血透協(xié)議書患者姓名：_________________________患者身份證號：_________________________患者住址：_________________________患者聯(lián)系電話：_________________________透析中心名稱：_________________________透析中心地址：_________________________透析中心聯(lián)系電話：_________________________鑒于患者患有_________________________疾病，需要定期進(jìn)行血液透析治療，為明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，經(jīng)雙方平等協(xié)商，自愿達(dá)成如下協(xié)議：一、治療方式及頻率1.患者同意在透析中心接受血液透析治療，透析方式為_________________________（如：血液透析、血液透析濾過等）。2.透析頻率為每周_________________________次，每次_________________________小時(shí)，具體時(shí)間安排為：_________________________。二、費(fèi)用及支付方式1.每次透析費(fèi)用為人民幣_________________________元，包括透析機(jī)器使用費(fèi)、透析液費(fèi)、藥品費(fèi)、治療費(fèi)等。2.患者同意通過以下方式支付治療費(fèi)用：(1)銀行轉(zhuǎn)賬：開戶行_________________________，賬號_________________________；(2)現(xiàn)金支付；(3)醫(yī)保報(bào)銷：患者需自行承擔(dān)_________________________元，醫(yī)?？蓤?bào)銷_________________________元。3.患者應(yīng)于每次治療前提前_________________________天支付當(dāng)次治療費(fèi)用，如需延遲治療，應(yīng)提前與透析中心溝通，并按實(shí)際情況支付相應(yīng)費(fèi)用。三、患者權(quán)利與義務(wù)1.患者有權(quán)要求透析中心提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的透析服務(wù)，包括透析設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)、透析液的純凈度、醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)服務(wù)等。2.患者有權(quán)了解每次治療的具體費(fèi)用明細(xì)，如有疑問，可向透析中心提出咨詢。3.患者應(yīng)按時(shí)到透析中心接受治療，如需請假或延遲治療，應(yīng)提前_________________________天告知透析中心，并按實(shí)際情況支付相應(yīng)費(fèi)用。4.患者應(yīng)積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療，提供真實(shí)的病情信息，并遵守透析中心的各項(xiàng)規(guī)章制度。5.患者應(yīng)保持良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，避免交叉感染，如因個(gè)人原因?qū)е赂腥?，?zé)任由患者自行承擔(dān)。四、透析中心的權(quán)利與義務(wù)1.透析中心有權(quán)要求患者按時(shí)支付治療費(fèi)用，如患者未按時(shí)支付費(fèi)用，透析中心有權(quán)暫?；蚪K止治療。2.透析中心應(yīng)確保透析設(shè)備的正常運(yùn)行，透析液的純凈度，以及醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)服務(wù)，為患者提供安全、有效的透析治療。3.透析中心應(yīng)尊重患者的隱私，保護(hù)患者的個(gè)人信息安全，不得泄露給任何第三方。4.透析中心應(yīng)定期對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)技能和服務(wù)水平。五、協(xié)議的變更與解除1.雙方同意在協(xié)議期間，如需變更協(xié)議內(nèi)容，應(yīng)通過書面形式進(jìn)行協(xié)商，并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。2.如因不可抗力因素導(dǎo)致協(xié)議無法繼續(xù)履行，雙方均可解除協(xié)議，但需提前_________________________天書面通知對方。六、爭議解決1.如雙方在協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。2.如協(xié)商不成，任何一方均可向透析中心所在地人民法院提起訴訟。七、協(xié)議生效及期限1.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。2.本協(xié)議有效期為_________________________年，期滿后如需繼續(xù)履行，雙方應(yīng)另行簽訂協(xié)議。患者簽字：_________________________日期：_________________________透析中心簽字：_________________________日期：____