醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改善登記表填寫規(guī)定

1、放射科成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專

職質(zhì)控員。

2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改善登記表由科主任負責，質(zhì)控員負責填寫。

3、每年度放射科要制定醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改善計劃及醫(yī)療質(zhì)量控制

指標。

4、放射科根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容制定每月醫(yī)療質(zhì)量

控制重點內(nèi)容。

5、平常放射科醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改善登記表規(guī)定每月至少檢查一次,

并做好記錄，根據(jù)存在問題制定整改措施，并對整改措施進行效果評

價，由科主任審閱后簽字負責。

6、每月底對放射科質(zhì)量控制狀況進行認真總結(jié)，填寫每月醫(yī)療

質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。

7、每年終對本年度放射科醫(yī)療質(zhì)量控制狀況進行總結(jié)。

放射科醫(yī)療質(zhì)量管理小組

組長:

組員:

放射科平常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改善記錄

檢查日期2023年1月檢查人員

重要檢查內(nèi)容放射科科務(wù)會制度貫徹

1、由于工作繁忙，科務(wù)會召開不及時。

醫(yī)療質(zhì)量

2、科務(wù)會召開時間不確定，人員不齊全，缺乏對應(yīng)

存在問題

討論及決策記錄。

預(yù)期目的完善科務(wù)會制度，形成有效、機制破1科務(wù)會管理。

1、為傳達醫(yī)院有關(guān)決策，處理科內(nèi)存在某些問

題，如年度計劃，人員輪換，違章處理等，必須

建立科務(wù)會制度，共同討論科內(nèi)有關(guān)問題，增進

科內(nèi)工作開展。

2、科務(wù)會由科主任主持，副主任、技師長及其

他有關(guān)人員參與，碰到特殊事件，科主任可邀請

改善措施

其他有關(guān)人員臨時參與，并作好記錄。

3、科務(wù)會一般一月一次，特殊狀況可臨時召開。

4、科務(wù)會應(yīng)貫徹民主集中制原則，一旦形成決

策，必須按決策執(zhí)行。

5、科務(wù)會在討論波及全院某些方面問題時，必

須上報醫(yī)院院長或有關(guān)部門同意后方可執(zhí)行。

規(guī)范臨床科醫(yī)師普放申請單填寫，增長X線投照精確度：

圖像質(zhì)量①按“基本規(guī)定”填寫并加填原X線號碼；②扼要填寫重要癥

狀、病史（包括治療及手術(shù)史）、體征、有關(guān)檢查成果及初步診

改善措施斷；③申請檢查部位、措施和目H勺；④需用碘劑的檢查，需注明

碘過敏試驗成果。

備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修狀況。

質(zhì)控員簽字

科主任簽字

放射科平常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改善記錄

檢查日期2023年2月檢查人員

重要檢查內(nèi)容放射科交接班制度貫徹

、個他人員沒有等到接班人員接班，一屆時間就“下班”，出現(xiàn)

醫(yī)療質(zhì)量1

漏崗現(xiàn)象。

存在問題

2、部分夜班匯報存在漏寫、漏報現(xiàn)象。

預(yù)期目的1貫徹交接班制度，不漏崗、不漏匯報。

1、各檢查室人員下班前應(yīng)量完畢本室工作，未完畢的工作，需

與接班人員交班后下班。2、門診醫(yī)師中班負責透視，到寫片室

接班，并負責完畢留下的診斷工作及中午急診工作，協(xié)助完畢中

午理片，晚6時與接夜班醫(yī)師交班后下班。3、門診技術(shù)員中班負

責門診各機房、暗房及登記室接班，負責完畢各室留下日勺工作及

中午急診登記、拍片、洗片工作，完畢理片工作，下班前應(yīng)與夜

班技術(shù)員交班。4、CT中班醫(yī)師和技術(shù)員，下班前應(yīng)完畢當班工

改善措施作，遺留問題到門診交班。5、門診夜班醫(yī)師與中班醫(yī)師接班后

完畢當晚急診，協(xié)助技術(shù)員理片及登記當日差錯廢片和交班日

志。6、門診技術(shù)員夜班與中班技術(shù)員接班后，應(yīng)完畢遺留工作

及夜班急診，記錄當日工作量、差錯及廢片，整頓好交班日志，

晚9—10時必須到科內(nèi)查房一次，并記錄查房狀況。7、夜班過程

中，醫(yī)技明確分工，緊密協(xié)作，共同完畢任務(wù)，接班前或交班不

清晰，中班負責堅守崗位或處理遺留問題再下班。8、值班人員

需堅守崗位，兼管安全保衛(wèi)，特殊問題隨時請示科主任處理。

規(guī)范臨床醫(yī)師CT申請單填寫、增長CT檢查操作精確度：①按

“基本規(guī)定”填寫，包括號；②扼要填寫重要癥狀、病史（包

圖像質(zhì)量CT

括治療及手術(shù)史）、體征、術(shù)后復(fù)查病人注明手術(shù)后時間、有關(guān)

日勺線、超聲、化驗檢查等檢查成果及初步診斷意見，需增強者

改善措施X

應(yīng)作碘過敏試驗并注明碘過敏試驗成果；③申請檢查部位、措施

和目日勺。

備注醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修狀況。

質(zhì)控員簽字

科主任簽字

放射科質(zhì)量管理與持續(xù)改善記錄

檢查日期2023年1月檢查人員

重要檢查內(nèi)容放射科疑難病例閱片貫徹

醫(yī)療質(zhì)量個別醫(yī)技人員參與疑難病例分析讀片會，不積極，尤其是在

專題波及介入、放療的讀片分析時，認為不波及本專業(yè)，不上心，

存在問題沒故意識到放射醫(yī)學(xué)影像各個方面都是觸類旁通日勺。

疑難病例分析讀片是由主任組織、資深醫(yī)師參與懂得日勺難得

預(yù)期目的

的學(xué)習(xí)機會，但愿各個醫(yī)師愛惜這些難得H勺學(xué)習(xí)機會，學(xué)為己用。

1、每月由科主任組織，醫(yī)療質(zhì)量管理小組組員主持，進行一次

疑難病例、少見病例或經(jīng)典病例集體讀片討論。

2、疑難病例讀片由接診醫(yī)師準備病例資料、簡介病情、檢查通

過；參與人員不分資歷，各抒己見，主持人作總結(jié)分析，提出診

改善措施

斷意見。

3、疑難病例討論必要時應(yīng)邀請臨床或其他醫(yī)技人員參與，廣泛

聽取多種意見，互相參照，以求作出更精確的診斷。

4、遇有緊急狀況，隨時組織讀片討論，以縮短急救治療時間。

規(guī)范臨床醫(yī)師放射申請單填寫：1、一般資料：按“基本規(guī)定”

