臨床助理醫(yī)師筆試試題及答案一、A1型題（單句型最佳選擇題）1.細(xì)胞可逆性損傷的形態(tài)學(xué)變化中，最常見的是A.脂肪變B.細(xì)胞水腫C.玻璃樣變D.淀粉樣變E.黏液樣變答案：B解析：細(xì)胞可逆性損傷（變性）中，細(xì)胞水腫是最常見的類型，多因線粒體受損導(dǎo)致ATP生成減少，細(xì)胞膜鈉泵功能障礙，細(xì)胞內(nèi)水鈉潴留所致，常見于心、肝、腎等實(shí)質(zhì)細(xì)胞。脂肪變多見于肝細(xì)胞；玻璃樣變、淀粉樣變、黏液樣變屬于特殊類型的變性，發(fā)生頻率低于細(xì)胞水腫。2.下列藥物中，通過抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）發(fā)揮降壓作用的是A.氫氯噻嗪B.硝苯地平C.卡托普利D.美托洛爾E.氯沙坦答案：C解析：卡托普利是ACEI類（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）降壓藥，通過抑制ACE，減少血管緊張素Ⅱ生成，同時(shí)抑制緩激肽降解，發(fā)揮擴(kuò)血管、降低血壓的作用。氫氯噻嗪為利尿劑，通過排鈉減少血容量降壓；硝苯地平為鈣通道阻滯劑；美托洛爾為β受體阻滯劑；氯沙坦為血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。3.屬于乙類傳染病但按甲類管理的是A.艾滋病B.肺炭疽C.流行性感冒D.手足口病E.血吸蟲病答案：B解析：《傳染病防治法》規(guī)定，乙類傳染病中肺炭疽、傳染性非典型肺炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感需采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施。艾滋病為乙類常規(guī)管理；流行性感冒為丙類；手足口病為丙類；血吸蟲病為乙類常規(guī)管理。二、A2型題（病例摘要型最佳選擇題）4.男性，65歲，反復(fù)咳嗽、咳痰10年，活動(dòng)后氣短3年。近2天因受涼癥狀加重，咳黃色膿痰，查體：桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙肺底可聞及濕啰音，心率102次/分，律齊。血常規(guī)：白細(xì)胞12×10?/L，中性粒細(xì)胞85%。肺功能檢查：FEV1/FVC=60%，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值45%。最可能的診斷是A.支氣管擴(kuò)張B.慢性阻塞性肺疾?。毙约又仄冢〤.支氣管哮喘D.肺炎E.肺結(jié)核答案：B解析：患者老年男性，慢性咳嗽、咳痰10年+活動(dòng)后氣短3年，符合COPD的慢性病程。桶狀胸、雙肺過清音為肺氣腫體征，急性加重期出現(xiàn)膿痰、白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高提示細(xì)菌感染。肺功能FEV1/FVC<70%（60%）可確定存在持續(xù)氣流受限，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值45%（GOLD3級(jí)，重度），故診斷為COPD急性加重期。支氣管擴(kuò)張以反復(fù)咯血、咳大量膿痰為特征；哮喘多有發(fā)作性喘息，肺功能可逆性氣流受限；肺炎起病急，無慢性病程；肺結(jié)核常有低熱、盜汗，痰找抗酸桿菌陽性。5.女性，28歲，停經(jīng)50天，陰道少量流血3天，伴下腹隱痛。婦科檢查：宮頸舉痛（+），子宮稍大，質(zhì)軟，右側(cè)附件區(qū)觸及約4cm包塊，壓痛（+）。血hCG2000U/L，B超提示宮腔內(nèi)未見孕囊，右側(cè)附件區(qū)混合回聲包塊。最可能的診斷是A.先兆流產(chǎn)B.難免流產(chǎn)C.異位妊娠D.葡萄胎E.