急性胰腺炎診治指南

更新解讀

1急性胰腺炎定義急性胰腺炎（AP）是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎性反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。臨床上，大多數(shù)患者的病程呈局限性，20%-30%的患者臨床經(jīng)過(guò)兇險(xiǎn)，總體病死率為5%-10%。2高脂血癥性胰腺炎發(fā)病率呈上升態(tài)勢(shì)，當(dāng)甘油三酯大于等于11.3mmol/L時(shí)，臨床極易發(fā)生胰腺炎，當(dāng)甘油三酯＜5．65mmol/L時(shí)，發(fā)生AP的危險(xiǎn)性減少我國(guó)AP常見(jiàn)病因3急性胰腺炎SAPMSAPSAP傳統(tǒng)最新MAPMAP急性胰腺炎臨床分類變化45病因診斷1、詳細(xì)詢問(wèn)病史：家族史、既往史、乙醇攝入史、藥物服用史2、基本檢查：包括體格檢查、血清淀粉酶、脂肪酶、肝功、血糖、血脂、血鈣測(cè)定，腹部超聲3、進(jìn)一步檢查：病毒、自身免疫標(biāo)志物、腫瘤標(biāo)志物（CEA、CA19-9）、增強(qiáng)CT、ERCP或MRCP、超聲內(nèi)鏡、壺腹乳頭括約肌測(cè)壓、胰腺外分泌功能測(cè)定等。增加了血清標(biāo)志物檢測(cè)，推薦使用CRP，發(fā)病72h后CＲP＞150mg/L提示胰腺組織壞死6急性胰腺炎診斷流程更新78AP的全身并發(fā)癥器官功能衰竭：AP嚴(yán)重程度取決于器官功能衰竭出現(xiàn)及持續(xù)時(shí)間：呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、腎功能衰竭全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）全身感染腹腔內(nèi)高壓(IAH)或腹腔間隔室綜合征(ACS)

胰性腦?。≒E）全身伴發(fā)癥：急性胰腺炎使原先共存的疾病加重：冠心病、慢性肺部疾病，不同于器官衰竭。9AP局部并發(fā)癥胰腺胰周液體積聚：急性胰周液體積聚(APFC)急性壞死物積聚(ANC)胰腺假性囊腫包裹性壞死(WON)胰腺膿腫其他胸腔積液胃流出道梗阻、消化道瘺假性囊腫出血脾和門靜脈血栓結(jié)腸壞死僅局部并發(fā)癥本身并不能決定急性胰腺炎嚴(yán)重程度10急性壞死物集聚11假性囊腫完全包裹內(nèi)含液體12重癥急性胰腺炎(SAP)定義具有急性胰腺炎的臨床及生化改變特征并出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）持續(xù)的（>48小時(shí)）器官功能衰竭者

改良Marshall表≥2分1314重癥急性胰腺炎現(xiàn)狀我國(guó)發(fā)病率10/10萬(wàn)，80%為膽源性、酒精性和高血脂器官功能不全及衰竭發(fā)生率47%（28-69%）SAP死亡率20%平均治療費(fèi)用15萬(wàn)15臨床工作中需要解決幾個(gè)問(wèn)題1、急性胰腺炎病情評(píng)估2、如何防治多器官功能衰竭（MOSF）3、急性胰腺炎的營(yíng)養(yǎng)治療

4、后期并發(fā)癥預(yù)防及處理5、治療是外科手術(shù)還是內(nèi)科保守16初始評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)分層1、應(yīng)立即進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估，以用于液體復(fù)蘇措施的需要。2、應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行分為高、低風(fēng)險(xiǎn)類別的評(píng)估，用于選擇治療方法，如是否進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)。3、器官衰竭的病人患者應(yīng)盡可能送進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)室或中級(jí)護(hù)理病房治療。17發(fā)病初期的處理禁食,臥床休息；動(dòng)態(tài)觀察生命體征、各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)、腹部體征及腸鳴音改變、尿量；腹痛、腹脹、嘔吐嚴(yán)重者可予鼻胃管持續(xù)胃腸減壓；腹痛緩解、腸鳴音恢復(fù)正常時(shí)可先進(jìn)無(wú)脂流質(zhì)（不以血清淀粉酶活性高低為依據(jù)）；18臟器功能維護(hù)（一）：早期液體復(fù)蘇

控制性液體復(fù)蘇策略嚴(yán)格控制晶：膠比，實(shí)時(shí)調(diào)整兩個(gè)階段：第一階段：快速擴(kuò)容（晶：膠比2:1，6小時(shí)內(nèi)完成）第二階段：調(diào)整體內(nèi)液體分布（晶：膠比3:1，小劑量速尿）

19臟器功能維護(hù)（二）：急性肺損傷

ARDS的處理20臟器功能維護(hù)（三）：急性腎損傷

急性腎損傷或衰竭的治療21抑制胰腺外分泌及胰酶抑制劑應(yīng)用生長(zhǎng)抑素及奧曲肽H2-R拮抗劑及質(zhì)子泵抑制劑蛋白酶抑制劑：烏司他丁、加貝酯22生長(zhǎng)抑素及其類似物的應(yīng)用問(wèn)題生長(zhǎng)抑素及其類似物在國(guó)內(nèi)應(yīng)用遠(yuǎn)較西方較普遍SAP該不該用生長(zhǎng)抑素？SAP發(fā)病機(jī)制不局限于酶的抑制，它可能僅是疾病起點(diǎn)，單純應(yīng)用生長(zhǎng)抑素不能完全控制疾病由于SAP至今尚無(wú)理想、特異的治療措施

