一、疾病介紹（一）蛇咬傷概述蛇咬傷是指人體被蛇類侵襲后，蛇的毒腺所分泌的毒液通過毒牙注入人體而引發(fā)的一系列急性中毒性疾病。在我國，蛇類分布廣泛，尤其在南方地區(qū)的山林、田野、水邊等環(huán)境中較為常見。蛇咬傷多發(fā)生于春、夏、秋三季，此時(shí)蛇類活動頻繁，人群戶外活動也較多，易發(fā)生接觸。（二）毒蛇與無毒蛇咬傷的鑒別毒蛇咬傷：傷口處可見一對較深且粗大的毒牙痕，周圍皮膚可迅速出現(xiàn)腫脹、疼痛、淤血、水皰等癥狀。部分患者在咬傷后短時(shí)間內(nèi)會出現(xiàn)全身癥狀，如頭暈、惡心、嘔吐、視物模糊、呼吸困難等。無毒蛇咬傷：傷口處為較淺的鋸齒狀齒痕，數(shù)量較多，通常不會出現(xiàn)明顯的腫脹和全身癥狀，局部疼痛較輕，愈合較快。（三）常見毒蛇及其毒性特點(diǎn)神經(jīng)毒類毒蛇：如銀環(huán)蛇、金環(huán)蛇等。其毒液主要作用于神經(jīng)系統(tǒng)，阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)，導(dǎo)致呼吸肌麻痹。咬傷后局部癥狀不明顯，傷口疼痛較輕，腫脹不顯著，但在咬傷后1-4小時(shí)內(nèi)會出現(xiàn)全身癥狀，如頭暈、乏力、視力模糊、吞咽困難、呼吸困難等，嚴(yán)重者可因呼吸衰竭而死亡。血液毒類毒蛇：如五步蛇、竹葉青蛇等。毒液主要影響血液系統(tǒng)，可導(dǎo)致凝血功能障礙、血管壁損傷，引起出血、溶血等。咬傷后局部癥狀明顯，傷口劇痛、腫脹迅速蔓延，伴有皮下淤血、水皰、血皰，還可出現(xiàn)鼻出血、牙齦出血、嘔血、便血等全身出血癥狀，嚴(yán)重時(shí)可因失血性休克而危及生命?；旌隙绢惗旧撸喝缪坨R蛇、蝮蛇等。毒液兼具神經(jīng)毒和血液毒的特點(diǎn)，咬傷后局部和全身癥狀均較明顯，既有局部的腫脹、疼痛、出血，又有神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，病情較為嚴(yán)重。二、病史簡介患者張某，男性，38歲，農(nóng)民，因“被蛇咬傷右足背3小時(shí)”于2025年8月3日15:00入院?；颊?小時(shí)前在自家農(nóng)田勞作時(shí)，被一條約60cm長、灰褐色帶黑色斑點(diǎn)的蛇咬傷右足背外側(cè)，當(dāng)時(shí)即感局部劇烈疼痛，迅速出現(xiàn)傷口周圍腫脹，伴有少量血性液體滲出。患者受傷后，立即用細(xì)繩在右踝關(guān)節(jié)上方捆扎，捆扎較緊，每隔約30分鐘松解1分鐘，隨后由家屬用摩托車送至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院，衛(wèi)生院給予傷口局部消毒處理后，建議轉(zhuǎn)至我院進(jìn)一步治療，遂來我院就診，急診以“蛇咬傷（右足背，疑似五步蛇）”收入院?；颊呒韧w健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)藥物及食物過敏史，無手術(shù)、輸血史。入院時(shí)查體：體溫37.1℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓125/85mmHg。神志清楚，精神緊張，痛苦面容。右足背傷口處可見一對深約0.5cm的齒痕，間距約1.5cm，傷口周圍皮膚呈紫黑色，腫脹明顯，已蔓延至右小腿中段，皮膚張力較高，觸之疼痛劇烈，伴有多個(gè)大小不等的水皰及血皰。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。三、護(hù)理評估（一）一般狀況評估患者神志清楚，精神緊張，表情痛苦，入院后能配合各項(xiàng)檢查和治療。飲食尚可，因疼痛影響睡眠，入院前未進(jìn)食，尿量正常，色淡黃。（二）生命體征評估體溫：入院時(shí)37.1℃，入院后每4小時(shí)監(jiān)測一次，截至查房時(shí)體溫波動在36.8-37.3℃之間，無發(fā)熱。