一、疾病介紹（一）病因急性霉變甘蔗中毒主要是由于食用了被節(jié)菱孢霉污染并產(chǎn)生3-硝基丙酸毒素的霉變甘蔗所引起。節(jié)菱孢霉是一種真菌，在適宜的溫度和濕度條件下，易在甘蔗中生長(zhǎng)繁殖。當(dāng)甘蔗在儲(chǔ)存過(guò)程中受到潮濕、通風(fēng)不良等因素影響時(shí)，就會(huì)發(fā)生霉變，節(jié)菱孢霉大量滋生并產(chǎn)生3-硝基丙酸。3-硝基丙酸是一種強(qiáng)烈的神經(jīng)毒素，具有很強(qiáng)的毒性，人食用含有這種毒素的霉變甘蔗后，便會(huì)引發(fā)中毒。（二）發(fā)病機(jī)制3-硝基丙酸進(jìn)入人體后，會(huì)迅速被吸收并分布到全身各個(gè)組織器官，其中以中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累最為嚴(yán)重。該毒素能夠抑制細(xì)胞內(nèi)的三羧酸循環(huán)，阻礙細(xì)胞的能量代謝，導(dǎo)致細(xì)胞ATP生成減少，進(jìn)而引起神經(jīng)細(xì)胞缺氧、水腫。同時(shí)，它還可直接損傷神經(jīng)細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能，引發(fā)神經(jīng)細(xì)胞變性、壞死。此外，毒素還可能影響腦血管的通透性，使血管內(nèi)的液體滲出到腦組織間隙，加重腦水腫。（三）臨床表現(xiàn)急性霉變甘蔗中毒的臨床表現(xiàn)輕重不一，與攝入毒素的量有關(guān)。潛伏期通常為10分鐘至數(shù)小時(shí)，最短可在食后10分鐘發(fā)病，最長(zhǎng)可達(dá)48小時(shí)。輕度中毒：患者主要表現(xiàn)為胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，同時(shí)可能伴有頭痛、頭暈、乏力等全身不適癥狀。一般癥狀較輕，病程較短，預(yù)后良好。中度中毒：除了胃腸道癥狀外，還會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如嗜睡、煩躁不安、肢體抽搐、意識(shí)模糊等。部分患者可出現(xiàn)眼球震顫、復(fù)視等。重度中毒：病情進(jìn)展迅速，患者很快出現(xiàn)深度昏迷、癲癇持續(xù)狀態(tài)、呼吸衰竭、心力衰竭等嚴(yán)重癥狀。常伴有明顯的腦水腫，可因腦疝形成而導(dǎo)致死亡。即使經(jīng)過(guò)治療存活，也可能留下嚴(yán)重的后遺癥，如智力障礙、癱瘓、癲癇等。（四）診斷根據(jù)患者有食用霉變甘蔗的病史，結(jié)合典型的臨床表現(xiàn)，如胃腸道癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀相繼出現(xiàn)，一般可做出初步診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)診斷有一定的輔助作用，如血液、尿液中可檢測(cè)到3-硝基丙酸及其代謝產(chǎn)物。頭顱CT或MRI檢查可發(fā)現(xiàn)腦水腫等腦部病變，有助于明確診斷。（五）治療原則立即催吐、洗胃、導(dǎo)瀉，以減少毒素的吸收。催吐適用于中毒時(shí)間較短、神志清醒的患者；洗胃一般在中毒后6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，可選用生理鹽水或清水；導(dǎo)瀉可使用硫酸鎂等藥物。對(duì)癥支持治療：對(duì)于腦水腫患者，應(yīng)用甘露醇、呋塞米等脫水藥物降低顱內(nèi)壓；給予吸氧，維持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開；糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)；給予營(yíng)養(yǎng)支持，保證患者的能量供應(yīng)。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，如地塞米松，減輕腦水腫和炎癥反應(yīng)。防治并發(fā)癥，如肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、應(yīng)激性潰瘍等。二、病史簡(jiǎn)介（一）入院情況患者張某，男性，45歲，于2025年7月15日10:00因“食用霉變甘蔗后出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛6小時(shí)，意識(shí)模糊2小時(shí)”入院?；颊呒覍僭V患者于7月15日4:00在家中食用了約200g儲(chǔ)存半個(gè)月的甘蔗，該甘蔗部分區(qū)域呈暗灰色、有霉斑。食用后約1小時(shí)，患者出現(xiàn)惡心，隨后嘔吐2次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約300ml，伴有腹痛，呈陣發(fā)性絞痛。同時(shí)出現(xiàn)頭痛，為全頭部脹痛，逐漸加重。2小時(shí)前患者出現(xiàn)意識(shí)模糊，呼之能應(yīng)，但回答問(wèn)題不切題，家屬遂緊急送我院就診。入院時(shí)體格檢查：體溫38.8℃，脈搏105次/分，呼吸22次/分，血壓145/90mmHg。神志模糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍。頸抵抗陽(yáng)性。心率105次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕性啰音。腹平軟，上腹部壓痛，無(wú)反跳痛，腸鳴音活躍，約8次/分。四肢肌力檢查不合作，肌張力增高。