一、疾病介紹（一）概述妊娠合并急性脂肪肝（AFLP）是一種發(fā)生在妊娠期的罕見但極其嚴(yán)重的肝臟疾病，多發(fā)生于妊娠晚期，尤其是孕35周左右，初產(chǎn)婦、多胎妊娠者發(fā)病率相對(duì)較高。該疾病起病急驟，病情進(jìn)展迅速，若未能及時(shí)診斷和治療，可在短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致肝腎功能衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)母嬰生命造成極大威脅，母嬰死亡率較高。（二）病因與發(fā)病機(jī)制目前，妊娠合并急性脂肪肝的病因尚未完全明確，一般認(rèn)為與妊娠后體內(nèi)激素水平變化、脂質(zhì)代謝紊亂、線粒體功能障礙以及遺傳因素等有關(guān)。在妊娠期，孕婦體內(nèi)雌激素、孕激素等激素水平顯著升高，可能影響脂肪酸的氧化代謝，導(dǎo)致大量脂肪在肝細(xì)胞內(nèi)蓄積，進(jìn)而引起肝細(xì)胞損傷和肝功能異常。同時(shí)，線粒體功能障礙使得肝細(xì)胞無法正常代謝脂肪，進(jìn)一步加重了肝臟的脂肪變性。此外，遺傳因素可能增加了某些孕婦患該病的易感性。（三）臨床表現(xiàn)妊娠合并急性脂肪肝的臨床表現(xiàn)多樣，早期癥狀常不典型，易與妊娠期其他疾病混淆。常見的癥狀包括惡心、嘔吐、乏力、食欲減退等消化道癥狀，隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)皮膚和鞏膜黃染、尿色加深等黃疸表現(xiàn)。病情嚴(yán)重時(shí)，患者可出現(xiàn)意識(shí)障礙、腹水、消化道出血、少尿或無尿等肝腎功能衰竭及DIC的癥狀。部分患者還可能伴有高血壓、蛋白尿等妊娠期高血壓疾病的表現(xiàn)。（四）診斷方法診斷妊娠合并急性脂肪肝主要依靠臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查可見白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、血小板減少、凝血功能異常（如凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、纖維蛋白原降低）、肝功能指標(biāo)異常（如血清膽紅素升高、谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶升高、白蛋白降低）、血氨升高、血糖降低等。影像學(xué)檢查中，超聲檢查可顯示肝臟回聲增強(qiáng)、密集，CT檢查可見肝臟密度降低，有助于診斷。肝穿刺活檢是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，可見肝細(xì)胞內(nèi)彌漫性脂肪浸潤(rùn)。（五）治療原則妊娠合并急性脂肪肝的治療原則是盡早終止妊娠，同時(shí)給予積極的支持治療和對(duì)癥治療，以挽救母嬰生命。一旦確診或高度懷疑該病，應(yīng)盡快終止妊娠，一般以剖宮產(chǎn)為宜，以避免分娩過程中病情進(jìn)一步惡化。支持治療包括維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，補(bǔ)充凝血因子、白蛋白等，糾正貧血和低蛋白血癥。對(duì)癥治療包括保肝治療、降低血氨、防治感染、糾正腎功能衰竭等。二、病史簡(jiǎn)介（一）基本信息患者張某，女性，28歲，已婚，孕1產(chǎn)0，末次月經(jīng)2024年1月10日，預(yù)產(chǎn)期2024年10月17日。因“停經(jīng)36?2周，惡心、嘔吐3天，皮膚黃染1天”于2024年9月20日入院。（二）現(xiàn)病史患者平素月經(jīng)規(guī)律，周期30天，經(jīng)期5天，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)。本次妊娠過程順利，早期唐氏篩查、中期唐氏篩查及四維彩超檢查均未見明顯異常。3天前無明顯誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡樣物質(zhì)，每日嘔吐3-4次，伴有乏力、食欲明顯減退，未予重視。1天前患者發(fā)現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，且逐漸加重，同時(shí)出現(xiàn)尿色加深，呈濃茶色，遂來我院就診。門診查肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶850U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶720U/L，總膽紅素180μmol/L，直接膽紅素120μmol/L；血常規(guī)：白細(xì)胞15.6×10?/L，血小板85×10?/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間18秒，纖維蛋白原1.2g/L；血糖3.0mmol/L。門診以“妊娠合并急性脂肪肝？孕36?2周孕1產(chǎn)0頭位”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神差，睡眠欠佳，大小便如上述，體重較前減輕約2kg。（三）既往史患者既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、肝炎等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。預(yù)防接種史按國(guó)家規(guī)定進(jìn)行。（四）個(gè)人史生于本地，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無吸煙、飲酒等不良嗜好，無冶游史。（五）婚育史25歲結(jié)婚，配偶體健，雙方家族中無類似疾病患者，無遺傳病史。三、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估一般狀況：患者神志清楚，但精神萎靡，表情痛苦，查體合作。體溫37.8℃，脈搏95次/分，呼吸20次/分，血壓130/85mmHg。身高160cm，體重65kg。皮膚黏膜：全身皮膚及鞏膜中度黃染，無出血點(diǎn)、瘀斑，彈性尚可。呼吸系統(tǒng)：雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。