脈搏：入院時(shí)92次/分，之后監(jiān)測為88-95次/分，律齊，搏動有力。呼吸：入院時(shí)20次/分，呼吸平穩(wěn)，無呼吸困難、發(fā)紺等癥狀，呼吸頻率維持在18-22次/分。血壓：入院時(shí)125/85mmHg，之后監(jiān)測為120-130/80-90mmHg，血壓穩(wěn)定。（三）局部傷口評估傷口情況：右足背傷口處可見一對深齒痕，間距1.5cm，傷口有少量血性滲出物，周圍皮膚紫黑，伴有水皰和血皰，最大水皰直徑約3cm，血皰直徑約1.5cm。腫脹情況：右足背及右小腿腫脹明顯，入院時(shí)腫脹平面達(dá)右小腿中段，入院后1小時(shí)復(fù)查，腫脹平面上升至右膝關(guān)節(jié)下方2cm處，皮膚張力高，觸痛明顯。感覺及運(yùn)動功能：右足背及右小腿皮膚感覺敏感，輕微觸碰即感劇烈疼痛，右踝關(guān)節(jié)活動輕度受限，足趾活動尚可。（四）實(shí)驗(yàn)室檢查評估血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例82%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)85×10?/L。（參考值：白細(xì)胞4-10×10?/L，中性粒細(xì)胞50%-70%，紅細(xì)胞4.3-5.8×1012/L，血紅蛋白130-175g/L，血小板125-350×10?/L）凝血功能：凝血酶原時(shí)間（PT）18秒，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）55秒，凝血酶時(shí)間（TT）22秒，纖維蛋白原（FIB）1.2g/L。（參考值：PT11-13秒，APTT25-37秒，TT16-18秒，F(xiàn)IB2-4g/L）肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。（參考值：谷丙轉(zhuǎn)氨酶0-40U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶0-40U/L，血肌酐57-97μmol/L，尿素氮3.1-8.2mmol/L）電解質(zhì)：鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，氯102mmol/L，鈣2.2mmol/L。（參考值：鉀3.5-5.5mmol/L，鈉137-147mmol/L，氯99-110mmol/L，鈣2.1-2.52mmol/L）（五）心理狀態(tài)評估患者因突發(fā)蛇咬傷，對病情預(yù)后不確定，表現(xiàn)出明顯的緊張、焦慮和恐懼情緒，多次向醫(yī)護(hù)人員詢問病情嚴(yán)重程度、治療效果及恢復(fù)情況，擔(dān)心會留下后遺癥或危及生命。（六）社會支持評估患者家屬陪伴在旁，對患者照顧周到，積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療和護(hù)理工作，家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般，能承擔(dān)治療費(fèi)用。四、護(hù)理問題（一）急性疼痛與蛇毒刺激局部組織及腫脹有關(guān)?；颊弑憩F(xiàn)為右足背及右小腿劇烈疼痛，VAS評分7分（0-10分）。（二）組織灌注不足風(fēng)險(xiǎn)與蛇毒導(dǎo)致的血管壁損傷、凝血功能障礙有關(guān)?；颊吣壳把獕悍€(wěn)定，但血小板計(jì)數(shù)降低，凝血功能異常，存在出血和循環(huán)障礙的潛在風(fēng)險(xiǎn)。（三）皮膚完整性受損與蛇咬傷導(dǎo)致的傷口及局部水皰、血皰有關(guān)?；颊哂易惚硞谟袧B出，周圍有多個(gè)水皰和血皰。（四）焦慮與恐懼與對蛇咬傷病情的擔(dān)憂、疼痛及治療效果不確定有關(guān)?；颊呔窬o張，多次詢問病情。（五）潛在并發(fā)癥感染：與傷口開放、局部組織損傷有關(guān)。