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85%，淋巴細(xì)胞百分比12%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白140g/L，血小板計(jì)數(shù)250×10?/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶65U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶58U/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐85μmol/L，鉀3.3mmol/L，鈉132mmol/L，氯98mmol/L，血糖6.8mmol/L。血?dú)夥治觯簆H7.35，PaCO?38mmHg，PaO?85mmHg，BE-2mmol/L。影像學(xué)檢查：頭顱CT示雙側(cè)大腦半球彌漫性腦水腫，腦溝變淺，腦室受壓變小。胸部X線片示雙肺紋理增粗。（二）既往史患者平素體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。（三）個(gè)人史生于本地，長(zhǎng)期居住于此，無(wú)疫區(qū)、疫水接觸史，無(wú)吸煙、飲酒等不良嗜好，從事個(gè)體經(jīng)營(yíng)工作，生活規(guī)律。（四）家族史父母體健，無(wú)類似疾病史，否認(rèn)家族性遺傳病史。三、護(hù)理評(píng)估（一）一般情況患者神志模糊，精神狀態(tài)差，處于嗜睡狀態(tài)，呼之能睜眼，但很快又入睡。入院以來(lái)未進(jìn)食，睡眠紊亂，呈嗜睡狀態(tài)。大小便未解。體重65kg，身高175cm。（二）神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)狀態(tài)：神志模糊，GCS評(píng)分10分（睜眼3分，語(yǔ)言4分，運(yùn)動(dòng)3分）。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射遲鈍。四肢肌力檢查不合作，肌張力增高。雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性。頸抵抗陽(yáng)性，克氏征陽(yáng)性。（三）呼吸系統(tǒng)呼吸頻率22次/分，呼吸稍促，節(jié)律尚規(guī)整?？诖綗o(wú)發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕性啰音。動(dòng)脈血氧飽和度95%（未吸氧狀態(tài)下）。（四）循環(huán)系統(tǒng)體溫38.8℃，脈搏105次/分，血壓145/90mmHg。心率105次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。四肢末梢溫暖，毛細(xì)血管充盈時(shí)間約2秒。（五）消化系統(tǒng)腹平軟，上腹部壓痛，無(wú)反跳痛，腸鳴音活躍，約8次/分。入院后未進(jìn)食，嘔吐2次，嘔吐物為胃內(nèi)容物。（六）皮膚黏膜皮膚完整，無(wú)破損、皮疹、出血點(diǎn)。彈性可，無(wú)脫水征?？谇火つ駶?rùn)，無(wú)潰瘍、出血。（七）心理狀態(tài)患者處于神志模糊狀態(tài)，無(wú)法表達(dá)自身心理感受。家屬因患者病情較重，表現(xiàn)出焦慮、擔(dān)憂情緒，對(duì)患者的預(yù)后充滿擔(dān)憂，反復(fù)向醫(yī)護(hù)人員詢問(wèn)病情及治療方案。四、護(hù)理問(wèn)題（一）急性意識(shí)障礙：與毒素引起的腦水腫、腦組織缺氧有關(guān)患者神志模糊，GCS評(píng)分10分，處于嗜睡狀態(tài)，這是由于毒素導(dǎo)致腦水腫，腦組織缺氧，影響了大腦的正常功能。（二）顱內(nèi)壓增高：與腦水腫有關(guān)頭顱CT示雙側(cè)大腦半球彌漫性腦水腫，腦溝變淺，腦室受壓變小，患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐等癥狀，提示存在顱內(nèi)壓增高。（三）清理呼吸道無(wú)效：與意識(shí)模糊、咳嗽反射減弱及肺部啰音有關(guān)患者神志模糊，咳嗽反射減弱，雙肺可聞及少量濕性啰音，痰液不易咳出，存在清理呼吸道無(wú)效的風(fēng)險(xiǎn)。（四）體溫過(guò)高：與毒素引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)患者體溫38.8℃，高于正常范圍，與毒素進(jìn)入體內(nèi)引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)。（五）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與不能進(jìn)食有關(guān)患者入院后未進(jìn)食，無(wú)法攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)攝入不足。（六）體液不足的風(fēng)險(xiǎn)：與嘔吐、不能進(jìn)食有關(guān)患者嘔吐2次，且不能進(jìn)食，可能導(dǎo)致體液丟失和攝入不足，存在體液不足的風(fēng)險(xiǎn)。（七）潛在并發(fā)癥：腦疝、肺部感染、應(yīng)激性潰瘍、電解質(zhì)紊亂等由于腦水腫持續(xù)存在，可能導(dǎo)致顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高，引發(fā)腦疝；患者意識(shí)模糊，咳嗽反射減弱，易發(fā)生肺部感染；應(yīng)激狀態(tài)下可能出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍；嘔吐、不能進(jìn)食等可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。