一、疾病介紹（一）強直性脊柱炎強直性脊柱炎是一種主要侵犯脊柱，并可不同程度地累及骶髂關節(jié)和周圍關節(jié)的慢性進行性炎性疾病。該病病因尚未完全明確，目前認為與遺傳、感染、免疫等因素相關，其中HLA-B27基因被認為是重要的遺傳易感因素。強直性脊柱炎起病隱匿，早期可無明顯癥狀，部分患者可出現(xiàn)腰骶部鈍痛、晨僵，活動后可緩解。隨著病情進展，疼痛逐漸加重，脊柱活動受限，可出現(xiàn)脊柱畸形，如駝背、脊柱強直等。嚴重者可累及髖關節(jié)、膝關節(jié)等外周關節(jié)，導致關節(jié)強直、功能障礙。此外，還可能累及眼、心臟、肺等其他器官，出現(xiàn)相應的并發(fā)癥。（二）脊柱骨折脊柱骨折是指由于外力作用導致脊柱的骨結構連續(xù)性中斷，常發(fā)生于頸椎、胸椎、腰椎等部位。脊柱骨折的病因主要包括創(chuàng)傷，如高處墜落、車禍、重物撞擊等，也可因骨質疏松、腫瘤、感染等疾病導致病理性骨折。脊柱骨折的臨床表現(xiàn)因骨折部位、程度及是否合并脊髓損傷而異。主要癥狀包括局部疼痛、腫脹、畸形、活動受限，若合并脊髓損傷，可出現(xiàn)肢體感覺、運動功能障礙，甚至癱瘓、大小便失禁等嚴重后果。（三）強直性脊柱炎合并脊柱骨折強直性脊柱炎患者由于長期的炎癥反應，導致脊柱骨質增生、韌帶鈣化、脊柱強直，使脊柱的生物力學結構發(fā)生改變，脆性增加，輕微外力即可導致脊柱骨折。與普通脊柱骨折相比，強直性脊柱炎合并脊柱骨折具有以下特點：骨折多為脆性骨折，易發(fā)生于頸椎和腰椎；骨折部位多為椎間盤與椎體交界處；骨折穩(wěn)定性差，易出現(xiàn)移位；合并脊髓損傷的風險較高；治療和護理難度較大，恢復時間較長。二、病史簡介患者張某，男性，48歲，因“腰背部疼痛伴活動受限1周，加重2天”入院?；颊?0年前無明顯誘因出現(xiàn)腰骶部疼痛，伴晨僵，活動后癥狀減輕，就診于當?shù)蒯t(yī)院，查HLA-B27陽性，骶髂關節(jié)CT示骶髂關節(jié)炎，診斷為“強直性脊柱炎”。此后長期口服“柳氮磺吡啶腸溶片、塞來昔布膠囊”等藥物治療，病情時好時壞，脊柱逐漸出現(xiàn)強直、駝背畸形，近5年來脊柱活動明顯受限，平視困難。1周前，患者在家中不慎滑倒，臀部著地，當即出現(xiàn)腰背部劇烈疼痛，活動受限，臥床休息后癥狀無明顯緩解。2天前疼痛加重，無法自行翻身，遂來我院就診。門診行腰椎X線檢查示：腰椎椎體骨折，為進一步治療收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)較差，食欲減退，睡眠質量差，大小便正常，近期體重無明顯變化。既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認手術、輸血史，否認藥物及食物過敏史。入院查體：體溫36.5℃，脈搏85次/分，呼吸19次/分，血壓130/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，被動體位。脊柱呈強直性駝背畸形，腰椎生理曲度消失，腰3-4椎體處壓痛、叩擊痛明顯，脊柱活動受限，四肢感覺、運動功能正常，病理征未引出。輔助檢查：腰椎X線片示腰3椎體壓縮性骨折，椎體高度丟失約1/3，脊柱呈竹節(jié)樣改變；腰椎CT示腰3椎體骨質連續(xù)性中斷，骨折線清晰，累及椎體后壁；腰椎MRI示腰3椎體骨髓水腫，未見明顯脊髓受壓。血常規(guī)：白細胞6.5×10?/L，中性粒細胞比例65%，血紅蛋白130g/L，血小板250×10?/L；血沉35mm/h，C反應蛋白28mg/L；肝腎功能、電解質等指標未見明顯異常。三、護理評估（一）生理評估疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）對患者進行評估，患者當前疼痛評分為7分，疼痛性質為持續(xù)性鈍痛，活動后疼痛加劇，休息后稍有緩解。疼痛主要位于腰3-4椎體部位，夜間疼痛影響睡眠。軀體活動能力評估：患者因疼痛和脊柱骨折，目前臥床休息，無法自行翻身、坐起及站立，軀體活動能力嚴重受限，日常生活完全依賴他人協(xié)助。營養(yǎng)狀況評估：患者食欲減退，近1周進食量較平時減少約1/3，體重無明顯變化。查血清白蛋白35g/L，總蛋白65g/L，營養(yǎng)狀況尚可，但存在潛在營養(yǎng)不良風險。皮膚狀況評估：患者長期臥床，目前骶尾部皮膚完整，無壓瘡發(fā)生，但皮膚彈性稍差，需加強皮膚護理，預防壓瘡。排泄功能評估：患者大小便正常，無尿潴留、便秘等情況。