醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范解析引言病歷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)記錄醫(yī)療活動(dòng)的核心文書，既是臨床診斷、治療的重要依據(jù)，也是醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)學(xué)科研的關(guān)鍵證據(jù)。根據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)）《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕8號(hào)）等法規(guī)要求，病歷書寫需遵循合法性、真實(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性五大原則。本文結(jié)合臨床實(shí)踐，對(duì)病歷書寫規(guī)范進(jìn)行系統(tǒng)解析，旨在為醫(yī)務(wù)人員提供可操作的實(shí)踐指南。一、病歷書寫的核心原則（一）合法性：以法規(guī)為邊界病歷書寫必須符合現(xiàn)行法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范。例如：病歷內(nèi)容需涵蓋《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定的所有項(xiàng)目（如入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄等）；電子病歷需符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》要求，具備電子簽名（可識(shí)別簽名人身份及意愿）、修改痕跡保留（記錄修改人、時(shí)間及內(nèi)容）等功能；嚴(yán)禁偽造、篡改、隱匿病歷（《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第二十四條明確規(guī)定，此類行為將承擔(dān)法律責(zé)任）。（二）真實(shí)性：客觀記錄醫(yī)療行為病歷應(yīng)如實(shí)反映患者的病情及醫(yī)療過(guò)程，不得虛構(gòu)或夸大。例如：主訴需來(lái)源于患者或家屬的真實(shí)表述（如“咳嗽、咳痰3天，發(fā)熱1天”而非“感冒發(fā)燒3天”）；體格檢查需記錄實(shí)際發(fā)現(xiàn)（如“扁桃體Ⅱ度腫大，表面有膿性分泌物”而非“扁桃體發(fā)炎”）；用藥記錄需與醫(yī)囑、護(hù)理記錄一致（如“予頭孢呋辛酯片0.25gbidpo”需對(duì)應(yīng)護(hù)理記錄中的發(fā)藥時(shí)間）。（三）完整性：覆蓋全醫(yī)療流程病歷應(yīng)包含患者從就診到出院（或死亡）的所有醫(yī)療活動(dòng)記錄，無(wú)遺漏。例如：門診病歷需記錄就診日期、主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷、處理意見及醫(yī)師簽名；住院病歷需涵蓋入院記錄、病程記錄（首次、日常、危重、手術(shù)、搶救等）、護(hù)理記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、出院記錄、病理報(bào)告等；輔助檢查結(jié)果需及時(shí)粘貼或錄入（如血常規(guī)、CT報(bào)告需附在病歷中，電子病歷需關(guān)聯(lián)原始數(shù)據(jù)）。（四）準(zhǔn)確性：術(shù)語(yǔ)與數(shù)據(jù)的規(guī)范病歷書寫需使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)（避免口語(yǔ)化）及準(zhǔn)確數(shù)據(jù)（避免模糊表述）。例如：正確：“血壓130/85mmHg”“血糖6.2mmol/L”；錯(cuò)誤：“血壓正?！薄把怯悬c(diǎn)高”；術(shù)語(yǔ)規(guī)范：用“腹瀉”代替“拉肚子”，用“發(fā)熱”代替“發(fā)燒”，用“意識(shí)障礙”代替“昏迷不醒”。