填寫，門診患者應(yīng)填寫患者詳細地址、郵政編碼和聯(lián)絡(luò)等；、

圖像質(zhì)量2

重要日勺臨床癥狀和體征，應(yīng)盡量詳細填寫；3、術(shù)后復(fù)查的病人

注明手術(shù)復(fù)查，應(yīng)簡要填寫；、寫清晰臨床初步診斷，以便放

改善措施4

射科醫(yī)生檢查前心中有數(shù)，確定檢查措施；5、檢查部位要清晰

詳細。

備注：我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修狀況“

質(zhì)控員簽字

科主任簽字

放射科質(zhì)量管理與持續(xù)改善記錄

檢查日期2023年2月檢查人員

重要檢查內(nèi)容放射科X線影片評片貫徹

1、個他人員攝影技術(shù)不過關(guān)，在攝影人員相對局限性的狀況下，

醫(yī)療質(zhì)量存在無證上崗的狀況。

存在問題2、由于患者人數(shù)增多，技師投照時一味求快，而不重視攝影質(zhì)

量，從而使甲片率明顯下降。

照片質(zhì)量：優(yōu)良率295%、優(yōu)級率255%、良級率240%、廢片

預(yù)期目的

1率W2%

1、為了不停提高本科技術(shù)人員日勺攝片質(zhì)量和責任感，保證X線

日勺診斷精確性和臨床診斷可靠性，每天拍攝日勺照片采用民主評片

制，以使本科技術(shù)人員在每日日勺實踐中取長補短，以資到達共同

改善措施提高。

2、優(yōu)劣照片評比原則⑴甲類片：①位置擺直對的②無人為之異

常陰影③對比度合適④黑化度滿意理想⑤良好日勺清晰度⑥失真

度在最小程度內(nèi)，以上即為甲類片。⑵乙類片①位置對日勺②無人

為之異常陰影③對比度，黑化度均不理想合適④失真度常大

⑶丙類片①位置偏斜②失真增大③對比度、黑化度、清晰度均不

理想，細微組織構(gòu)造模糊，自然光日勺曝面微小，但不影響診斷。

⑷廢片①位置不正②失真度在最大范圍內(nèi)③自然光曝面大片影

響診斷

3、差錯及事故：

圖像質(zhì)量⑴左右位置顛放

⑵片號擺錯

改善措施⑶規(guī)定日勺部位投掉或投錯

⑷自然光曝面引起不能診斷

⑸照片經(jīng)投照丟失和干烤中照片嚴重粘連導(dǎo)致不能診斷C

備注：我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修狀況。

質(zhì)控員簽字

科主任簽字

放射科質(zhì)量管理與持續(xù)改善記錄

檢查日期2023年3月檢查人員

重要檢查內(nèi)

放射科線診斷匯報追蹤貫徹

容X

、放射科的診斷匯報追蹤記錄不夠詳細、存在敷衍、不認真的

醫(yī)療質(zhì)量1

狀況，不能起到積累經(jīng)驗、學(xué)習(xí)資料之用。

、放射科的記錄采用打印日勺方式，記錄比較精確，且專人負責，

存在問題2

不失為一種詳細的醫(yī)學(xué)記錄和借鑒方式。

將診斷匯報追蹤記錄當做一種學(xué)習(xí)、強化日勺過程，而不是

預(yù)期目的敷衍了事。

1、每月派專人追蹤一次。

2、追蹤內(nèi)容按病例追蹤登記簿逐項填寫，特殊狀況應(yīng)在備注中

闡明，以備復(fù)核。

改善措施

3、目日勺：首要作為積累經(jīng)驗，提高診斷水平，另一方面作為質(zhì)

量考核根據(jù)，供上級檢杳參照。

4、追蹤的病例由專人保管，作醫(yī)學(xué)資料存檔。

備注：我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修狀況。

質(zhì)控員簽字

科主任簽字

放射科質(zhì)量管理與持續(xù)改善記錄

檢查日期2023年4月檢查人員

重要檢查內(nèi)容放射科每日朝會制度貫徹

醫(yī)療質(zhì)量每日朝會制度是對前一天全科工作H勺總結(jié)和評價，包括注意某些

有關(guān)問題和對某些醫(yī)院內(nèi)容的傳達。不過某些同志對此不重視，

存在問題常常接口早上有病人，無端不參與，對此提出批評。

每日朝會制度是對前一天全科工作的總結(jié)和評價，包括注意某些

預(yù)期目的有關(guān)問題和對某些醫(yī)院內(nèi)容日勺傳達,一定要保證全科每個同志的

參與。

1、每周1—5上午8時30分為科內(nèi)朝會時間。

2、全科工作人員，實習(xí)進修醫(yī)師均準時參與科內(nèi)朝會。

3、夜班值班醫(yī)師、技師于前日晚作好交班準備工作（包括填寫

工作日志及值班狀況）。

、朝會時間全科人員應(yīng)嚴厲認真參與，衣帽整潔，細心聽取交

改善措施4

班內(nèi)容。

5、交班人員應(yīng)向全科人員匯報前日工作記錄，機器使用，科內(nèi)

安全，照片與否齊全以及其他有關(guān)事宜或注意狀況。

6、朝會期間，科主任或其他醫(yī)師、技師、登記員等均可在此時

提出有關(guān)問題，以利科內(nèi)工作正常進行。

改善有關(guān)焦片距和肢片距的選擇：投照時病人應(yīng)盡量使肢體

圖像質(zhì)量貼近暗盒，并且與膠片平行。在肢體與膠片不能靠近時，應(yīng)盡量

增長焦片距，可同樣收到放大率小、銳利度高的效果。不能平行

改善措施時，應(yīng)根據(jù)幾何投影原理減少影像變形。

醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修

備注：

狀況。

質(zhì)控員簽字

科主任簽字

放射科質(zhì)量管理與持續(xù)改善記錄

檢查日期2023年4月檢查人員

重要檢查內(nèi)容放射科政治學(xué)習(xí)貫徹

作為一種部隊醫(yī)院，政治學(xué)習(xí)是不可或缺日勺內(nèi)容，是我軍在

醫(yī)療質(zhì)量政治上、思想上與黨保持一致性的法寶和勝利保證。個他人員沒

存在問題有把政治學(xué)習(xí)H勺重要性提高到思想認知的高度，參與政治學(xué)習(xí)不

及時，筆記記錄不完全。

把政治學(xué)習(xí)的重要性提高到思想認知的高度，及時參與科內(nèi)