生命體征評估：體溫36.5℃-37.0℃，脈搏80-90次/分，呼吸18-20次/分，血壓125-135/75-85mmHg，生命體征平穩(wěn)。（二）心理評估患者因突發(fā)脊柱骨折，加之本身患有強直性脊柱炎，病情復雜，恢復時間長，擔心預后，出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒。表現(xiàn)為情緒低落、煩躁不安、對治療和護理缺乏信心，多次向醫(yī)護人員詢問病情及預后情況。采用焦慮自評量表（SAS）評估，得分65分，提示存在中度焦慮。（三）社會評估患者家庭關系和睦，妻子能夠給予悉心照顧，子女均已成年，有一定的經(jīng)濟基礎，能夠承擔醫(yī)療費用?；颊呒凹覍賹膊∠嚓P知識了解較少，渴望獲得疾病護理、康復等方面的知識。（四）治療情況評估患者入院后給予臥床休息、止痛、消腫、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥支持治療。目前靜脈滴注“氟比洛芬酯注射液”止痛，“甘露醇注射液”消腫，口服“甲鈷胺片”營養(yǎng)神經(jīng)。治療過程中未出現(xiàn)明顯藥物不良反應。四、護理問題（一）急性疼痛與脊柱骨折及強直性脊柱炎炎癥反應有關，表現(xiàn)為腰背部持續(xù)性鈍痛，NRS評分7分。（二）軀體活動障礙與脊柱骨折、疼痛及脊柱強直畸形有關，患者無法自行翻身、坐起及站立，日常生活依賴他人。（三）焦慮與擔心疾病預后、治療效果及生活自理能力下降有關，SAS評分65分，存在中度焦慮。（四）潛在并發(fā)癥壓瘡：與患者長期臥床、活動受限有關。深靜脈血栓形成：與長期臥床、肢體活動減少有關。肺部感染：與長期臥床、咳嗽反射減弱有關。便秘：與臥床休息、活動減少、飲食結構改變有關。（五）營養(yǎng)失調的風險與食欲減退、進食量減少有關，存在潛在營養(yǎng)不良風險。（六）知識缺乏與患者及家屬對強直性脊柱炎合并脊柱骨折的疾病知識、護理要點、康復訓練等方面了解不足有關。五、護理措施（一）疼痛護理遵醫(yī)囑給予止痛藥物：按時靜脈滴注氟比洛芬酯注射液，觀察藥物療效及不良反應，如有無胃腸道不適、頭暈等癥狀。物理止痛：指導患者采用冷敷或熱敷的方法緩解疼痛，急性期（受傷72小時內(nèi)）可給予冷敷，每次15-20分鐘，每日3-4次；72小時后可給予熱敷，促進局部血液循環(huán)，減輕疼痛。體位護理：協(xié)助患者保持舒適的體位，在患者腰背部墊一軟枕，避免脊柱扭曲，減輕骨折部位的壓力，緩解疼痛。心理干預：與患者進行溝通交流，傾聽其訴說，給予心理安慰和支持，分散其注意力，如播放輕音樂、講故事等，減輕疼痛感受。疼痛監(jiān)測：每4小時評估患者疼痛程度，記錄疼痛評分、性質、部位及緩解情況，及時調整護理措施。（二）軀體活動障礙護理協(xié)助患者翻身：每2小時協(xié)助患者軸線翻身一次，避免脊柱扭曲，翻身時動作輕柔，同時觀察患者皮膚情況。翻身前向患者解釋翻身的目的和方法，取得患者配合。指導患者進行床上活動：在病情允許的情況下，指導患者進行四肢關節(jié)的主動和被動活動，如踝泵運動、股四頭肌收縮訓練等，預防肌肉萎縮和關節(jié)僵硬。每次活動10-15分鐘，每日3-4次。提供生活護理：協(xié)助患者完成日常生活所需，如進食、洗漱、穿衣、如廁等，保證患者的基本生活需求?？祻陀柧氈笇В捍∏榉€(wěn)定后，在康復治療師的指導下，逐漸進行脊柱功能鍛煉，如腰背肌功能鍛煉等，促進脊柱功能恢復。鍛煉過程中注意觀察患者反應，避免過度勞累。（三）焦慮護理心理支持：主動與患者及家屬溝通，了解其焦慮的原因，給予針對性的心理疏導。向患者介紹疾病的治療方案、預后情況及成功案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。環(huán)境營造：為患者創(chuàng)造安靜、舒適、整潔的住院環(huán)境，減少不良刺激，讓患者保持心情舒暢。家庭支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者情感支持和鼓勵，共同幫助患者度過難關。放松訓練：指導患者進行放松訓練，如深呼吸、冥想等，緩解焦慮情緒。每次訓練10-15分鐘，每日2-3次。病情告知：及時向患者及家屬反饋病情變化和治療效果，讓其了解治療進展，減輕不確定性帶來的焦慮。（四）潛在并發(fā)癥的預防與護理壓瘡預防：保持患者皮膚清潔干燥，定期更換床單、被套，避免潮濕、摩擦等刺激。每2小時翻身一次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚損傷。