循環(huán)系統(tǒng)：心率95次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。消化系統(tǒng)：腹膨隆，宮高32cm，腹圍98cm，胎位頭位，胎心140次/分，無宮縮。上腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，3-4次/分。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞85%，紅細(xì)胞3.8×1012/L，血紅蛋白110g/L，血小板85×10?/L。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶850U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶720U/L，總膽紅素180μmol/L，直接膽紅素120μmol/L，白蛋白28g/L，球蛋白25g/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間18秒，活化部分凝血活酶時(shí)間45秒，纖維蛋白原1.2g/L，凝血酶時(shí)間16秒，D-二聚體5.6mg/L。生化檢查：血糖3.0mmol/L，血氨85μmol/L，肌酐130μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，鉀3.2mmol/L，鈉130mmol/L，氯95mmol/L。超聲檢查：肝臟體積稍大，實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)、密集，呈“亮肝”表現(xiàn)；胎兒雙頂徑8.8cm，股骨長(zhǎng)6.5cm，羊水指數(shù)10cm，胎盤成熟度Ⅱ級(jí)。（二）心理評(píng)估患者因病情危急，對(duì)疾病預(yù)后及胎兒安全極度擔(dān)憂，表現(xiàn)出明顯的焦慮、恐懼情緒，常不自覺地哭泣，反復(fù)向醫(yī)護(hù)人員詢問病情及治療方案，對(duì)治療缺乏信心，希望得到家人及醫(yī)護(hù)人員的更多關(guān)心和支持。（三）社會(huì)評(píng)估患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好，丈夫及家人對(duì)其十分關(guān)心，能積極配合治療和護(hù)理?；颊哂幸欢ǖ奈幕潭龋芾斫忉t(yī)護(hù)人員的解釋和指導(dǎo)，但對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解較少。四、護(hù)理問題（一）急性意識(shí)障礙風(fēng)險(xiǎn)與肝功能衰竭導(dǎo)致的肝性腦病有關(guān)。患者目前血氨85μmol/L，高于正常水平，隨著病情進(jìn)展，血氨可能進(jìn)一步升高，從而引發(fā)肝性腦病，導(dǎo)致意識(shí)障礙。（二）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與惡心、嘔吐、食欲減退及肝功能異常導(dǎo)致的消化吸收功能障礙有關(guān)。患者近3天惡心、嘔吐明顯，食欲極差，體重減輕，且肝功能異常影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝和吸收。（三）有感染的風(fēng)險(xiǎn)與機(jī)體抵抗力降低、白細(xì)胞升高及侵入性操作有關(guān)。患者白細(xì)胞15.6×10?/L，高于正常，且可能需要進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)等侵入性操作，增加了感染的機(jī)會(huì)。（四）潛在并發(fā)癥：彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、腎功能衰竭與肝細(xì)胞廣泛損傷、凝血功能異常有關(guān)?；颊吣壳澳冈瓡r(shí)間延長(zhǎng)、纖維蛋白原降低，存在凝血功能障礙，易發(fā)展為DIC；同時(shí)肌酐、尿素氮升高，提示腎功能已有損害，可能進(jìn)一步發(fā)展為腎功能衰竭。（五）焦慮、恐懼與疾病危急、擔(dān)心母嬰預(yù)后有關(guān)?；颊邔?duì)自身病情和胎兒安全感到極度不安，產(chǎn)生了焦慮和恐懼的情緒。（六）知識(shí)缺乏與對(duì)妊娠合并急性脂肪肝的病因、治療、預(yù)后及護(hù)理知識(shí)不了解有關(guān)?；颊呒凹覍賹?duì)該疾病的認(rèn)識(shí)不足，影響了其對(duì)治療和護(hù)理的配合。五、護(hù)理措施（一）病情觀察與監(jiān)測(cè)密切觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、生命體征，每小時(shí)測(cè)量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。觀察皮膚、鞏膜黃染的程度及變化，記錄尿色、尿量，準(zhǔn)確測(cè)量24小時(shí)出入量，監(jiān)測(cè)腎功能變化。定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能、凝血功能、生化指標(biāo)等，及時(shí)了解病情進(jìn)展情況。監(jiān)測(cè)胎心、胎動(dòng)情況，每4小時(shí)聽一次胎心，必要時(shí)進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)，觀察胎兒在宮內(nèi)的情況。（二）預(yù)防急性意識(shí)障礙遵醫(yī)囑給予降血氨藥物，如谷氨酸鈉、精氨酸等，促進(jìn)氨的代謝和排出。限制蛋白質(zhì)的攝入，避免食用動(dòng)物蛋白，可給予植物蛋白，如豆制品等，以減少氨的生成。保持患者大便通暢，必要時(shí)給予乳果糖口服或灌腸，促進(jìn)腸道內(nèi)氨的排出，防止氨的吸收。營(yíng)造安靜、舒適的病室環(huán)境，減少不必要的刺激，避免患者情緒激動(dòng)。（三）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理給予高熱量、高維生素、低脂、易消化的飲食，如米粥、面條、新鮮蔬菜和水果等。