（五）及時(shí)性：嚴(yán)格遵守時(shí)限要求病歷需在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，避免事后補(bǔ)記。關(guān)鍵時(shí)限要求如下：病歷類型完成時(shí)限門診病歷就診時(shí)實(shí)時(shí)完成住院病歷（入院記錄）患者入院后24小時(shí)內(nèi)首次病程記錄患者入院后8小時(shí)內(nèi)手術(shù)記錄手術(shù)結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)（主刀醫(yī)師書寫）危重患者病程記錄每1-2小時(shí)記錄1次（或根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄）出院記錄患者出院后24小時(shí)內(nèi)二、各類型病歷的具體書寫規(guī)范（一）門診病歷：簡(jiǎn)潔與完整并重門診病歷是患者就診的第一手資料，需突出時(shí)效性與針對(duì)性。規(guī)范結(jié)構(gòu)如下：1.基本信息：患者姓名、性別、年齡、就診日期、科別；2.主訴：患者最主要的癥狀或體征+持續(xù)時(shí)間（如“頭痛2天，嘔吐1次”）；3.現(xiàn)病史：簡(jiǎn)要記錄起病誘因、癥狀特點(diǎn)（部位、性質(zhì)、程度、加重/緩解因素）、伴隨癥狀、既往診療情況（如“昨日受涼后出現(xiàn)頭痛，呈搏動(dòng)性，伴惡心，未服藥”）；4.體格檢查：重點(diǎn)記錄與主訴相關(guān)的陽(yáng)性體征（如“咽部充血，扁桃體Ⅰ度腫大”）；5.輔助檢查：記錄已做的檢查結(jié)果（如“血常規(guī)：白細(xì)胞11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞78%”）；6.診斷：明確的臨床診斷（如“急性上呼吸道感染”）；7.處理意見：藥物治療（名稱、劑量、用法）、進(jìn)一步檢查（如“建議查頭顱CT”）、隨診要求（如“3天后復(fù)查血常規(guī)”）；8.醫(yī)師簽名：清晰可辨的全名（避免縮寫）。注意：門診病歷需使用醫(yī)院統(tǒng)一格式的病歷本，不得使用白紙或隨意撕頁(yè)。（二）住院病歷：結(jié)構(gòu)化與邏輯性結(jié)合住院病歷是醫(yī)療活動(dòng)的全面記錄，需遵循“問(wèn)題導(dǎo)向”（POMR）或“SOAP”（主觀、客觀、評(píng)估、計(jì)劃）結(jié)構(gòu)，確保內(nèi)容條理清晰。1.入院記錄：全面采集病史主訴：同門診病歷，需簡(jiǎn)潔（不超過(guò)20字）；現(xiàn)病史：按照“起病情況→主要癥狀特點(diǎn)→伴隨癥狀→診療經(jīng)過(guò)→一般情況（飲食、睡眠、二便、體重變化）”的順序書寫（如“患者1周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，呈刺激性干咳，無(wú)咳痰，伴胸悶，活動(dòng)后加重，昨日在社區(qū)醫(yī)院查胸片示‘右下肺陰影’，未治療，今日來(lái)我院就診”）；既往史：包括過(guò)敏史（需明確過(guò)敏原及反應(yīng)，如“對(duì)青霉素過(guò)敏，表現(xiàn)為皮疹”）、手術(shù)史（如“2018年行闌尾切除術(shù)”）、系統(tǒng)回顧（如“無(wú)高血壓、糖尿病史”）；個(gè)人史：吸煙、飲酒史（如“吸煙10年，10支/天”）、職業(yè)暴露（如“長(zhǎng)期接觸粉塵”）；家族史：遺傳性疾病史（如“父親患肺癌去世”）；體格檢查：按照系統(tǒng)順序記錄（生命體征→一般情況→頭頸部→胸部→腹部→四肢→神經(jīng)系統(tǒng)），重點(diǎn)記錄陽(yáng)性體征及與診斷相關(guān)的陰性體征（如“右下肺叩診濁音，聽診可聞及濕啰音”）；輔助檢查：入院前已做的檢查結(jié)果（如“胸部CT示右下肺肺炎”）；初步診斷：按主次順序列出（如“1.右下肺炎；2.慢性支氣管炎”）。2.病程記錄：動(dòng)態(tài)反映病情變化病程記錄是住院病歷的核心，需記錄患者每日的病情變化、診療措施及效果。