使用氣墊床或防壓瘡墊，減輕局部壓力。觀察皮膚情況，如發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅、破損等，及時處理。深靜脈血栓形成預防：指導患者進行踝泵運動、股四頭肌收縮訓練等，促進下肢血液循環(huán)。病情允許時，可抬高下肢15-30度，減輕下肢靜脈壓力。密切觀察下肢皮膚溫度、顏色、腫脹情況及足背動脈搏動，如發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生。遵醫(yī)囑給予抗凝藥物預防血栓形成，觀察藥物療效及不良反應。肺部感染預防：鼓勵患者有效咳嗽、咳痰，協(xié)助患者翻身、拍背，促進痰液排出。保持室內(nèi)空氣流通，每日開窗通風2-3次，每次30分鐘。必要時給予霧化吸入治療，稀釋痰液。觀察患者體溫、呼吸、咳嗽、咳痰情況，如出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽加重、咳痰增多等，及時報告醫(yī)生。便秘預防：指導患者合理飲食，增加膳食纖維的攝入，如多吃蔬菜、水果、粗糧等，每日飲水量保持在1500-2000ml。指導患者進行腹部按摩，順時針方向按摩腹部，每次10-15分鐘，每日2-3次，促進腸蠕動。養(yǎng)成定時排便的習慣，必要時遵醫(yī)囑給予緩瀉劑或灌腸治療。（五）營養(yǎng)支持護理飲食指導：根據(jù)患者的病情和飲食習慣，制定個性化的飲食計劃。指導患者進食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、牛奶、豆制品、新鮮蔬菜和水果等，保證營養(yǎng)均衡。增進食欲：為患者創(chuàng)造良好的進食環(huán)境，鼓勵家屬為患者準備可口的食物。少量多餐，避免暴飲暴食。必要時遵醫(yī)囑給予助消化藥物，改善食欲。營養(yǎng)監(jiān)測：定期監(jiān)測患者的體重、血清白蛋白、血紅蛋白等指標，評估營養(yǎng)狀況，及時調整飲食計劃。（六）健康指導疾病知識指導：向患者及家屬講解強直性脊柱炎合并脊柱骨折的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預后，讓其了解疾病的相關知識，提高對疾病的認識。用藥指導：告知患者所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應，指導患者按時服藥，不可自行增減藥量或停藥?？祻陀柧氈笇В合蚧颊呒凹覍偈痉犊祻陀柧毜姆椒ê妥⒁馐马棧缢闹P節(jié)活動、腰背肌功能鍛煉等，指導患者循序漸進地進行訓練，避免過度勞累。日常生活指導：指導患者注意休息，避免勞累和劇烈運動。保持正確的坐姿、站姿和睡姿，避免脊柱畸形加重。注意保暖，避免受涼，預防感染。定期復查指導：告知患者出院后定期復查的時間和項目，如腰椎X線、血沉、C反應蛋白等，以便及時了解病情變化，調整治療方案。六、總結與醫(yī)囑（一）總結本次護理查房的患者張某，因強直性脊柱炎合并脊柱骨折入院?；颊吣壳按嬖诩毙蕴弁?、軀體活動障礙、焦慮等護理問題，同時存在壓瘡、深靜脈血栓形成、肺部感染、便秘等潛在并發(fā)癥的風險，且患者及家屬對疾病相關知識缺乏。通過實施疼痛護理、軀體活動障礙護理、焦慮護理、潛在并發(fā)癥的預防與護理、營養(yǎng)支持護理及健康指導等一系列護理措施，患者的疼痛得到一定緩解，NRS評分降至4分；焦慮情緒有所改善，SAS評分降至50分；未發(fā)生壓瘡、深靜脈血栓形成、肺部感染、便秘等并發(fā)癥；患者及家屬對疾病相關知識有了一定的了解，能夠配合治療和護理。但患者目前仍臥床休息，軀體活動能力恢復較慢，后續(xù)需繼續(xù)加強康復訓練指導，促進患者脊柱功能恢復。同時，需持續(xù)關注患者的心理狀態(tài)，給予更多的心理支持，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。（二）醫(yī)囑治療方面：繼續(xù)給予臥床休息、止痛、消腫、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥支持治療，遵醫(yī)囑按時用藥，觀察藥物療效及不良反應。護理方面：繼續(xù)每2小時協(xié)助患者軸線翻身，保持皮膚清潔干燥，預防壓瘡；指導患者進行四肢關節(jié)的主動和被動活動，預防肌肉萎縮和關節(jié)僵硬；鼓勵患者有效咳嗽、咳痰，預防肺部感染；指導患者合理飲食，增加膳食纖維攝入，預防便秘；密