一、疾病介紹（一）急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭是指各種原因引起的腎功能在短時(shí)間內(nèi)（數(shù)小時(shí)至數(shù)周）突然下降而出現(xiàn)的臨床綜合征。其常見病因可分為腎前性、腎性和腎后性三類。腎前性因素主要是由于腎臟灌注不足所致，如有效血容量減少，包括大量出血、胃腸道液體丟失（嘔吐、腹瀉）、腎臟液體丟失（多尿、利尿、糖尿病酮癥酸中毒）、皮膚黏膜液體丟失（燒傷、大量出汗）等；心排出量減少，如心力衰竭、低心排綜合征、肺動(dòng)脈高壓、嚴(yán)重心律失常等；腎血管收縮，如腎缺血、腎毒性物質(zhì)損傷等。腎性因素是指腎臟本身的器質(zhì)性病變，常見的有急性腎小管壞死，這是最常見的急性腎損傷類型，可由缺血、腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素、非甾體抗炎藥等）、感染等引起；腎小球疾病，如急進(jìn)性腎小球腎炎、狼瘡性腎炎等；腎小管間質(zhì)疾病，如急性間質(zhì)性腎炎等；腎血管疾病，如腎動(dòng)脈栓塞或血栓形成、腎靜脈血栓形成等。腎后性因素主要是由于尿路梗阻所致，如尿路結(jié)石、腫瘤、前列腺增生等導(dǎo)致尿液排出受阻，腎盂內(nèi)壓力升高，從而引起腎功能急劇下降。急性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)主要包括少尿或無尿期、多尿期和恢復(fù)期。少尿或無尿期患者可出現(xiàn)水鈉潴留、電解質(zhì)紊亂（如高鉀血癥、高磷血癥、低鈣血癥等）、代謝性酸中毒、氮質(zhì)血癥等，還可能伴有惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀，以及呼吸困難、心律失常等循環(huán)系統(tǒng)癥狀。多尿期患者尿量逐漸增多，腎功能開始恢復(fù)，但仍可能存在電解質(zhì)紊亂等問題?；謴?fù)期患者腎功能逐漸恢復(fù)正常，但部分患者可能會(huì)遺留不同程度的腎功能損害。（二）高磷血癥高磷血癥是指血清磷濃度超過正常范圍（正常成人血清磷濃度為0.81-1.45mmol/L）。在急性腎功能衰竭患者中，由于腎臟排泄磷的功能減退，導(dǎo)致磷在體內(nèi)蓄積，容易引發(fā)高磷血癥。高磷血癥可引起一系列的病理生理改變，如與鈣結(jié)合形成磷酸鈣沉積，導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、腎性骨病等。同時(shí)，高磷血癥還可能增加心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如血管鈣化、心肌纖維化等，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。高磷血癥的臨床表現(xiàn)可能不典型，早期可無明顯癥狀，隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)皮膚瘙癢、骨痛、肌肉無力、抽搐等癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查可見血清磷濃度升高，同時(shí)可能伴有血鈣降低、甲狀旁腺激素升高等。二、病史簡介患者張某，男，50歲，5天前因“持續(xù)性腹痛、嘔吐2天”在外院診斷為“急性胰腺炎”，予以禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、抗感染等治療（具體藥物及劑量不詳）。治療期間患者出現(xiàn)尿量逐漸減少，從最初每日約1500ml降至2天前的每日約200ml，伴雙下肢水腫，為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，最高血壓160/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mg，每日2次），血壓控制尚可。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)藥物過敏史。入院查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP150/95mmHg。神志清楚，精神萎靡，皮膚黏膜無黃染，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，上腹部壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音減弱，約2次/分。雙下肢中度凹陷性水腫。