán)境護理：保持病室整潔、通風(fēng)，定期進行空氣消毒。限制探視人員，避免交叉感染。（三）肢體感覺異常護理疼痛護理：評估患者疼痛的程度、性質(zhì)、持續(xù)時間等，根據(jù)疼痛評分給予相應(yīng)的護理措施。疼痛較輕時，可通過聽音樂、聊天等方式轉(zhuǎn)移患者的注意力，緩解疼痛；疼痛較明顯時，遵醫(yī)囑給予止痛藥物（如加巴噴丁膠囊）治療，觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。保暖護理：注意雙下肢保暖，避免受涼，以免加重疼痛癥狀。物理治療：協(xié)助患者進行雙下肢的按摩、熱敷等物理治療，促進下肢血液循環(huán)，緩解麻木、疼痛癥狀。按摩時力度要適中，避免用力過猛損傷皮膚。熱敷時溫度不宜過高，以免燙傷皮膚。（四）心理護理溝通交流：主動與患者溝通，傾聽患者的訴說，了解其內(nèi)心的感受和需求，給予心理支持和安慰。向患者解釋疾病的相關(guān)知識、治療方案和預(yù)后情況，幫助患者正確認(rèn)識疾病，樹立治療信心。情緒疏導(dǎo)：指導(dǎo)患者運用放松技巧，如深呼吸、冥想等，緩解焦慮情緒。鼓勵患者參加一些有益的活動，如病友交流會、文娛活動等，轉(zhuǎn)移注意力，改善情緒狀態(tài)。家庭支持：與患者家屬溝通，鼓勵家屬多關(guān)心、陪伴患者，給予患者情感支持和生活照顧，共同幫助患者度過難關(guān)。（五）健康教育疾病知識教育：向患者及家屬講解糖尿病的病因、分型、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及預(yù)防措施等知識，提高患者對疾病的認(rèn)識。飲食教育：詳細(xì)講解飲食控制的重要性和具體方法，指導(dǎo)患者如何計算每日所需熱量、選擇食物、合理搭配飲食等。發(fā)放飲食指導(dǎo)手冊，方便患者查閱。運動教育：向患者介紹運動對糖尿病的益處、運動方式、運動時間、運動強度及注意事項等，指導(dǎo)患者制定個性化的運動計劃。用藥教育：講解胰島素及口服降糖藥的作用機制、用法、劑量、不良反應(yīng)及注意事項等，指導(dǎo)患者正確用藥，避免自行增減藥量或停藥。血糖監(jiān)測教育：教會患者及家屬正確使用血糖儀進行血糖監(jiān)測，講解血糖監(jiān)測的時間、頻率及注意事項，指導(dǎo)患者記錄血糖監(jiān)測結(jié)果。并發(fā)癥預(yù)防教育：重點講解糖尿病腎病、糖尿病足、心腦血管疾病等并發(fā)癥的預(yù)防措施，如定期進行相關(guān)檢查、控制血糖、血壓、血脂等。（六）潛在并發(fā)癥預(yù)防護理糖尿病腎病預(yù)防：定期監(jiān)測尿常規(guī)、腎功能等指標(biāo)，觀察尿蛋白的變化情況。指導(dǎo)患者控制血糖、血壓，避免使用腎毒性藥物。低鹽、低蛋白飲食，減輕腎臟負(fù)擔(dān)。糖尿病足預(yù)防：除上述足部護理措施外，定期進行足部檢查，包括足部感覺、血運等情況。對于存在足部畸形、胼胝等情況的患者，及時給予相應(yīng)的處理。心腦血管疾病預(yù)防：指導(dǎo)患者控制血壓、血脂，戒煙限酒，保持良好的心態(tài)。定期進行心電圖、心臟彩超、腦血管超聲等檢查，早期發(fā)現(xiàn)心腦血管疾病的跡象。（七）睡眠改善護理疼痛管理：積極緩解患者雙下肢的疼痛癥狀，如遵醫(yī)囑使用止痛藥物、進行物理治療等，為患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境。睡眠環(huán)境調(diào)整：保持病室安靜、光線柔和、溫度適宜，為患者提供舒適的睡眠條件。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，定時入睡、起床，避免睡前飲用咖啡、濃茶等刺激性飲料。心理調(diào)節(jié)：幫助患者緩解焦慮情緒，減輕心理壓力，促進睡眠。必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物治療，觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某，58歲男性，確診2型糖尿病12年，同時患有糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變（Ⅱ期）、高血壓病2級（很高危）、