功能失調(diào)性子宮出血答案：C解析：患者有停經(jīng)史、陰道流血、腹痛（典型“停經(jīng)-腹痛-陰道流血”三聯(lián)征），婦科檢查宮頸舉痛（輸卵管妊娠的主要體征，提示腹膜刺激），右側(cè)附件區(qū)包塊伴壓痛，血hCG陽性但B超宮腔內(nèi)無孕囊，符合異位妊娠（輸卵管妊娠最常見）的表現(xiàn)。先兆流產(chǎn)B超可見宮腔內(nèi)孕囊；難免流產(chǎn)陰道流血增多，宮頸口擴(kuò)張；葡萄胎B超顯示“落雪征”，hCG異常升高；功血無停經(jīng)史及hCG升高。三、A3/A4型題（病例組型最佳選擇題）（6-8題共用題干）男性，45歲，暴飲暴食后突發(fā)上腹部劇烈疼痛6小時(shí)，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐，嘔吐后腹痛無緩解。查體：T38.5℃，P110次/分，R22次/分，BP130/80mmHg。急性痛苦面容，腹平軟，上腹部壓痛（+），反跳痛（±），腸鳴音減弱。血淀粉酶600U/L（正常<125U/L），血常規(guī)：白細(xì)胞15×10?/L，中性粒細(xì)胞88%。6.最可能的診斷是A.急性膽囊炎B.急性胰腺炎C.急性胃炎D.消化性潰瘍穿孔E.急性腸梗阻答案：B解析：患者有暴飲暴食誘因（常見于胰腺炎），上腹痛向腰背部放射（胰液外滲刺激腹膜后神經(jīng)），血淀粉酶顯著升高（超過正常值3倍有診斷意義），伴發(fā)熱、白細(xì)胞升高，符合急性胰腺炎的表現(xiàn)。急性膽囊炎疼痛多位于右上腹，向右肩背放射，墨菲征陽性；消化性潰瘍穿孔為突發(fā)刀割樣全腹痛，板狀腹，肝濁音界消失；急性腸梗阻以腹痛、嘔吐、腹脹、停止排氣排便為特征，腸鳴音亢進(jìn)或消失；急性胃炎腹痛較輕，無淀粉酶升高。7.為明確病情嚴(yán)重程度，首選的檢查是A.腹部X線平片B.腹部B超C.腹部增強(qiáng)CTD.胃鏡E.心電圖答案：C解析：急性胰腺炎嚴(yán)重程度評(píng)估首選腹部增強(qiáng)CT，可顯示胰腺水腫、壞死范圍，胰周滲出情況，對(duì)診斷及分級(jí)（如APACHEⅡ評(píng)分）有重要價(jià)值。腹部B超易受腸脹氣干擾；X線平片用于排除腸梗阻或穿孔；胃鏡用于檢查胃十二指腸病變；心電圖用于排除心臟疾病。8.若患者出現(xiàn)血壓下降至80/50mmHg，煩躁不安，皮膚濕冷，最可能的并發(fā)癥是A.急性腎衰竭B.胰性腦病C.感染性休克D.消化道出血E.彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）答案：C解析：患者血壓下降、煩躁、皮膚濕冷為休克表現(xiàn)。急性胰腺炎可因大量滲出導(dǎo)致低血容量性休克，或繼發(fā)感染（如胰腺壞死組織感染）導(dǎo)致感染性休克。結(jié)合患者發(fā)熱、白細(xì)胞升高（提示感染），考慮感染性休克。急性腎衰表現(xiàn)為少尿、血肌酐升高；胰性腦病有精神神經(jīng)癥狀；消化道出血可見嘔血、黑便；DIC有出血傾向、血小板減少等。四、B1型題（配伍題）（9-10題共用備選答案）A.稽留熱B.弛豫熱C.間歇熱D.波狀熱E.回歸熱9.大葉性肺炎常見的熱型是答案：A解析：稽留熱體溫持續(xù)在39-40℃，24小時(shí)波動(dòng)<1℃，常見于大葉性肺炎、傷寒高熱期。10.敗血癥常見的熱型是答案：B解析：弛張熱體溫常在39℃以上，24小時(shí)波動(dòng)>2℃，但都在正常水平以上，常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核。五、案例分析題11.男性，6歲，發(fā)熱、咳嗽3天，加重伴氣促1天。查體：T39.2℃，P140次/分，R45次/分，口周發(fā)紺，鼻翼扇動(dòng)，三凹征（+）。雙肺可聞及固定中細(xì)濕啰音。血常規(guī)：白細(xì)胞18×10?/L，中性粒細(xì)胞75%。胸片示雙肺散在斑片狀陰影。（1）最可能的診斷是？（2）需與哪些疾病鑒別？（3）首選的治療藥物是什么？答案及解析：（1）診斷：支氣管肺炎（細(xì)菌性）。