預(yù)期目的組織的政治學(xué)習(xí)，并記錄筆記。

1、科內(nèi)每周政治學(xué)習(xí)不少于1小時，學(xué)習(xí)時作好記錄（人員內(nèi)

容、討論狀況）。

2、政治學(xué)習(xí)內(nèi)容為：傳達院周會內(nèi)容，學(xué)習(xí)醫(yī)院政治處布置學(xué)

習(xí)文獻及醫(yī)德醫(yī)風有關(guān)文章及報導(dǎo)等。

改善措施3、定期或不定期參與醫(yī)院政治處日勺多種考試，將多種考試成績

在科內(nèi)存檔。

4、凡院有關(guān)政治學(xué)習(xí)的大會，每人必須準時參與，缺席者按缺

勤處理。

5、政治學(xué)習(xí)記錄作為科內(nèi)每人年終考核或晉升的參照資料之一。

圖像質(zhì)量改善中心線與斜射線H勺運用：中心線垂直于被攝體和膠片為

最佳的投影方式。與膠片不平行而成角者中心線應(yīng)與肢體與膠片

改善措施夾角時分角面垂直，傾斜中心線與運用斜射線可得到相似效果。

醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修

備注：

狀況。

質(zhì)控員簽字

科主任簽字

放射科質(zhì)量管理與持續(xù)改善記錄

檢查日期2023年4月檢查人員

重要檢查內(nèi)容放射科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)考核成果檢查

醫(yī)療質(zhì)量

個別同志在業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)后的考核成果中成績僅為合格，凸顯了其對

于放射科的基本知識掌握不牢固，不重視。

存在問題

預(yù)期目的加強全科同志的基本理論，基本知識，基本操作學(xué)習(xí)。

1、為培養(yǎng)人才，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，科內(nèi)必須建立業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及考核

制度。

2、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)以基本理論，基本知識，基本操作為主，此外舉行

專題講座，以助知識更新。

3、為加強科內(nèi)新業(yè)務(wù)日勺開展，根據(jù)科內(nèi)設(shè)備添置及新項目開展，

改善措施特邀院外專家，專家來科講學(xué)，指導(dǎo)實際操作，但必須書寫申請

匯報上報院醫(yī)務(wù)處，獲準后方可進行。

4、科內(nèi)進行定期或不定期專業(yè)專題講課，建立業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄。

5、為增進人才競爭，科內(nèi)將根據(jù)新入科人員、住院醫(yī)師、技士、

技師、主治醫(yī)師及主管技師等不一樣類他人員進行不一樣業(yè)務(wù)內(nèi)

容考核，并建立考核檔案，以助晉升參照。

我科檢查500MAX光機電控柜電容擊穿，已

備注：

經(jīng)及時更換后裝備運轉(zhuǎn)正常。

質(zhì)控員簽字

科主任簽字

放射科平常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改善記錄

檢查日期2023年9月檢查人員

重要檢查內(nèi)容X線影片檔案管理制度

醫(yī)療質(zhì)量

部分值班人員在借閱X線片時?，存在借閱手續(xù)不全的狀況。

存在問題

嚴格貫徹多種X線片日勺借閱制度，實現(xiàn)多種片子日勺借閱根據(jù)記

預(yù)期目的錄能追蹤貫徹到人。

1、X線片和錄盤系醫(yī)學(xué)資料之一，必須妥善保管，為加強檔案

管理工作，尤其制定本條例。

2、凡來科檢查者的X線片，必須于次日上午交檔案室內(nèi)歸檔，

歸卡。

3、當時檢查日勺X線片未經(jīng)評片或/和未寫匯報的影片均不辦理

借片手續(xù)。若遇有急診者，由急診值班醫(yī)師來科閱片。

4、院內(nèi)各臨床科醫(yī)師對所主管病人的X線片若要閱片，必須到

檔案室辦理借閱手續(xù)，非本院醫(yī)生不辦借閱X線片，若系進修醫(yī)

師，必須由本院醫(yī)生簽字后方可辦理借閱手續(xù)，借期為二周。

5、凡住院病人的X線片，病人家眷及其他人員不得辦理借閱手

改善措施續(xù)。

6：非住院病人借閱X線片，需交押金辦理借片手續(xù)，借期二周，

若有損壞者，必須按價賠償（或扣押金）。

7、科內(nèi)血管造影片和錄盤由檔案室專人保管，其錄盤必須編號，

有序排放，且不辦院外借閱手續(xù)。

8、院內(nèi)各臨床放射科，若借片過多、長期（超過兩周）未還，

或?qū)線片損害、丟失，本科將此種狀況上報醫(yī)教處，停止借片

或賠償X線片費。

9、非檔案工作人員不得入檔案室內(nèi)，更不能抽調(diào)X線片檔案或

/和辦借片手續(xù)。

規(guī)范X線攝影時X線管、肢體、膠片W、J固定：肢體安頓不

圖像質(zhì)量僅要使患者舒適，便于配合，更重要的是要符合攝影規(guī)定。片盒

一般為平放或垂直放置攝影架上。中心線、被攝部位和膠片對準

改善措施

后，將X線管固定。

醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修

備注：

狀況。

質(zhì)控員簽字

科主任簽字

放射科質(zhì)量管理與持續(xù)改善記錄

檢查日期2023年5月檢查人員

重要檢查內(nèi)容放射科X線診斷匯報簽閱制度

醫(yī)療質(zhì)量1、X線診斷匯報存在描寫與診斷不符合的狀況。

2、高年資醫(yī)師修改匯報后，低年資的醫(yī)師一定要再檢查一邊這

存在問題個過程是改正的過程也是學(xué)習(xí)的過程，諸多醫(yī)師都忽視了。

預(yù)期目的匯報診斷與臨床診斷符合率290%。

1、X線診斷匯報必須逐項填寫，字跡清晰，用詞恰當，

語句通順，標點符號對的，描寫合理，診斷意見確切，

板面整潔，簽名對時無誤。

改善措施2、每日的診斷匯報均由主治醫(yī)師主持簽發(fā)，凡疑難病

例診斷匯報，由值班醫(yī)師書寫后由科主任或/和上級醫(yī)