在規(guī)范治療建議中推薦病程中早期使用生長(zhǎng)抑素23生長(zhǎng)抑素治療重癥急性胰腺炎療效方法：80例SAP用生長(zhǎng)抑素和標(biāo)準(zhǔn)治療雙盲對(duì)照觀察。結(jié)論：生長(zhǎng)抑素可顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。MitrovicM.,etalProc.Gastro-SurgicalClub.Madrid1993:144-14524生長(zhǎng)抑素減少SAP的并發(fā)癥并發(fā)癥SST組（n=69）對(duì)照組（n=30）改善率休克31.9%40%20%呼吸衰竭5.8%13.3%57%*腎功能衰竭4.4%13.3%67%*敗血癥1.5%6.7%78%*出血1.5%3.8%55%*死亡18.8%23.3%19%Jost

JO.ChirPraxis1985;35:P633-40結(jié)論：生長(zhǎng)抑素和標(biāo)準(zhǔn)治療聯(lián)合使用可顯著降低嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。

25生長(zhǎng)抑素及其類似物總結(jié)規(guī)范治療建議中還是推薦SAP早期使用生長(zhǎng)抑素及其類似物生長(zhǎng)抑素及其類似物可通過(guò)多種機(jī)制控制SAP生長(zhǎng)抑素及其類似物可減輕SAP的臨床癥狀、減少并發(fā)癥發(fā)生率、降低SAP的病死率

26SAP營(yíng)養(yǎng)支持：腸外營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的比較

腸外營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)不全面不經(jīng)過(guò)肝臟代謝靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥屏障功能發(fā)生障礙與胃腸功能無(wú)關(guān)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)經(jīng)消化道管飼較全面的營(yíng)養(yǎng)素促進(jìn)腸粘膜上皮細(xì)胞的增生、修復(fù)和維護(hù)腸粘腸屏障功能胃腸道并發(fā)癥較多27SAP的營(yíng)養(yǎng)支持推薦意見(jiàn)一般先采用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）患者胃腸動(dòng)力能接受則盡早（48小時(shí)內(nèi)）進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)多經(jīng)鼻空腸管予要素營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，可先用短肽，過(guò)渡到正蛋白制劑注意補(bǔ)充谷氨酰胺28抗生素在急性胰腺炎中的應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用抗生素不能降低病死率

非膽源性輕癥胰腺炎不推薦常規(guī)應(yīng)用抗生素對(duì)膽源性MAP或合并感染MSAP、SAP應(yīng)給予抗生素推薦方案：碳青霉烯類、青霉素+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、三代頭孢+抗厭氧菌藥、喹諾酮類+抗厭氧菌藥注意降階梯療法療程7-14天29膽源性胰腺炎的內(nèi)鏡治療ERCP指征考慮為SAP并懷疑或發(fā)現(xiàn)為膽源性膽管炎、黃疸膽總管擴(kuò)張最初判斷為膽源性MAP，但在治療中病情惡化者有膽管炎的患者需要EST或膽管支架引流膽源性SAP發(fā)病的48～72h內(nèi)為行EＲCP的最佳時(shí)機(jī)，而膽源性MAP住院期間均可行EＲCP治療30局部及全身并發(fā)癥的處理（一)31局部及全身并發(fā)癥的處理（二)大多急性胰周液體積聚及急性壞死物積聚可自行消失，無(wú)需干預(yù)無(wú)菌的包裹性壞死及胰腺假性囊腫可自行吸收，部分需穿刺引流胰腺膿腫首選穿刺引流，效果差則行外科手術(shù)32SAP是手術(shù)還是保守治療？過(guò)去觀點(diǎn)認(rèn)為：SAP應(yīng)盡早手術(shù)

60年代三造瘺胃、空腸、膽管造瘺70一80年代切開(kāi)胰腺包膜減壓、引流現(xiàn)代觀點(diǎn)認(rèn)為：病因不同、病期不同、選擇治療方法不同;盡量避免不必要的手術(shù)。33國(guó)際胰腺病聯(lián)合會(huì)建議：除非有特定指征，在發(fā)病后14天內(nèi)對(duì)SAP不推薦施行早期手術(shù)。

SAP早期手術(shù)治療的死亡率是50~56%。后期中期中轉(zhuǎn)手術(shù)死亡率為11.3~5.6%。早期SAP應(yīng)以積極、有效、綜合的非手術(shù)治療。

34胰腺炎的外科手術(shù)治療早期除嚴(yán)重ACS外均不建議手術(shù)手術(shù)目的：是清除失去生機(jī)的胰腺及胰周組織，排除所有膿性物質(zhì)。充分引流：多根粗管沖洗引流胰體、胰床，沖洗液每日達(dá)10000ml。手術(shù)同時(shí)行營(yíng)養(yǎng)性空腸造瘺術(shù)。35SAP治療總的趨向非手術(shù)效果優(yōu)于手術(shù)；晚期手術(shù)優(yōu)于早期手術(shù)；微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)于常規(guī)開(kāi)放手術(shù)。在SAP時(shí)盡量選擇延遲手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)或不做手術(shù)36AP其他治療對(duì)