依據(jù)：兒童（6歲為肺炎高發(fā)年齡），發(fā)熱、咳嗽、氣促，查體口周發(fā)紺、鼻翼扇動(dòng)、三凹征（提示呼吸衰竭），雙肺固定中細(xì)濕啰音（肺炎典型體征），白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高（細(xì)菌感染），胸片斑片狀陰影符合肺炎表現(xiàn)。（2）鑒別診斷：①急性支氣管炎：多無氣促、發(fā)紺，肺部啰音不固定；②支氣管哮喘：多有喘息發(fā)作史，雙肺哮鳴音，激素治療有效；③肺結(jié)核：有結(jié)核接觸史，低熱、盜汗，胸片可見結(jié)核病灶；④急性喉炎：以犬吠樣咳嗽、聲嘶、喉鳴為特征，無肺部濕啰音。（3）首選治療藥物：抗生素（如頭孢曲松或阿莫西林克拉維酸鉀）。因考慮細(xì)菌性肺炎，需根據(jù)當(dāng)?shù)夭≡餍星闆r選擇敏感抗生素，兒童社區(qū)獲得性肺炎常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等，β-內(nèi)酰胺類為首選。12.女性，30歲，產(chǎn)后10天，突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱（T39.8℃），下腹痛，惡露增多、有臭味。查體：宮底臍下1指，壓痛（+），子宮復(fù)舊不良。血常規(guī)：白細(xì)胞22×10?/L，中性粒細(xì)胞90%。（1）最可能的診斷是？（2）主要處理原則是什么？答案及解析：（1）診斷：產(chǎn)褥感染（子宮內(nèi)膜炎）。依據(jù)：產(chǎn)后10天（產(chǎn)褥期內(nèi)），寒戰(zhàn)高熱、下腹痛，惡露異常（增多、臭味），子宮壓痛、復(fù)舊不良，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞顯著升高（細(xì)菌感染）。（2）處理原則：①抗生素治療：根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏選擇廣譜抗生素（如頭孢類聯(lián)合甲硝唑），覆蓋需氧菌、厭氧菌；②支持治療：退熱、補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂；③必要時(shí)清宮：若有胎盤胎膜殘留，需在感染控制后行清宮術(shù)（避免感染擴(kuò)散）；④監(jiān)測(cè)生命體征，警惕感染性休克。六、簡(jiǎn)答題13.簡(jiǎn)述糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的搶救措施。答案：①補(bǔ)液：是關(guān)鍵，先快后慢，先鹽后糖（初始生理鹽水，血糖降至13.9mmol/L后改5%葡萄糖+胰島素）；②小劑量胰島素靜脈滴注（0.1U/kg·h），降血糖同時(shí)抑制酮體生成；③糾正電解質(zhì)紊亂：尤其補(bǔ)鉀（見尿補(bǔ)鉀，或治療前血鉀低則立即補(bǔ)）；④糾正酸中毒：僅在pH<7.1、HCO3?<5mmol/L時(shí)小劑量補(bǔ)堿（5%碳酸氫鈉）；⑤去除誘因（如感染）；⑥監(jiān)測(cè)生命體征、血糖、血酮、電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)狻?4.列舉開放性骨折的處理原則。答案：①急救處理：止血、包扎、固定；②盡早清創(chuàng)（傷后6-8小時(shí)內(nèi)最佳，污染輕可延長(zhǎng)至12小時(shí)），徹底清除壞死組織、異物；③骨折固定：穩(wěn)定型用外固定，不穩(wěn)定型可一期內(nèi)固定（污染輕時(shí)）；④應(yīng)用抗生素（術(shù)前30分鐘開始，覆蓋G+菌和G-菌）；⑤預(yù)防破傷風(fēng)（注射破傷風(fēng)抗毒素或免疫球蛋白）；⑥術(shù)后觀察傷口情況，必要時(shí)二期閉合創(chuàng)面。七、判斷題（正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）15.新生兒寒冷損傷綜合征硬腫最先出現(xiàn)的部位是下肢。（）答案：√解析：