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例85%，血紅蛋白110g/L，血小板250×10?/L。腎功能：血肌酐980μmol/L，尿素氮30mmol/L，尿酸580μmol/L。電解質(zhì)：血鈉130mmol/L，血鉀5.8mmol/L，血氯90mmol/L，血磷3.5mmol/L，血鈣1.7mmol/L。尿常規(guī)：尿蛋白（++），尿潛血（+），尿比重1.010。腹部B超示：雙腎體積增大，實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，腎盂腎盞未見明顯擴(kuò)張。入院診斷：急性腎功能衰竭（腎性）、高磷血癥、急性胰腺炎、高血壓病2級(jí)（很高危）。入院后予以臥床休息，低鹽、低磷、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，持續(xù)胃腸減壓，補(bǔ)液糾正電解質(zhì)紊亂，應(yīng)用胰島素降血鉀，靜脈滴注碳酸氫鈉糾正代謝性酸中毒，同時(shí)予以血液透析治療（每周3次），以及抗感染、抑制胰液分泌等對(duì)癥支持治療。三、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估生命體征：T36.7℃，P85次/分，R19次/分，BP145/90mmHg。血壓較入院時(shí)略有下降，但仍高于正常范圍，需繼續(xù)監(jiān)測并控制。癥狀體征（1）尿量：今日尿量約400ml，較前幾日有所增加，但仍處于少尿狀態(tài)。需密切觀察尿量變化，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。（2）水腫：雙下肢水腫較入院時(shí)減輕，為輕度凹陷性水腫。檢查皮膚有無破損、壓瘡等情況，目前皮膚完整。（3）消化系統(tǒng)：仍有輕微腹脹，無腹痛、嘔吐。胃腸減壓引流量約100ml，為淡黃色液體。聽診腸鳴音3次/分，較前活躍。（4）其他：患者感乏力，活動(dòng)耐力下降，輕微活動(dòng)即感勞累。無呼吸困難、胸悶、心悸等癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查（1）腎功能：今日復(fù)查血肌酐750μmol/L，尿素氮22mmol/L，較入院時(shí)有所下降，提示腎功能有一定程度恢復(fù)。（2）電解質(zhì)：血鈉135mmol/L，血鉀5.0mmol/L，血氯95mmol/L，血磷3.0mmol/L，血鈣1.8mmol/L。血磷、血鉀較前降低，血鈣略有升高，電解質(zhì)紊亂情況有所改善，但血磷仍高于正常，需繼續(xù)關(guān)注。（3）血常規(guī)：白細(xì)胞9.0×10?/L，中性粒細(xì)胞比例75%，血紅蛋白105g/L，血小板240×10?/L。炎癥指標(biāo)較前下降，貧血情況無明顯變化。皮膚黏膜：皮膚溫暖，彈性尚可，無黃染、出血點(diǎn)及皮疹?？谇火つ駶櫍瑹o潰瘍及出血。營養(yǎng)狀況：患者因急性胰腺炎禁食一段時(shí)間，目前剛開始少量流質(zhì)飲食，營養(yǎng)攝入不足。身高175cm，體重65kg，BMI21.2kg/m2，屬于正常范圍，但近期體重有所下降。血清白蛋白30g/L，低于正常（正常范圍35-50g/L），提示存在低蛋白血癥。（二）心理評(píng)估患者對(duì)病情較為擔(dān)心，擔(dān)心疾病預(yù)后及治療效果，存在焦慮情緒。表現(xiàn)為入睡困難，時(shí)常詢問醫(yī)護(hù)人員自己的病情變化及治療方案。對(duì)血液透析治療存在一定的恐懼心理，擔(dān)心治療過程中的痛苦及并發(fā)癥。與家屬溝通良好，家屬對(duì)患者關(guān)心體貼，能給予一定的心理支持。（三）社會(huì)評(píng)估患者家庭關(guān)系和睦，妻子及子女能輪流陪伴照顧。家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般，醫(yī)療費(fèi)用主要依靠醫(yī)保報(bào)銷，部分自費(fèi)費(fèi)用給家庭帶來一定的經(jīng)濟(jì)壓力?；颊咴瓰楣韭殕T，因生病目前已請(qǐng)假，擔(dān)心疾病影響工作及未來生活。社會(huì)支持系統(tǒng)尚可，同事及朋友時(shí)有電話問候。（四）治療依從性評(píng)估患者能夠配合治療及護(hù)理工作，按時(shí)服藥，遵守飲食原則，配合各項(xiàng)檢查及血液透析治療。但在飲食控制方面，對(duì)哪些食物含磷高了解不夠全面，偶爾會(huì)誤食含磷較高的食物，需加強(qiáng)健康宣教。四、護(hù)理問題（一）體液過多與急性腎功能衰竭導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率下降，水鈉潴留有關(guān)。