肢體功能障礙：與局部腫脹、組織損傷及長期制動有關(guān)。多器官功能衰竭：與蛇毒的全身毒性作用有關(guān)。（六）知識缺乏與對蛇咬傷的急救知識、治療護(hù)理要點(diǎn)及康復(fù)知識不了解有關(guān)?；颊呤軅箅m自行捆扎，但方法不夠規(guī)范，對后續(xù)的治療和護(hù)理配合存在疑問。五、護(hù)理措施（一）疼痛護(hù)理遵醫(yī)囑給予止痛藥物：入院后即給予嗎啡注射液5mg皮下注射，用藥后30分鐘評估患者疼痛情況，VAS評分降至3分。之后根據(jù)疼痛程度，必要時(shí)每4-6小時(shí)重復(fù)用藥一次。局部冷敷：用冰袋裹以毛巾敷于右小腿腫脹部位，每次15-20分鐘，每2小時(shí)一次，以減輕局部疼痛和腫脹。注意觀察局部皮膚顏色，防止凍傷。舒適體位：協(xié)助患者取平臥位，將右下肢抬高15-30°，以促進(jìn)血液回流，減輕腫脹，緩解疼痛。環(huán)境護(hù)理：保持病室安靜、整潔，光線柔和，減少外界刺激，為患者創(chuàng)造舒適的休息環(huán)境，有利于緩解疼痛。（二）病情觀察與監(jiān)測生命體征監(jiān)測：每30分鐘監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，密切觀察患者神志、面色、瞳孔變化，若出現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)速、呼吸急促等情況，立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。局部傷口觀察：每1小時(shí)觀察傷口有無出血、滲出物性質(zhì)及量的變化，記錄腫脹平面的位置，用記號筆在腫脹邊緣做標(biāo)記，并記錄時(shí)間。觀察水皰、血皰的大小、數(shù)量變化，有無破潰。凝血功能監(jiān)測：遵醫(yī)囑每4小時(shí)復(fù)查血常規(guī)、凝血功能，觀察血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間等指標(biāo)的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血傾向。全身癥狀觀察：密切觀察患者有無鼻出血、牙齦出血、嘔血、便血等全身出血癥狀，有無頭暈、乏力、呼吸困難、意識障礙等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（三）傷口護(hù)理傷口處理：入院后立即協(xié)助醫(yī)生對傷口進(jìn)行處理，用生理鹽水反復(fù)沖洗傷口，清除傷口內(nèi)的異物和毒液，然后用碘伏消毒傷口周圍皮膚。對于較大的水皰和血皰，在無菌操作下用注射器抽出液體，保留皰皮，以保護(hù)創(chuàng)面。傷口敷料更換：每日更換傷口敷料2次，若敷料被滲出物浸濕，及時(shí)更換。更換敷料時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，觀察傷口愈合情況，有無紅腫、膿性滲出等感染跡象。預(yù)防感染：遵醫(yī)囑靜脈滴注頭孢曲松鈉2g，每日一次，預(yù)防傷口感染。觀察患者體溫變化及傷口情況，若出現(xiàn)感染跡象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整抗生素。（四）抗蛇毒血清應(yīng)用護(hù)理用藥前準(zhǔn)備：遵醫(yī)囑給予抗五步蛇毒血清，用藥前詳細(xì)詢問患者過敏史，進(jìn)行皮膚過敏試驗(yàn)。取抗蛇毒血清0.1ml加生理鹽水0.9ml稀釋后，在前臂掌側(cè)皮內(nèi)注射0.1ml，觀察20分鐘，若局部無紅腫、硬結(jié)，判斷為陰性，方可使用。用藥過程護(hù)理：將抗蛇毒血清加入生理鹽水250ml中靜脈滴注，開始時(shí)速度緩慢，每分鐘10-15滴，觀察15分鐘，患者無不良反應(yīng)后，調(diào)整滴速為每分鐘40-60滴。