師簽發(fā)。

3、科主任或/和上級醫(yī)師在簽寫下級醫(yī)師的匯報時，

必須認真修改，簽名恭正。

圖像質(zhì)量規(guī)范X線攝影時照射量的選擇：要根據(jù)攝影部位、體厚和

機器性能，選擇合適的管電壓、管電流和照射時間，對不能合作

改善措施者盡量用高KV,高mA,短S。

備注：我科檢查各醫(yī)學(xué)影像設(shè)備運轉(zhuǎn)、維修狀況正常。

質(zhì)控員簽字

科主任簽字

放射科平常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改善記錄

檢查日期2023年11月檢查人員

重要檢查內(nèi)容放射介入、血管造影前討論

醫(yī)療質(zhì)量

介入手術(shù)H勺術(shù)前討論制度不詳細，諸多病人缺乏治療禁忌癥、和

適應(yīng)癥。

存在問題

預(yù)期目的規(guī)范介入手術(shù)術(shù)前討論制度

1、凡申請放射介入技術(shù)應(yīng)用，血管造影的病人必須住院后進行

檢查。

2、各科需申請放射介入或血管造影病例，必須認真填寫申請單，

并由特檢醫(yī)師下病房檢查病人，查閱病歷，理解病情。

3、凡作放射介入或血管造影日勺病例，均須在科內(nèi)作術(shù)前討論，

改善措施由特檢醫(yī)師作簡介，然后由科主任或/和主治醫(yī)師以上人員綜合

討論意見后，確定檢查日期，發(fā)送告知單到病房作術(shù)前準備，術(shù)

前談話經(jīng)家眷簽字同意并認真核查有關(guān)適應(yīng)癥和試驗室檢查。

4、凡科內(nèi)新開展的放射介入、血管造影項目均應(yīng)上報醫(yī)教處，

在每開展項目前必須請醫(yī)教處及有關(guān)臨床放射科一同討論，然后

在科主任主持下，開展新項目檢查工作。

改善呼氣與吸氣日勺應(yīng)用：攝片時被檢者的呼吸動作對影像質(zhì)

圖像質(zhì)量

量有重要影響。一般不因呼吸運動而產(chǎn)生移動出J部位，勿需屏氣

曝光；有五種狀況，即安靜呼吸下屏氣、深吸氣后屏氣、深呼氣

改善措施后屏氣、緩慢持續(xù)呼吸及安靜呼吸不屏氣。

醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修

備注：

狀況。

質(zhì)控員簽字

科主任簽字

放射科質(zhì)量管理與持續(xù)改善記錄

檢查日期2023年6月檢查人員

重要檢查內(nèi)容放射科突發(fā)急診病例處理

醫(yī)療質(zhì)量1、放射科作為輔診放射科碰到急診狀況處置流程不清，什么病

人屬于急診狀況應(yīng)當急救也不清晰。

存在問題2、放療室缺乏必要的急救設(shè)施。

預(yù)期目的制定對應(yīng)日勺應(yīng)急預(yù)案及流程搞好緊急狀況演習(xí)。

為保證臨床各放射科的需要，提高醫(yī)療質(zhì)量，搞好優(yōu)質(zhì)

服務(wù)，減少醫(yī)療差錯，特制定如下急診條例：

1、急性腦外傷，四肢外傷及復(fù)合外傷者；

2、腦內(nèi)壓增高，疑顱內(nèi)占位性病變，有生命危險者；

3、急癥小兒腸套疊，腸梗阻，腸穿孔等急腹癥；

4、多種失血患者和嚴重過敏性休克；

改善措施5、危重病人和急救病人床邊拍片；

6、對以上急癥病人，如在本放射科檢查時出現(xiàn)病情變

化，必須就地對癥處理急救，并迅速與臨床放射科醫(yī)生

聯(lián)絡(luò)。

7、,放射科應(yīng)備有氧氣瓶，氧氣枕，吸引器和多種急

救藥物器械，并由護理員負責隨時清理補充，以利應(yīng)急。

8、本科急救藥物一律不得外借。

圖像質(zhì)量明確攝片時怎樣測量體厚:首先要目測體厚測量尺的橫桿與游標

桿與否平行，使兩桿平行才能測得對時的數(shù)字，然后選擇合適時

改善措施測量點，如胸片取第六胸椎處，并應(yīng)按曝光時狀態(tài)測量。

我科檢查CR固定彈簧斷裂無法工作。更換彈簧

備注：

后設(shè)備運轉(zhuǎn)正常。

質(zhì)控員簽字

科主任簽字

放射科平常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改善記錄

檢查日期2023年7月檢查人員

重要檢查內(nèi)容放射科無菌技術(shù)操作制度貫徹

醫(yī)療質(zhì)量放療室、普放室對于無菌技術(shù)操作貫徹不嚴密，紫外線消毒

制度沒有充足實現(xiàn)，有口勺沒有按周進行紫外線消毒，有的消毒沒

存在問題有進行記錄。

預(yù)期目的針對無菌技術(shù)掌握不嚴格Ef、J狀況，開展無菌技術(shù)操作方面的

培訓(xùn)。

1、進行無菌技術(shù)操作前，操作者必須戴帽子、口罩、洗凈并擦

干雙手，同步注意空氣與環(huán)境清潔。

2、取用無菌物品時，必須用無菌鉗，凡未經(jīng)消毒日勺手或物品，

不可觸及或超越無菌區(qū)，保持約20cm距離，無菌物品取出后，

不能再放回原處。

3、無菌物品與非無菌物品必須分別放置。無菌物應(yīng)放在清潔干

燥的固定地方，并定期檢查無菌期，一般為一至二周，霉雨季節(jié)