關(guān)鍵類型及要求如下：首次病程記錄：需包含“病例特點(diǎn)”（總結(jié)主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查的關(guān)鍵信息）、“初步診斷及依據(jù)”（結(jié)合病例特點(diǎn)說(shuō)明診斷理由）、“鑒別診斷”（與相似疾病的區(qū)別，如“需與肺結(jié)核鑒別，后者常有低熱、盜汗等癥狀，胸片示結(jié)核病灶”）、“診療計(jì)劃”（下一步檢查及治療方案，如“完善痰培養(yǎng)+藥敏，予頭孢曲松鈉抗感染治療”）；日常病程記錄：普通患者每3天記錄1次，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄（如“患者今日咳嗽減輕，體溫降至37.5℃，繼續(xù)原治療”）；危重患者病程記錄：每1-2小時(shí)記錄1次，內(nèi)容包括病情變化（如“患者14:00出現(xiàn)呼吸困難，血氧飽和度降至85%”）、搶救措施（如“予面罩吸氧，靜推地塞米松”）、效果評(píng)價(jià)（如“14:30血氧飽和度升至92%，呼吸困難緩解”）；手術(shù)記錄：由主刀醫(yī)師書寫，內(nèi)容包括手術(shù)名稱、時(shí)間、地點(diǎn)、參與人員、手術(shù)步驟（如“切開皮膚及皮下組織，分離肌肉，暴露闌尾，結(jié)扎闌尾動(dòng)脈，切除闌尾”）、術(shù)中情況（如“闌尾充血、腫脹，表面有膿性滲出”）、標(biāo)本處理（如“送病理檢查”）、術(shù)中出血及輸血情況（如“出血約50ml，未輸血”）；出院記錄：總結(jié)患者住院期間的診療情況（如“患者因右下肺炎入院，予頭孢曲松鈉抗感染治療10天，復(fù)查胸片示炎癥吸收，今日出院”）、出院診斷、出院醫(yī)囑（如“注意休息，避免受涼，1周后復(fù)查血常規(guī)”）。（三）電子病歷：安全與便捷的平衡電子病歷是未來(lái)病歷管理的趨勢(shì)，需符合以下規(guī)范：電子簽名：醫(yī)師、護(hù)士需使用符合《電子簽名法》要求的數(shù)字證書簽名，確保簽名的合法性（如“電子簽名應(yīng)包含簽名人姓名、時(shí)間、操作類型”）；數(shù)據(jù)完整性：電子病歷系統(tǒng)需自動(dòng)保存所有操作記錄（如修改、刪除、打?。?，不得隨意刪除或篡改（修改時(shí)需標(biāo)注“修改”字樣，并保留原內(nèi)容）；互聯(lián)互通：電子病歷需與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（LIS）、影像信息系統(tǒng)（PACS）關(guān)聯(lián)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享（如“血常規(guī)結(jié)果自動(dòng)導(dǎo)入電子病歷，無(wú)需手動(dòng)錄入”）；隱私保護(hù)：電子病歷系統(tǒng)需設(shè)置訪問(wèn)權(quán)限（如“只有經(jīng)授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員才能查看患者病歷”），避免患者信息泄露。三、常見問(wèn)題及對(duì)策（一）主訴不規(guī)范：過(guò)于冗長(zhǎng)或模糊問(wèn)題示例：“患者咳嗽、咳痰、發(fā)熱3天，伴胸悶、乏力”（冗余）；“患者不舒服3天”（模糊）。對(duì)策：主訴需提煉最主要的癥狀，遵循“癥狀+時(shí)間”模式（如“咳嗽、咳痰3天，發(fā)熱1天”）。（二）現(xiàn)病史遺漏關(guān)鍵信息：誘因、癥狀演變未記錄問(wèn)題示例：“患者出現(xiàn)咳嗽3天，未治療”（遺漏誘因及癥狀特點(diǎn)）。對(duì)策：使用“SOAP”結(jié)構(gòu)書寫現(xiàn)病史（主觀：患者陳述的癥狀；客觀：體格檢查及輔助檢查結(jié)果；評(píng)估：對(duì)病情的判斷；計(jì)劃：下一步診療措施），確保信息完整。（三）病程記錄不及時(shí)：未按時(shí)限完成問(wèn)題示例：患者周一入院，周三才寫首次病程記錄（超過(guò)8小時(shí)時(shí)限）。