用藥過程中密切觀察患者有無過敏反應(yīng)，如皮疹、瘙癢、呼吸困難、血壓下降等，若出現(xiàn)過敏反應(yīng)，立即停止輸液，遵醫(yī)囑給予腎上腺素、地塞米松等藥物進(jìn)行搶救。用藥后觀察：用藥后觀察患者局部腫脹、疼痛有無緩解，全身癥狀有無改善，監(jiān)測凝血功能等指標(biāo)的變化，評估治療效果。（五）心理護(hù)理溝通與安慰：主動與患者及家屬溝通，用通俗易懂的語言向他們講解蛇咬傷的病情、治療方案及預(yù)后，減輕他們的擔(dān)憂。耐心傾聽患者的訴說，給予心理支持和安慰，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。介紹成功案例：向患者介紹類似蛇咬傷患者的成功治療案例，讓患者了解疾病的可治性，增強(qiáng)其治療的信心。家屬配合：指導(dǎo)家屬多關(guān)心、安慰患者，給予患者情感支持，幫助患者緩解緊張、焦慮情緒。（六）飲食與營養(yǎng)支持飲食指導(dǎo)：給予患者高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)傷口愈合。避免食用辛辣、刺激性食物，防止加重局部炎癥反應(yīng)。水分?jǐn)z入：鼓勵患者多飲水，每日飲水量保持在2000-3000ml，以促進(jìn)蛇毒的排泄。（七）功能鍛煉指導(dǎo)早期活動：在腫脹未消退前，指導(dǎo)患者進(jìn)行足趾的主動屈伸活動，每小時(shí)10-15次，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止關(guān)節(jié)僵硬。后期鍛煉：待腫脹消退后，逐漸指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)活動，以及下肢的肌肉收縮鍛煉，循序漸進(jìn)，避免過度活動導(dǎo)致傷口裂開。（八）健康教育蛇咬傷急救知識：向患者及家屬講解蛇咬傷后的正確急救方法，如立即遠(yuǎn)離蛇體，避免再次被咬傷；在傷口近心端用布帶輕輕捆扎，每隔15-30分鐘松解1-2分鐘，避免捆扎過緊導(dǎo)致肢體缺血壞死；用清水或肥皂水沖洗傷口等。治療期間注意事項(xiàng)：告知患者治療期間要注意休息，避免劇烈活動；保持傷口清潔干燥，避免沾水；遵醫(yī)囑按時(shí)用藥，不得擅自停藥或增減藥量；若出現(xiàn)不適癥狀，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。出院后康復(fù)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)進(jìn)行肢體功能鍛煉，逐漸恢復(fù)正?；顒樱蛔⒁怙嬍碃I養(yǎng)，避免勞累；定期復(fù)查血常規(guī)、凝血功能等指標(biāo)，如有異常及時(shí)就診。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因被疑似五步蛇咬傷右足背入院，入院時(shí)存在局部劇烈疼痛、腫脹、傷口出血及凝血功能異常等情況。經(jīng)過抗蛇毒血清應(yīng)用、止痛、抗感染、傷口護(hù)理及心理護(hù)理等一系列治療和護(hù)理措施后，患者目前病情趨于穩(wěn)定。生命體征平穩(wěn)，體溫36.9℃，脈搏86次/分，呼吸19次/分，血壓128/82mmHg。右足背及右小腿腫脹較入院時(shí)有所減輕，腫脹平面降至右小腿下段，疼痛VAS評分降至2分。傷口無明顯滲出，周圍水皰、血皰未再擴(kuò)大。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例75%，血小板計(jì)數(shù)95×10?/L；凝血功能：PT15秒，APTT45秒，TT20秒，F(xiàn)IB1.5g/L，各項(xiàng)指標(biāo)較入院時(shí)有所改善?；颊呓箲]、恐懼情緒明顯緩解，能積極配合治療和護(hù)理。（二）醫(yī)囑繼續(xù)目前治療方案：靜脈滴注抗