(完整版)醫(yī)院感染預(yù)防與控制基本制度醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的重要組成部分，對(duì)于保障患者安全、提高醫(yī)療服務(wù)水平至關(guān)重要。為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，降低醫(yī)院感染發(fā)生率，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定以下醫(yī)院感染預(yù)防與控制基本制度。醫(yī)院感染管理組織與人員職責(zé)制度醫(yī)院設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人任主任委員，成員包括醫(yī)療管理、護(hù)理管理、臨床科室、消毒供應(yīng)、藥劑、檢驗(yàn)、后勤等部門的負(fù)責(zé)人。委員會(huì)定期召開會(huì)議，研究、協(xié)調(diào)和解決醫(yī)院感染管理方面的重大問題，審議醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃、制度和措施等。醫(yī)院感染管理科是醫(yī)院感染管理工作的具體執(zhí)行機(jī)構(gòu)，配備專職人員負(fù)責(zé)日常工作。其主要職責(zé)包括制定醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作計(jì)劃并組織實(shí)施；對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，采取有效防控措施；對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)培訓(xùn)；參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作等。臨床科室設(shè)立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士組成。小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理工作，落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和防控措施，監(jiān)測(cè)本科室醫(yī)院感染病例，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和報(bào)告醫(yī)院感染暴發(fā)等事件，組織本科室人員參加醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)等。醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度醫(yī)院開展全面綜合性監(jiān)測(cè)和目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。全面綜合性監(jiān)測(cè)是對(duì)全院住院患者和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)，包括醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位分布、病原體種類及耐藥情況等。監(jiān)測(cè)方法包括主動(dòng)監(jiān)測(cè)和被動(dòng)監(jiān)測(cè)，主動(dòng)監(jiān)測(cè)由醫(yī)院感染管理科人員定期到病房、手術(shù)室等重點(diǎn)部門收集信息，被動(dòng)監(jiān)測(cè)通過臨床科室報(bào)告醫(yī)院感染病例來實(shí)現(xiàn)。目標(biāo)性監(jiān)測(cè)是針對(duì)高危人群、高發(fā)感染部位等開展的專項(xiàng)監(jiān)測(cè)，如重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)、導(dǎo)管相關(guān)血流感染監(jiān)測(cè)等。目標(biāo)性監(jiān)測(cè)應(yīng)制定具體的監(jiān)測(cè)方案，明確監(jiān)測(cè)對(duì)象、監(jiān)測(cè)方法、監(jiān)測(cè)指標(biāo)和監(jiān)測(cè)時(shí)間等，及時(shí)分析監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，采取針對(duì)性的防控措施。醫(yī)院建立醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)，及時(shí)、準(zhǔn)確地收集、分析和反饋監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。醫(yī)院感染管理科定期對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行總結(jié)和分析，向醫(yī)院感染管理委員會(huì)和相關(guān)部門報(bào)告，為醫(yī)院感染防控決策提供依據(jù)。消毒隔離制度醫(yī)院應(yīng)根據(jù)《消毒技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，制定消毒隔離制度并嚴(yán)格執(zhí)行。醫(yī)院的環(huán)境、物體表面、醫(yī)療器械、用品等應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行清潔、消毒和滅菌。清潔是去除物體表面有機(jī)物、無機(jī)物和可見污染物的過程，消毒是清除或殺滅傳播媒介上病原微生物，使其達(dá)到無害化的處理，滅菌是殺滅或清除醫(yī)療器械、器具和物品上一切微生物的處理。不同的物品和環(huán)境應(yīng)選擇合適的消毒方法和消毒劑，確保消毒效果。醫(yī)院應(yīng)采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，即認(rèn)定患者的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，接觸上述物質(zhì)時(shí)必須采取防護(hù)措施。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施包括手衛(wèi)生、戴手套、穿隔離衣、戴口罩、護(hù)目鏡等。在進(jìn)行侵襲性操作、接觸患者血液、體液等時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)感染性疾病的傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，如空氣傳播隔離、飛沫傳播隔離和接觸傳播隔離等。隔離病房應(yīng)設(shè)置明顯的標(biāo)識(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守隔離技術(shù)操作規(guī)程，防止病原體的傳播。手衛(wèi)生制度手衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院感染最有效、最經(jīng)濟(jì)的措施之一。醫(yī)院應(yīng)制定手衛(wèi)生制度，加強(qiáng)對(duì)手衛(wèi)生工作的管理和監(jiān)督。醫(yī)院應(yīng)配備充足的洗手設(shè)施和速干手消毒劑，洗手設(shè)施應(yīng)包括洗手池、水龍頭、洗手液、干手用品等，且應(yīng)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。速干手消毒劑應(yīng)選擇符合國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)品，放置在方便取用的位置。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握正確的洗手方法和手消毒方法，按照“七步洗手法”進(jìn)行洗手，揉搓時(shí)間不少于15秒。在直接接觸患者前后、進(jìn)行無菌操作前后、接觸患者體液和分泌物后、接觸患者周圍環(huán)境后等情況下，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手衛(wèi)生。醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)手衛(wèi)生執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)和考核，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率應(yīng)達(dá)到規(guī)定要求。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)手衛(wèi)生知識(shí)的培訓(xùn)和宣傳，提高醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生意識(shí)。