改善措施不超過一周。

4、一切無菌物品不能在空氣中暴露過久，疑有污染時，即不可

使用，須重新無菌處理。

5、一份無菌物品，只能提供一種病人使用，以免發(fā)生交叉感染。

6、各室物品要專人保管，定期清潔及時補充，嚴格執(zhí)行交接班

制度。

7、各室內(nèi)每周用紫外線照射一小時。

8、傳染病人所接觸過的一切物品，必須嚴格消毒，方可使用。

圖像質(zhì)量明確CT掃描前，技師應(yīng)預(yù)先讓病人理解檢查過程，以獲得病人

的合作，向作胸、腹部CT掃描的病人耐心陳說屏氣的重要性，

改善措施并訓(xùn)練1?2次，直到病人掌握要領(lǐng)為止。

醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修

備注：

狀況。

質(zhì)控員簽字

科主任簽字

放射科平常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改善記錄

檢查日期2023年2月檢查人員、

重要檢查內(nèi)容放射科會診制度貫徹

醫(yī)療質(zhì)量需要介入手術(shù)會診時，有些放射科在緊急狀況下，沒有及時補寫

會診小票。

存在問題

預(yù)期目的規(guī)范施行介入手術(shù)及多種會診的會診流程。

1、凡遇疑難病例，應(yīng)及時申請會診。

2、科間會診：由科內(nèi)總住院醫(yī)師提出，填寫申請單，經(jīng)科主任

簽字同意，上報醫(yī)務(wù)科申請日期、地點完畢。

3、急診會診：值班醫(yī)師或/和濕片匯報醫(yī)師需會診者，需立即

匯報科主任或/和上級醫(yī)師，經(jīng)同意后被邀請日勺科內(nèi)或科外人

員，必須隨請隨到。

4、院內(nèi)會診：凡院內(nèi)各科邀請本科有關(guān)醫(yī)師會診，必須于會診

改善措施前一日將會診單送到我科或有關(guān)工作人員，被邀請人員必須準時

參與。

5、院外會診：本科一時不能確診的疑難病例或/和介入放射技

術(shù)應(yīng)用需要院外專家專家會診者，必須與醫(yī)務(wù)處聯(lián)絡(luò)，確定會診

時間、人員，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意后方可實行。

外出會診：凡科內(nèi)人員外出會診，必須由科主任同意，到醫(yī)務(wù)處

辦理有關(guān)手續(xù)，否則，一切后果自負。

圖像質(zhì)量

CT、MRI、X線等掃描前務(wù)必除去檢查部位W、J金屬或其他高

密度物品

改善措施

醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修

備注：

狀況。

質(zhì)控員簽字

科主任簽字

放射科質(zhì)量管理與持續(xù)改善記錄

檢查日期2023年7月檢查人員

重要檢查內(nèi)容放射科儀器保養(yǎng)

1、放射科H勺多種大型儀器由于檢查人數(shù)眾多，長期超負荷、超

醫(yī)療質(zhì)量載運行，故障時有發(fā)生，此時，按流程向上匯報和維修尤為重要，

部分同志在機器故障發(fā)生時，不清晰上報流程。

存在問題

預(yù)期目的明確機器故障上報流程、準時填寫儀器保養(yǎng)記錄。

1、科內(nèi)一切設(shè)備（X線機、激光相機）均由技師長（副技師長）

詳細負責。

2、科內(nèi)儀器分派到人，負責專門保養(yǎng)，并作好記錄。

3、各儀器保養(yǎng)人員遇有故障，必須立即匯報技師長，由技師長

與有關(guān)部門聯(lián)絡(luò)處理，若停機，必須向科主任匯報。

改善措施4、每臺儀器設(shè)備必須在正常規(guī)定的電源條件下工作，在使用前，

必須檢查電源并須行試機工作。

5、檢查室工作人員必須愛惜機器，保持機房和機器清潔，檢查

機器多種按鈕，開關(guān)及螺絲與否穩(wěn)定，發(fā)現(xiàn)異常者，必須立即檢

修。

6、科內(nèi)設(shè)備在不影響工作前提下，由技師長安排作定期維修。

備注：我科檢查各醫(yī)學(xué)影像設(shè)備運轉(zhuǎn)、維修狀況。

質(zhì)控員簽字

科主任簽字

放射科平常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改善記錄

檢查日期2023年4月檢查人員

重要檢查內(nèi)容檢查介入室管理

醫(yī)療質(zhì)量長期以來介入室承擔了各臨床放射科的血管造影工作，不過

工程師在看護機器時，總是不能做到提醒他科人員在出入介入室

存在問題口寸穿戴口罩、帽子、鞋套，對介入室的衛(wèi)生導(dǎo)致了感染隱患。

合理日勺規(guī)范介入室使用和操作流程，發(fā)明一種相對無菌、

預(yù)期目的

合乎制度H勺介入室工作環(huán)境。

1.嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程

2.DSA須由專業(yè)技術(shù)人員操作，必須按操作程序進行操作。

3.技術(shù)操作參數(shù)，如造影程序，對比劑的總量，每秒的流量須

在醫(yī)生日勺指導(dǎo)下操作技師記錄。

4.DSA機未經(jīng)操作人員許可，其他人員不得隨意操作。

5.DSA機每周保養(yǎng)一次，做到潔凈，清潔，衛(wèi)生。

改善措施

6.在導(dǎo)管室工作的工作人員，均須嚴格遵守無菌操作原則。保

持室內(nèi)肅靜和整潔。

7.進入導(dǎo)管室見習(xí)，參觀人員，須經(jīng)有關(guān)部門同意。在房間內(nèi)

不得隨意游走和出入。

8.入室人員均需戴口罩、帽子、穿白大衣、室內(nèi)套鞋套或室內(nèi)

鞋。

圖像質(zhì)量

規(guī)范在CT掃描時：喉部CT掃描前要叮囑病人檢查過程中

不作吞咽動作或咳嗽。

改善措施

醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修

備注：

狀況。

質(zhì)控員簽字

科主任簽字

放射科質(zhì)量管理與持續(xù)改善記錄

檢查日期2023年8月檢查人員

重要檢查內(nèi)容放射科防護

、由于就診人數(shù)眾多，個別技師在操作時不注意提醒家眷或者

醫(yī)療質(zhì)量1

本人親自關(guān)閉機房的鉛門，導(dǎo)致醫(yī)療射線的潛在污染。

、在進行床邊機的投照時，臨床放射科醫(yī)生存在不按規(guī)定濫開

存在問題2

床邊申請單的狀況。

1、規(guī)范、貫徹放射科的各項防護制度，防止醫(yī)療X線感染狀況

預(yù)期目的發(fā)生。2、對臨床放射科H勺床邊X線機申請進行規(guī)范，不按規(guī)定

開具申請單的床邊申請，本科技師有權(quán)利拒絕執(zhí)行。

1、放射科安裝X線機，必須按照國家規(guī)定設(shè)計出機房

面積，控制室防護及墻壁、門窗防護方案，經(jīng)防疫站審

批后，方能施工安裝，安裝后，經(jīng)防疫站測試合格頒發(fā)