表現(xiàn)為少尿、雙下肢水腫、血壓升高。（二）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與急性胰腺炎禁食、消化吸收功能障礙、限制蛋白飲食以及疾病消耗增加有關(guān)。表現(xiàn)為血清白蛋白降低、體重下降、乏力。（三）焦慮與對(duì)疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心血液透析治療及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)。表現(xiàn)為入睡困難、頻繁詢問病情。（四）電解質(zhì)紊亂：高磷血癥、低鉀血癥（已糾正部分）、低鈣血癥與腎功能衰竭導(dǎo)致磷排泄減少、鈣磷代謝紊亂有關(guān)。目前血磷3.0mmol/L，血鈣1.8mmol/L，仍存在異常。（五）活動(dòng)無耐力與乏力、貧血、電解質(zhì)紊亂有關(guān)。表現(xiàn)為活動(dòng)后勞累、活動(dòng)耐力下降。（六）潛在并發(fā)癥：感染、壓瘡、消化道出血、心律失常等患者長期臥床、機(jī)體抵抗力下降、胃腸減壓等因素易導(dǎo)致感染；水腫、活動(dòng)減少易發(fā)生壓瘡；急性胰腺炎可能引發(fā)消化道出血；電解質(zhì)紊亂可能導(dǎo)致心律失常。（七）知識(shí)缺乏與對(duì)急性腎功能衰竭、高磷血癥的疾病知識(shí)及飲食、護(hù)理要點(diǎn)不了解有關(guān)。表現(xiàn)為對(duì)飲食控制中的含磷食物識(shí)別不清。五、護(hù)理措施（一）針對(duì)體液過多的護(hù)理措施嚴(yán)格控制液體攝入：根據(jù)“量出為入”的原則，每日液體入量為前一日尿量加500ml（不顯性失水量）。向患者及家屬講解控制液體攝入的重要性，告知其避免飲用過多的水、湯類、飲料等。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，包括尿液、嘔吐物、胃腸減壓液、汗液等。監(jiān)測體重：每日定時(shí)測量體重，最好在清晨空腹、排便后、穿相同衣物的情況下進(jìn)行，觀察體重變化，若體重每日增加超過0.5kg，提示液體潴留，及時(shí)告知醫(yī)生調(diào)整治療方案。觀察水腫情況：每日觀察雙下肢及全身水腫的程度、范圍，有無新增水腫部位。保持皮膚清潔干燥，避免皮膚受摩擦、擠壓，防止皮膚破損。監(jiān)測血壓：每4小時(shí)測量一次血壓，密切觀察血壓變化。若血壓持續(xù)升高或波動(dòng)較大，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑調(diào)整降壓藥物劑量或種類。遵醫(yī)囑用藥：準(zhǔn)確執(zhí)行利尿劑等藥物治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。使用利尿劑后注意監(jiān)測尿量及電解質(zhì)變化，防止出現(xiàn)低鉀血癥等并發(fā)癥。（二）針對(duì)營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理措施飲食護(hù)理：與營養(yǎng)科醫(yī)生共同制定個(gè)性化飲食計(jì)劃。在急性胰腺炎病情穩(wěn)定、胃腸功能逐漸恢復(fù)后，指導(dǎo)患者從流質(zhì)飲食逐漸過渡到半流質(zhì)、軟食。給予低鹽、低磷、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，優(yōu)質(zhì)蛋白可選擇雞蛋、牛奶、瘦肉、魚類等，每日蛋白攝入量根據(jù)患者體重及腎功能情況確定，一般為0.6-0.8g/kg。避免食用高磷食物，如動(dòng)物內(nèi)臟、堅(jiān)果、蛋黃、奶制品（除牛奶適量）等。營養(yǎng)支持：若患者飲食攝入不足，遵醫(yī)囑予以腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或靜脈營養(yǎng)支持治療。輸注腸內(nèi)營養(yǎng)制劑時(shí)注意觀察患者有無腹脹、腹瀉、惡心等不適反應(yīng)，調(diào)節(jié)輸注速度和溫度。靜脈營養(yǎng)支持時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止感染。監(jiān)測營養(yǎng)指標(biāo)：定期復(fù)查血清白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，評(píng)估營養(yǎng)狀況改善情況。