抗菌藥物合理使用管理制度醫(yī)院應(yīng)建立抗菌藥物合理使用管理機(jī)制，成立抗菌藥物管理工作組，負(fù)責(zé)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，制定抗菌藥物分級(jí)管理制度，將抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)，合理選用抗菌藥物，嚴(yán)格掌握抗菌藥物的適應(yīng)證、禁忌證和聯(lián)合用藥指征。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測(cè)和分析，定期對(duì)抗菌藥物使用情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對(duì)不合理使用抗菌藥物的醫(yī)師進(jìn)行干預(yù)和處罰。同時(shí)，應(yīng)開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，及時(shí)掌握病原菌耐藥情況，為臨床合理選用抗菌藥物提供依據(jù)。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)抗菌藥物合理使用的認(rèn)識(shí)和水平。同時(shí)，應(yīng)向患者宣傳抗菌藥物合理使用知識(shí)，提高患者的依從性。一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度醫(yī)院應(yīng)建立一次性使用無菌醫(yī)療用品采購、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、發(fā)放、使用、銷毀等管理制度，確保一次性使用無菌醫(yī)療用品的質(zhì)量和安全。醫(yī)院應(yīng)從具有合法資質(zhì)的生產(chǎn)企業(yè)或經(jīng)營企業(yè)采購一次性使用無菌醫(yī)療用品，嚴(yán)格審核供應(yīng)商的資質(zhì)和產(chǎn)品的質(zhì)量證明文件。采購的一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有醫(yī)療器械注冊(cè)證、產(chǎn)品合格證等。醫(yī)院應(yīng)設(shè)立專門的一次性使用無菌醫(yī)療用品倉庫，按照規(guī)定的溫度、濕度和儲(chǔ)存條件進(jìn)行儲(chǔ)存。倉庫應(yīng)保持清潔、干燥，定期進(jìn)行盤點(diǎn)和檢查，確保庫存產(chǎn)品的質(zhì)量。醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程發(fā)放和使用一次性使用無菌醫(yī)療用品，使用前應(yīng)檢查產(chǎn)品的包裝是否完好、有效期是否符合要求等。一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)一人一用一銷毀，禁止重復(fù)使用。使用后的一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)按照醫(yī)療廢物管理的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，不得隨意丟棄。醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)療廢物處置臺(tái)賬，記錄醫(yī)療廢物的來源、種類、數(shù)量、處置時(shí)間等信息。醫(yī)療廢物管理制度醫(yī)院應(yīng)根據(jù)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，制定醫(yī)療廢物管理制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療廢物的管理。醫(yī)院應(yīng)設(shè)置專門的醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)，按照感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學(xué)性廢物的分類要求，對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集、包裝和標(biāo)識(shí)。醫(yī)療廢物收集容器應(yīng)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，并有明顯的警示標(biāo)識(shí)。醫(yī)院應(yīng)與有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位簽訂醫(yī)療廢物處置協(xié)議，定期將醫(yī)療廢物交由處置單位進(jìn)行集中處置。醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)過程中應(yīng)采取防滲漏、防遺撒等措施，確保醫(yī)療廢物的安全運(yùn)輸。醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)療廢物管理臺(tái)賬，記錄醫(yī)療廢物的產(chǎn)生、收集、轉(zhuǎn)運(yùn)、處置等情況，做到賬物相符。同時(shí)，應(yīng)定期對(duì)醫(yī)療廢物管理情況進(jìn)行自查和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決存在的問題。醫(yī)院感染培訓(xùn)制度醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)院感染培訓(xùn)制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、消毒隔離、手衛(wèi)生、抗菌藥物合理使用等知識(shí)和技能。培訓(xùn)方式可采用集中授課、遠(yuǎn)程教育、案例分析、現(xiàn)場(chǎng)演示等多種形式，確保培訓(xùn)效果。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)不同崗位和人員的需求，制定個(gè)性化的培訓(xùn)計(jì)劃。新入職醫(yī)務(wù)人員應(yīng)進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)崗前培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可上崗。在職醫(yī)務(wù)人員應(yīng)定期參加醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，每年培訓(xùn)時(shí)間不少于規(guī)定學(xué)時(shí)。醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)估，通過考試、技能操作考核等方式檢驗(yàn)醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染知識(shí)的掌握程度和應(yīng)用能力。同時(shí)，應(yīng)將醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)納入醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核內(nèi)容，提高醫(yī)務(wù)人員參加培訓(xùn)的積極性和主動(dòng)性。醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置制度醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和報(bào)告醫(yī)院感染暴發(fā)事件，采取有效的防控措施，控制疫情擴(kuò)散。醫(yī)院感染暴發(fā)是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)跡象時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染管理科接到報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，確認(rèn)是否為醫(yī)院感染暴發(fā)。一旦確認(rèn)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)，醫(yī)院應(yīng)立即啟動(dòng)醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案，成立應(yīng)急處置小組，負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)和指揮醫(yī)院感染暴發(fā)的處置工作。應(yīng)急處置小組應(yīng)迅速開展流行病學(xué)調(diào)查，查找感染源、傳播途徑和易感人群，采取隔離患者、消毒隔離、暫停相關(guān)診療操作等防控措施，防止感染