許可證后方能投入使用。

2、操作人員曝光時，應(yīng)在控制室內(nèi)操作，如需要在機

房內(nèi)操作者，必須穿鉛衣，必要時戴鉛手套，防止射線

損傷。

3、曝光時，注意病人防護，盡量縮小視野尤其應(yīng)注意

改善措施

病人生殖腺等敏感部位的防護，盡量減少病人曝光量。

4、注意周圍人員的防護，曝光時一定要關(guān)好機房鉛門，

防止射線對其他人員的損傷。

5、床邊拍片時，工作人員必須穿鉛衣，盡量遠離射線

源并注意周圍其他病人的防護。

6、進入機房的其他人員，曝光時應(yīng)離開機房，必須留

在機房者，需穿鉛衣，并盡量遠離射線源。

我科CR電路保險故障，更換元器件后設(shè)備運

備注：

轉(zhuǎn)正常。

質(zhì)控員簽字

科主任簽字

放射科質(zhì)量管理與持續(xù)改善記錄

檢查日期2023年9月檢查人員

重要檢查內(nèi)容患者檢查防護

醫(yī)療質(zhì)量

對于放射檢查防護的知識宣傳教育不夠充足，諸多患者缺乏

必要的檢查防護知識。

存在問題

在醫(yī)學(xué)影像檢查時把患者的防護放到首位，盡量減少不必要

預(yù)期目的

的X線照射。

1、射量，尤其是應(yīng)盡量防止對性腺和紅骨髓時直接照

射，有特殊需要時加鉛橡皮防護。

2、人應(yīng)在有防護的區(qū)域候診，決不許在機房內(nèi)候診。

3、能減少曝光次數(shù)和曝光量，杜絕不必要的復(fù)查。

4、和照射野盡量縮小。

改善措施5、純熟、細致、精確防止失誤，杜絕或盡量減少誤照

和重照。

6、臺工的部件和指示器完好，精確可靠，操作純熟精

確。

7、防止X線骨盆測量，以超聲檢查替代。

8、早孕當防止X線檢查。

備注：我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修狀況。

質(zhì)控員簽字

科主任簽字

放射科質(zhì)量管理與持續(xù)改善記錄

檢查日期2023年10月檢查人員

重要檢查內(nèi)容放射科綜合讀片

、個別醫(yī)技人員對于每天例行勺綜合讀片不重視，認為不屬于

醫(yī)療質(zhì)量1H

自身學(xué)習(xí)范圍。

、造影日勺病例總是在小范圍內(nèi)討論不常常拿到綜合讀片會議上

存在問題2

學(xué)習(xí)。

重視綜合讀片制度，把綜合讀片制度當做一項例行、必須的

預(yù)期目的

學(xué)習(xí)制度。

1、每月由科主任或高年資醫(yī)師組織讀片，及時對疑難

病例進行討論分析；充足發(fā)揮各級醫(yī)生的才智，以求診

斷的精確。

2、及時對漏診、誤診病例進行修正，分析、查找原因，

總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)。

改善措施

3、對部分手術(shù)病例進行手術(shù)前分析，確定追蹤隨訪計

劃，以期提高對疾病的認識。

4、定期對疑難病例、經(jīng)典病例和特殊病例進行復(fù)習(xí)討

論。

備注：我科檢查各醫(yī)學(xué)影像設(shè)備運轉(zhuǎn)、維修狀況。

質(zhì)控員簽字

科主任簽字

放射科質(zhì)量管理與持續(xù)改善記錄

檢查日期2023年11月檢查人員

重要檢查內(nèi)容放射科技術(shù)讀片、評片

醫(yī)療質(zhì)量

由于每月患者多，技術(shù)組讀片改在每月舉行一次。

存在問題

預(yù)期目的每月進行技術(shù)組讀片質(zhì)量等級平片，并進行記錄。

1、每天月由技師長組織進行技術(shù)讀片。

2、對申請單的規(guī)定與實際照片進行查對檢查。

3、按X線照片等級原則對照片進行質(zhì)量等級評判。

改善措施

4、對產(chǎn)生的廢片進行分析討論，找出產(chǎn)生的原因，

提出整改意見并及時進行整改。

備注：我科檢查各醫(yī)學(xué)影像設(shè)備運轉(zhuǎn)、維修狀況正常。

質(zhì)控員簽字

科主任簽字

放射科平常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改善記錄

檢查日期2023年9月檢查人員

重要檢查內(nèi)容疑難病例集體讀片、討論

醫(yī)療質(zhì)量介入組、放療組的疑難病例分析讀片沒有拿到全科的病例會

上進行討論。

存在問題

按照改善措施規(guī)范和貫徹疑難病例讀片，使全科同志增強疑

預(yù)期目的難病例的影像讀片學(xué)習(xí)。

1、每周由科主任組織，醫(yī)療質(zhì)量管理小組組員主持，進行一次

疑難病例、少見病例或經(jīng)典病例集體讀片討論。

2、疑難病例讀片由接診醫(yī)師準備病例資料、簡介病情、檢查通

過；參與人員不分資歷，各抒己見，主持人作總結(jié)分析，提出診

改善措施斷意見。

3、疑難病例討論必要時應(yīng)邀請臨床放射科或其他醫(yī)技放射科人

員參與，廣泛聽取多種意見，互相參照，以求作出更精確日勺診斷。

4、遇有緊急狀況，隨時組織讀片討論，以縮短急救治療時間。

5、疑難病例讀片、討論應(yīng)指定專人記錄。

規(guī)范在CT掃描時：盆腔CT掃描刖囑病人飲水，待膀胱脹

圖像質(zhì)量滿后再檢查。如為女性已婚病人，掃描前應(yīng)放置陰道塞子。對直

改善措施腸和乙狀結(jié)腸病變，檢查前應(yīng)清潔灌腸，再用生理鹽水或1.5%?

2%復(fù)方泛影葡胺150?300ml保留灌腸。

醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修

備注：

狀況。

質(zhì)控員簽字

科主任簽字

放射科平常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改善記錄

檢查日期2023年10月檢查人員、

重要檢查內(nèi)容放療室工作制度貫徹

醫(yī)療質(zhì)量1、放療室缺乏必要的急救設(shè)備和急救措施。

存在問題2、放療室?？崎T診沒有設(shè)在門診，諸多患者找不到地方。

預(yù)期目的按照改善措施逐?貫徹放疔室工作制度。

1、實行科主任負責制，健全放射科管理系統(tǒng)，以病人為中心，

提高診斷質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，親密與其他放射科的聯(lián)絡(luò)，積極

開展醫(yī)教研工作。2、執(zhí)行各類各級人員的崗位職責，分工明確，

人員相對固定，個別崗位在保證診斷質(zhì)量日勺前提下合適輪換。3、

根據(jù)醫(yī)院年度工作規(guī)定，制定放射科計劃，組織實行，定期檢查。

每月、每季度小結(jié)，年終總結(jié)。4、每周召開科會，傳達周會內(nèi)

容，小結(jié)一周工作，研究和安排下周工作。建立定期業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制