觀察患者體重變化，若體重持續(xù)下降，及時(shí)調(diào)整飲食計(jì)劃或營養(yǎng)支持方案。促進(jìn)食欲：為患者創(chuàng)造良好的進(jìn)餐環(huán)境，保持病房安靜、整潔、空氣清新。根據(jù)患者的口味和飲食習(xí)慣，在不違反飲食原則的前提下，適當(dāng)調(diào)整食物種類和烹飪方式，增加食物的色香味，促進(jìn)患者食欲。鼓勵(lì)患者少量多餐，避免一次進(jìn)食過多引起腹脹。（三）針對(duì)焦慮的護(hù)理措施心理疏導(dǎo)：主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽其訴說，了解患者的焦慮原因和心理需求。用通俗易懂的語言向患者解釋疾病的病因、治療方案、預(yù)后情況以及血液透析的目的、過程、安全性等，減輕患者對(duì)疾病和治療的恐懼和擔(dān)憂。家庭支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者情感支持和安慰。指導(dǎo)家屬與患者進(jìn)行積極的溝通，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、漸進(jìn)性肌肉放松等放松訓(xùn)練，緩解焦慮情緒。也可以讓患者聽一些舒緩的音樂、看一些輕松的書籍或電視節(jié)目，轉(zhuǎn)移注意力。睡眠護(hù)理：為患者創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病房溫度適宜、光線柔和。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，睡前避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。必要時(shí)遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜催眠藥物輔助睡眠。（四）針對(duì)電解質(zhì)紊亂的護(hù)理措施高磷血癥護(hù)理：除嚴(yán)格控制低磷飲食外，遵醫(yī)囑給予磷結(jié)合劑，如碳酸鈣、醋酸鈣等，指導(dǎo)患者在進(jìn)餐時(shí)服用，以更好地結(jié)合食物中的磷，減少腸道對(duì)磷的吸收。定期監(jiān)測血磷水平，觀察藥物療效。低鈣血癥護(hù)理：遵醫(yī)囑補(bǔ)充鈣劑，如葡萄糖酸鈣等，注意觀察患者有無手足抽搐、麻木等低鈣血癥癥狀。補(bǔ)充鈣劑時(shí)注意緩慢靜脈推注或滴注，避免速度過快引起心律失常。監(jiān)測電解質(zhì)：定期復(fù)查電解質(zhì)，密切關(guān)注血磷、血鈣、血鉀等指標(biāo)的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并報(bào)告醫(yī)生處理。健康教育：向患者及家屬講解電解質(zhì)紊亂的危害及預(yù)防措施，強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑飲食和用藥的重要性，避免自行服用含磷高的藥物或保健品。（五）針對(duì)活動(dòng)無耐力的護(hù)理措施休息與活動(dòng)：根據(jù)患者的體力狀況，合理安排休息和活動(dòng)時(shí)間。急性期以臥床休息為主，減少體力消耗。隨著病情好轉(zhuǎn)，指導(dǎo)患者逐漸增加活動(dòng)量，從床上被動(dòng)活動(dòng)開始，如四肢關(guān)節(jié)的屈伸、翻身等，逐漸過渡到床上主動(dòng)活動(dòng)、床邊活動(dòng)、室內(nèi)活動(dòng)等。活動(dòng)過程中密切觀察患者的反應(yīng)，若出現(xiàn)心慌、氣短、乏力等不適，立即停止活動(dòng)，臥床休息。協(xié)助生活護(hù)理：對(duì)于活動(dòng)耐力差的患者，協(xié)助其完成日常生活起居，如穿衣、洗漱、進(jìn)食等，避免患者過度勞累。改善貧血：遵醫(yī)囑予以促紅細(xì)胞生成素、鐵劑等藥物治療，改善貧血癥狀。指導(dǎo)患者多食用含鐵豐富的食物，如動(dòng)物肝臟、瘦肉、菠菜等。定期復(fù)查血常規(guī)，觀察血紅蛋白水平變化。（六）針對(duì)潛在并發(fā)癥的護(hù)理措施預(yù)防感染：保持病房清潔衛(wèi)生，定期開窗通風(fēng)，每日進(jìn)行空氣消毒。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，進(jìn)行各項(xiàng)侵入性操作時(shí)，如靜脈穿刺、導(dǎo)尿、血液透析等，嚴(yán)格消毒皮膚。