對(duì)策：利用電子病歷系統(tǒng)設(shè)置提醒功能（如“入院后8小時(shí)未寫首次病程記錄，系統(tǒng)自動(dòng)彈出提醒”），加強(qiáng)自我管理。（四）術(shù)語(yǔ)不規(guī)范：使用口語(yǔ)化表達(dá)問(wèn)題示例：“患者拉肚子3天”（應(yīng)為“腹瀉3天”）；“患者發(fā)燒”（應(yīng)為“發(fā)熱”）。對(duì)策：參考《醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)詞典》或醫(yī)院制定的術(shù)語(yǔ)規(guī)范手冊(cè)，定期組織培訓(xùn)（如“每月開展病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，重點(diǎn)糾正術(shù)語(yǔ)問(wèn)題”）。（五）簽名不規(guī)范：代簽、未簽全名問(wèn)題示例：“張三”（應(yīng)為“張三主任醫(yī)師”）；“李四代”（代簽無(wú)效）。對(duì)策：加強(qiáng)醫(yī)師簽名管理，電子病歷系統(tǒng)需設(shè)置簽名驗(yàn)證功能（如“未簽全名或代簽，系統(tǒng)無(wú)法保存病歷”），定期檢查簽名情況。四、病歷質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（一）建立三級(jí)質(zhì)控體系1.自我質(zhì)控：醫(yī)師完成病歷后，自行檢查是否符合規(guī)范（如“檢查主訴是否簡(jiǎn)潔，現(xiàn)病史是否完整”）；2.科室質(zhì)控：科室質(zhì)控員每周檢查本科室病歷，重點(diǎn)關(guān)注時(shí)限性（如“首次病程記錄是否在8小時(shí)內(nèi)完成”）、完整性（如“手術(shù)記錄是否包含所有項(xiàng)目”）；3.醫(yī)院質(zhì)控：醫(yī)院質(zhì)控部門每月抽查全院病歷，按照《病歷書寫基本規(guī)范》制定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（如“主訴規(guī)范得2分，不規(guī)范得0分”），對(duì)優(yōu)秀病歷進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)（如“每月評(píng)選‘最佳病歷’，給予獎(jiǎng)金鼓勵(lì)”），對(duì)不合格病歷進(jìn)行處罰（如“扣減當(dāng)月績(jī)效”）。（二）利用信息化手段提升質(zhì)控效率電子病歷質(zhì)控模塊：系統(tǒng)自動(dòng)檢查病歷中的缺陷（如“未記錄過(guò)敏史”“手術(shù)記錄未簽名”），實(shí)時(shí)提醒醫(yī)師修改；大數(shù)據(jù)分析：通過(guò)分析病歷數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)共性問(wèn)題（如“某科室10%的病歷未按時(shí)完成首次病程記錄”），針對(duì)性開展培訓(xùn)；遠(yuǎn)程質(zhì)控：對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可通過(guò)遠(yuǎn)程系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)上級(jí)醫(yī)院對(duì)病歷的實(shí)時(shí)指導(dǎo)（如“上級(jí)醫(yī)師通過(guò)電子病歷系統(tǒng)查看基層病歷，提出修改意見”）。（三）加強(qiáng)培訓(xùn)與考核新醫(yī)師培訓(xùn)：對(duì)剛?cè)肼毜尼t(yī)師進(jìn)行病歷書寫規(guī)范專項(xiàng)培訓(xùn)（如“講解《病歷書寫基本規(guī)范》的核心要求，示范入院記錄的書寫”），考核合格后方可獨(dú)立書寫病歷；定期考核：每季度開展病歷書寫考核（如“現(xiàn)場(chǎng)書寫入院記錄，由專家評(píng)分”），將考核結(jié)果與醫(yī)師晉升、評(píng)優(yōu)掛鉤；案例分析：定期召開病歷