度。5、自覺遵守醫(yī)院日勺規(guī)章制度，堅守工作崗位，嚴格考勤。6、

開設(shè)?？崎T診，應(yīng)當派中、高級職稱的醫(yī)師擔任。7、嚴格掌握

改善措施放射治療適應(yīng)癥。實行放射治療的病人應(yīng)先經(jīng)病理學(xué)或細胞學(xué)明

確診斷，并經(jīng)診斷確屬放射治療疾病。8、建立新病人、疑難病

例放療前集體討論制度，并記錄在專用本。常常研究診斷技術(shù)，

處理疑難問題，不停提高診斷質(zhì)量。9、治療前認真查/治療計

劃，選擇合適日勺照射條件，保證靶區(qū)吸取劑量日勺均勻性，對患者

非照射日勺敏感器官和組織進行屏版防護。10、對擬行放射治療的

病人應(yīng)當規(guī)定病人簽訂《知情同意書》。11、加強與各放射科的

聯(lián)絡(luò)，互通信息，不停開展新技術(shù)、新項目，并及時總結(jié)工作經(jīng)

驗。12、物品和藥物的管理應(yīng)有專人負責。13、建立差錯事故登

記制度。

圖像質(zhì)量CT掃描時;為增強圖像質(zhì)量，檢查過程中值班醫(yī)師應(yīng)根據(jù)

圖象顯示狀況指導(dǎo)技術(shù)員，與否增長掃描層面或變化掃描體位；

改善措施與否要作增強掃描以及掃描與否已完畢。

醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修

備注：

狀況。

質(zhì)控員簽字

科主任簽字

放射科質(zhì)量管理與持續(xù)改善記錄

檢查日期2023年8月檢查人員

重要檢查內(nèi)容影像診斷隨訪

醫(yī)療質(zhì)量1、影像診斷隨訪未設(shè)定專人負責。

存在問題2、影像診斷隨訪記錄不詳細。

預(yù)期目的專人負責影像隨訪診斷記錄。

1、凡經(jīng)X線影像診斷的手術(shù)病例，均列為診斷隨訪對象。

2、每月派專人到臨床放射科進行追蹤隨訪。

3、隨訪內(nèi)容包括病人的影像檢查診斷、臨床診斷、術(shù)中所見、

病理組織學(xué)診斷等，并逐項記錄，特殊狀況應(yīng)在備注中闡明，以

備復(fù)核。

改善措施4、隨訪的目的重要作為醫(yī)療質(zhì)量和效率的考核根據(jù)；另一方面

作為積累經(jīng)驗，以利提高診斷水平。

5、每月定期將追蹤病例集中，由CT、普放組共同分析，總結(jié)經(jīng)

驗教訓(xùn)，提高診斷質(zhì)量。

6、隨訪時應(yīng)認真聽取臨床醫(yī)生的意見和提議，及時匯報放射科

以便整改。

備注：我科檢查各醫(yī)學(xué)影像設(shè)備運轉(zhuǎn)、維修狀況正常。

質(zhì)控員簽字

科主任簽字

放射科平常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改善記錄

檢查日期2023年12月檢查人員、

重要檢查內(nèi)容放射科輻射防護

醫(yī)療質(zhì)量個他人員未按規(guī)定佩戴個人測量儀。由于工作繁忙放射科未能及

存在問題時安排工作人員進行療養(yǎng)和休假。

預(yù)期目的按改善措施逐條貫徹放射科輻射防護。

1、機房設(shè)計合理，面積應(yīng)滿足防輻射規(guī)定，墻壁、門窗施工安裝后經(jīng)檢

測（主、副防護應(yīng)達2、0和1、0鉛當量），合格后方可正式投入使用。2、

機房外安裝醒目的防輻射警示標志及工作燈，提醒周圍人員。3、醫(yī)務(wù)人

員和患者日勺多種防輻射屏蔽隔離設(shè)備應(yīng)齊全、充足，并保持完好、清潔，

隨時可以使用。4、操作人員在機房內(nèi)曝光時應(yīng)穿戴防護衣、帽、手套、

面罩，積極采用措施，防止射線損傷。5、對患者注意防護，盡量縮小照

射野，減少曝光量和曝光次數(shù)，對敏感部位應(yīng)做屏蔽防護。6、注意周圍

改善措施人員的防護，曝光前注意關(guān)好門窗，防止漏射線對他人的損傷。7、使用

移動式X線機攝片時技術(shù)人員應(yīng)作好個人防護，盡量遠離輻射源并注意周

圍人員的防護保護。8、無關(guān)人員不得隨意進入機房內(nèi)，確有必要者應(yīng)作

好周密的防護并盡量遠離輻射源。9、操作技術(shù)人員發(fā)現(xiàn)機器有異常輻射

應(yīng)立即關(guān)機、切斷電源，并立即向科主任匯報。10、放射科醫(yī)技人員應(yīng)帶

個人劑量片監(jiān)測輻射劑量；定期體檢，及時理解輻射損傷狀況。11、按有

關(guān)規(guī)定輪番安排工作人員休假或療養(yǎng)。12、放射科設(shè)防護監(jiān)督員，定期檢

查監(jiān)督防護措施的貫徹。

用數(shù)字化X線機進行攝影時，應(yīng)注意下面歐1問題：①假如機器的I電器出

現(xiàn)問題，一股機器會作警告和報警等提醒，若設(shè)備運行過程中發(fā)生一故障或

發(fā)生其他緊急狀況，應(yīng)立即切斷電源尸關(guān)；②不要私自修改程序和拆卸機

圖像質(zhì)量器，只有經(jīng)專門培訓(xùn)的技術(shù)人員才可維修；③在有易爆氣體的環(huán)境下，嚴

改善措施禁使用X線設(shè)備；④在機器活動范圍內(nèi)，被檢者與操作人員不能停留或

放置任何物品，以防止發(fā)生碰撞；⑤準備必要日勺放射防護措施；⑥注意設(shè)

備的平常維護、保養(yǎng)及校準；⑦出現(xiàn)故障必須詳細記錄，并告知工程師前

來維修。

備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修狀況。

質(zhì)控員簽字

科主任簽字

放射科質(zhì)量管理與持續(xù)改善記錄

檢查日期2023年12月檢查人員

重要檢查內(nèi)容查對和交接班制度

醫(yī)療質(zhì)量1、部分人員，對“三查”的考核回答不清。

存在問題2、部分申請單書寫不規(guī)范。

預(yù)期目的在接受申請單時“三查”、查對主治醫(yī)生以上人員簽字。

1、接受申請單時，做到三查：查姓名、部位、及性別。

2、查對匯報單書寫與否規(guī)范，與否有主治醫(yī)生以上人

改善措施員審簽。

3、各9位工作人員交接各班尚未結(jié)束的工作和特殊狀

況。

規(guī)范危重病人和急診病人的攝影環(huán)節(jié)