加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日協(xié)助患者漱口2-3次，保持口腔清潔。做好呼吸道護(hù)理，鼓勵(lì)患者有效咳嗽、咳痰，定時(shí)翻身拍背，預(yù)防肺部感染。觀察患者有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、尿頻、尿急、尿痛等感染征象，一旦出現(xiàn)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗感染藥物。預(yù)防壓瘡：每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，避免局部皮膚長期受壓。翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。保持床鋪平整、干燥、清潔，及時(shí)更換潮濕的床單、被褥。使用氣墊床或壓瘡墊，減輕局部壓力。觀察骨隆突部位皮膚情況，如骶尾部、髖部、足跟等，有無紅腫、破損等壓瘡前期表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。預(yù)防消化道出血：觀察患者有無嘔血、黑便、腹痛等消化道出血癥狀。監(jiān)測血壓、心率變化，若出現(xiàn)血壓下降、心率加快、面色蒼白等休克表現(xiàn)，立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行搶救。遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物、抑酸藥物等，保護(hù)胃黏膜。預(yù)防心律失常：密切監(jiān)測心電圖變化，觀察有無心律失常的波形出現(xiàn)。監(jiān)測電解質(zhì)，特別是血鉀水平，維持血鉀在正常范圍內(nèi)。若出現(xiàn)心律失常，立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑進(jìn)行處理。（七）針對(duì)知識(shí)缺乏的護(hù)理措施疾病知識(shí)宣教：通過口頭講解、發(fā)放宣傳資料、觀看視頻等方式，向患者及家屬介紹急性腎功能衰竭、高磷血癥的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、預(yù)后及注意事項(xiàng)等，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。飲食指導(dǎo)：詳細(xì)向患者及家屬講解低磷、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食的具體要求，列出常見的高磷食物和適宜食用的食物，指導(dǎo)患者如何選擇食物。制作飲食卡片，方便患者及家屬對(duì)照?qǐng)?zhí)行。定期檢查患者的飲食情況，及時(shí)糾正不當(dāng)?shù)娘嬍沉?xí)慣。用藥指導(dǎo)：向患者及家屬介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時(shí)、按量服藥，不可自行增減藥物劑量或停藥。告知患者藥物的保存方法，如避光、冷藏等。透析護(hù)理指導(dǎo)：向患者及家屬講解血液透析的原理、過程、注意事項(xiàng)及透析后的自我護(hù)理方法，如保護(hù)透析通路（動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或中心靜脈導(dǎo)管），保持局部清潔干燥，避免受壓、感染等。指導(dǎo)患者觀察透析通路有無滲血、腫脹、疼痛等異常情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)就醫(yī)。出院指導(dǎo)：提前向患者及家屬做好出院后的指導(dǎo)工作，包括飲食、用藥、活動(dòng)、復(fù)查等方面。告知患者出院后定期復(fù)查腎功能、電解質(zhì)等指標(biāo)的重要性及復(fù)查時(shí)間，若出現(xiàn)不適癥狀及時(shí)就診。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因急性腎功能衰竭、高磷血癥、急性胰腺炎、高血壓病等入院，經(jīng)過一段時(shí)間的治療和護(hù)理，目前病情有所好轉(zhuǎn)。腎功能較入院時(shí)改善，血肌酐、尿素氮下降；電解質(zhì)紊亂情況得到一定糾正，血磷、血鉀降低，血鈣略有升高；尿量逐漸增加，水腫減輕；焦慮情緒有所緩解，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和治療依從性有所提高。在護(hù)理過程