對(duì)于惡心、嘔吐嚴(yán)重的患者，遵醫(yī)囑給予止吐藥物，如維生素B6等，待癥狀緩解后再逐漸恢復(fù)飲食。若患者無法經(jīng)口進(jìn)食，應(yīng)及時(shí)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，補(bǔ)充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、維生素等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，維持機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)需求。定期監(jiān)測(cè)患者的體重、血清白蛋白等指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況的改善情況。（四）預(yù)防感染嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，避免交叉感染。醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行各項(xiàng)操作前要洗手，操作時(shí)戴口罩、手套。保持患者皮膚清潔干燥，定期為患者擦浴、更換衣物和床單，預(yù)防皮膚感染。做好口腔護(hù)理，每日協(xié)助患者漱口2-3次，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。觀察患者有無感染跡象，如體溫升高、白細(xì)胞進(jìn)一步升高等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑使用抗生素。（五）預(yù)防并發(fā)癥對(duì)于凝血功能異常的患者，遵醫(yī)囑補(bǔ)充凝血因子、新鮮冰凍血漿、血小板等，糾正凝血功能障礙，預(yù)防DIC的發(fā)生。密切觀察患者有無出血傾向，如皮膚黏膜出血、牙齦出血、鼻出血、消化道出血等，發(fā)現(xiàn)出血及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并協(xié)助進(jìn)行處理。維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，遵醫(yī)囑合理補(bǔ)液，避免水電解質(zhì)紊亂加重腎功能損害。避免使用對(duì)腎臟有損害的藥物，保護(hù)腎功能。（六）心理護(hù)理主動(dòng)與患者及家屬溝通交流，耐心傾聽他們的訴說，了解其心理需求，給予心理支持和安慰。向患者及家屬介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案和成功案例，幫助他們樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，減輕焦慮和恐懼情緒。鼓勵(lì)家屬陪伴患者，給予患者更多的關(guān)心和照顧，讓患者感受到家庭的溫暖和支持。為患者提供安靜、舒適的休息環(huán)境，保證患者充足的睡眠，有助于緩解其心理壓力。（七）健康教育向患者及家屬講解妊娠合并急性脂肪肝的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，讓他們對(duì)疾病有更深入的了解。指導(dǎo)患者合理飲食，告知其飲食注意事項(xiàng)，如避免高脂、高蛋白飲食等。向患者及家屬介紹術(shù)后護(hù)理的相關(guān)知識(shí)，如傷口護(hù)理、母乳喂養(yǎng)等，為患者術(shù)后康復(fù)做好準(zhǔn)備。告知患者出院后的注意事項(xiàng)，如定期復(fù)查、注意休息、避免勞累等，如有不適及時(shí)就醫(yī)。（八）術(shù)前及術(shù)后護(hù)理術(shù)前護(hù)理：做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，如備皮、備血、留置導(dǎo)尿管等。向患者介紹剖宮產(chǎn)手術(shù)的過程、配合要點(diǎn)及術(shù)后注意事項(xiàng)，減輕患者的緊張情緒。術(shù)前遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥，如抗生素等。術(shù)后護(hù)理：密切觀察患者的生命體征、傷口敷料情況，有無滲血、滲液等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。保持導(dǎo)尿管通暢，觀察尿量、尿色，定期更換導(dǎo)尿管和尿袋，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，預(yù)防腸粘連。指導(dǎo)患者進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，講解母乳喂養(yǎng)的好處和方法，協(xié)助患者正確哺乳。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某，孕36?2周，因“惡心、嘔吐3天，皮膚黃染1天”入院，診斷為妊娠合并急性脂肪肝。入院后，我們對(duì)患者進(jìn)行了全面的護(hù)理評(píng)估，制定了針對(duì)性的護(hù)理措施，包括病情觀察與監(jiān)測(cè)、預(yù)防急性意識(shí)障礙、營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理、預(yù)防感染、預(yù)防并發(fā)癥、心理護(hù)理、健康教育及術(shù)前術(shù)后護(hù)理等。經(jīng)過積極的治療和護(hù)理，患者的病情得到了有效控制，于入院后第2天在全麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)，順利娩出一男嬰，體重2500g，Apgar評(píng)分8分。術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，皮膚黃染逐漸減輕，肝功能、凝血功能等指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。新生兒轉(zhuǎn)入新生兒科觀察，情況良好。（二）醫(yī)囑出院后注意休息，避免勞累，保證充足的睡眠，逐漸增加活動(dòng)量。飲食以高熱量