①根據(jù)X線攝影申請單，迅速確認X線攝影部位和規(guī)定。②根

據(jù)病人的1病情和運送病人到攝影室的1條件，確定采用的攝影體

位。原則上盡量減少對病人的搬動，減少加重對病人的損傷和痛

圖像質(zhì)量苦。操作手法輕、快、準。假如需要搬動病人時，則需要和病人

改善措施家眷及其他醫(yī)護人員配合。③清除偽影物品，假如不能清除，要

和診斷醫(yī)師闡明。做好照片標識。④放置探測器、擺體位。⑤調(diào)

整攝影距離、X線中心線及照射野。⑥選擇曝光時間曝光。⑦曝

光結(jié)束后，妥善監(jiān)護病人，迅速處理影像，送X線診斷醫(yī)師做

診斷。

備注：我科檢查各醫(yī)學(xué)影像設(shè)備運轉(zhuǎn)、維修狀況正常。

質(zhì)控員簽字

科主任簽字

放射科質(zhì)量管理與持續(xù)改善記錄

檢查日期2023年1月檢查人員

重要檢查內(nèi)容放射科醫(yī)療差錯登記

醫(yī)療質(zhì)量

1、很少數(shù)X線號有左右號碼倒置、缺乏的狀況。

2、很少數(shù)匯報有漏診現(xiàn)象。

存在問題

預(yù)期目的防備醫(yī)療差錯的產(chǎn)生，在醫(yī)療差錯發(fā)生時及時補救上報。

1、為提高和保證放射診斷、投照質(zhì)量，對每日的診斷

匯報，投照差錯必須由科主任或/和技師長作詳細登

記。

2、醫(yī)療差錯范圍：凡投照時，若無X線號或/和缺半

不詳，左右號碼不詳或錯放，投照位置不佳，照片曝光

及廢片者均為投照差錯，凡診斷匯報缺項填寫，X線號

改善措施未填寫或?qū)戝e，左右部位錯寫，錯字及診斷意見不確切

均為差錯。

3、凡有差錯者，均按日期，X一線號，差錯原因及當

事者---登記。

每月底將差錯孑故登記狀況由科主任向全科匯報，對其

差錯提出分析及處理意見，凡為醫(yī)療事故者則由醫(yī)院醫(yī)

務(wù)科處理。

規(guī)范在碰到急診病人的X線攝影注意事項

圖像質(zhì)量（1）對病情的把握（2）盡量減輕對病人的不利影響（3）適

改善措施應(yīng)性變通處理（4）防止醫(yī)源性損傷（5）注意輻射防護（6）

防止感染

備注：我科檢查各醫(yī)學(xué)影像設(shè)備運轉(zhuǎn)、維修狀況正常。

質(zhì)控員簽字

科主任簽字

放射科平常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改善記錄

檢查日期2023年3月檢查人員

重要檢查內(nèi)容介入室一次性器材管理制度

醫(yī)療質(zhì)量

無菌醫(yī)療用品有時由采購員直接送入介入室未通過器材科。

存在問題

預(yù)期目的逐條貫徹介入室?次性器材的采購、管理、和記錄工作C

1、DSA使用一次性無菌醫(yī)療用品必須由采購部統(tǒng)一集中采購，使用放射

科不得自行購入。

2、醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品，必須從獲得省級以上藥物監(jiān)督管

理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、

《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)日勺衛(wèi)生許可批件的生產(chǎn)企

業(yè)或獲得《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》日勺經(jīng)營企業(yè)購進合格產(chǎn)品；進口

的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國務(wù)院藥物監(jiān)督部門頒發(fā)的《醫(yī)療

器械產(chǎn)品注冊證》。

3、每次購置，采購部門必須進行質(zhì)量驗收、訂貨協(xié)議、發(fā)貨地點及貨款

匯寄賬號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)相一致，并查驗每箱（包）產(chǎn)品的檢

查合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標識和失效期等，進口的

一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具滅菌日期和失效期等中文標識。

4、醫(yī)院保管部門專人負責建立登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨的時間、

品名、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、供貨單位名稱及其生產(chǎn)/經(jīng)營許可證號，

改善措施供需雙方經(jīng)辦人姓名等。

5、物品寄存于陰涼干燥、通風良好日勺物架上，距地面220CM,比墻壁2

5CM,距天花板350CM,不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使

用放射科。

6、放射科便用前檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈，專人負

責領(lǐng)取、驗收、登記。

7、使用時若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其他異常狀況時，必須及時留取樣本

送檢，按規(guī)定詳細記錄，匯報醫(yī)院感染管理科、采購部門。

8、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應(yīng)立即停止使用，并及時匯

報當?shù)厮幬锉O(jiān)督管理部門并及時昭回，不得自行作退、換貨處理。

9、一次性使用無菌醫(yī)療用品后，由專人負責集中回收，并由當?shù)匦l(wèi)生行

政部門指定的醫(yī)療廢物處置單位進行無害化處理，嚴禁反復(fù)使用和回市

場。

10、醫(yī)院感染管理科須履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品日勺采購、管理和回

收處理日勺監(jiān)督檢查職責。

質(zhì)控員簽字

科主任簽字

放射科質(zhì)量管理與持續(xù)改善記錄

檢查日期2023年7月檢查人員

重要檢查內(nèi)容醫(yī)學(xué)影像診斷匯報書寫規(guī)范、時限規(guī)范

醫(yī)療質(zhì)量1、一般項目填寫小全面。

2、未按照規(guī)范格式進行描寫和論述。

存在問題3、有時不能按照規(guī)定期限出具匯報。

影像診斷匯報是一份重要的臨床檔案資料，必須認真書寫。

預(yù)期目的

一份規(guī)范化的診斷匯報書規(guī)定文字簡潔，語句通順，體現(xiàn)精確。

一、一般項目：1、病人姓名、性別、年齡；X線號、門診號或住院號；

申請放射科、病室和床位號；檢查設(shè)備、檢查措施、造影劑種類使用方

法和用量、檢查部位和位置、照片序號；臨床診斷、檢查日期和匯報日

期等均應(yīng)逐項填寫清晰。

二、論述部分：1、應(yīng)在全面觀測的基礎(chǔ)上，分清主次，按次序描述異常

影像所見。闡明有否臨床所疑疾病的體現(xiàn)或征象，如有則應(yīng)對所出現(xiàn)的

病變部位、形態(tài)和大小進行描述，描述應(yīng)簡潔、形象、貼切，并對該疾

病應(yīng)當或