（八）家屬焦慮：與患者病情重、預(yù)后不確定有關(guān)家屬因患者病情較重，對(duì)疾病的發(fā)展和預(yù)后不了解，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒。五、護(hù)理措施（一）針對(duì)急性意識(shí)障礙的護(hù)理措施密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)變化，每30分鐘觀察一次神志、瞳孔、生命體征，并記錄GCS評(píng)分，及時(shí)發(fā)現(xiàn)意識(shí)障礙加重的跡象。保持患者平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸引起窒息。給予氧氣吸入，流量2-3L/min，維持動(dòng)脈血氧飽和度在95%以上，改善腦組織缺氧。保持病室安靜、整潔，光線柔和，減少不必要的刺激，有利于患者休息。做好安全防護(hù)，加床檔，必要時(shí)使用約束帶，防止患者躁動(dòng)墜床。（二）針對(duì)顱內(nèi)壓增高的護(hù)理措施遵醫(yī)囑快速靜脈滴注20%甘露醇250ml，每6小時(shí)一次，滴注時(shí)間控制在30分鐘內(nèi)，以達(dá)到脫水降顱壓的效果。用藥過(guò)程中密切觀察患者尿量及有無(wú)不良反應(yīng)。遵醫(yī)囑靜脈注射呋塞米20mg，每日2次，與甘露醇交替使用，增強(qiáng)脫水效果。嚴(yán)格控制液體入量，每日補(bǔ)液量根據(jù)患者的尿量、嘔吐量及生理需要量計(jì)算，一般控制在1500-2000ml，避免加重腦水腫。避免引起顱內(nèi)壓升高的因素，如保持患者情緒穩(wěn)定，避免躁動(dòng)；保持大便通暢，必要時(shí)給予開塞露或緩瀉劑，防止用力排便導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高。觀察患者頭痛的程度、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，有無(wú)嘔吐及嘔吐的性質(zhì)、量、顏色等，如頭痛劇烈、嘔吐頻繁且呈噴射狀，提示顱內(nèi)壓急劇升高，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生處理。（三）針對(duì)清理呼吸道無(wú)效的護(hù)理措施定時(shí)協(xié)助患者翻身、拍背，每2小時(shí)一次，促進(jìn)痰液排出。拍背時(shí)由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打背部。遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，使用生理鹽水20ml加氨溴索30mg，每日2次，以稀釋痰液，利于咳出。備好吸痰用物，如吸痰管、吸痰器等，當(dāng)患者呼吸道分泌物較多，出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺等情況時(shí)，及時(shí)給予吸痰，保持呼吸道通暢。吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，動(dòng)作輕柔，避免損傷呼吸道黏膜。觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及雙肺呼吸音變化，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血氧飽和度，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（四）針對(duì)體溫過(guò)高的護(hù)理措施密切監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次體溫，體溫超過(guò)38.5℃時(shí)，采取物理降溫措施，如頭部冷敷、溫水擦浴等。物理降溫效果不佳時(shí)，遵醫(yī)囑給予藥物降溫，如布洛芬混懸液10ml口服（若患者能口服）或復(fù)方氨基比林2ml肌內(nèi)注射。用藥后觀察降溫效果及有無(wú)不良反應(yīng)。保持室內(nèi)空氣流通，室溫控制在22-24℃，濕度50%-60%。鼓勵(lì)患者多飲水（若患者能飲水），以補(bǔ)充水分，促進(jìn)毒素排泄。對(duì)于不能飲水的患者，通過(guò)靜脈補(bǔ)液補(bǔ)充水分。及時(shí)更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄?，保持皮膚清潔干燥，防止受涼。（五）針對(duì)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理措施患者不能進(jìn)食期間，遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，如輸注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等，以滿足機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)需求。待患者意識(shí)逐漸清醒、病情穩(wěn)定后，先給予少量溫開水試飲，觀察有無(wú)嘔吐、嗆咳等不適。如無(wú)不適，可逐漸給予流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等，再逐步過(guò)渡到半流質(zhì)飲食、軟食。飲食宜清淡、易消化、富含營(yíng)養(yǎng)，避免辛辣、油膩、刺激性食物。少量多餐，避免一次進(jìn)食過(guò)多。監(jiān)測(cè)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，如體重、血清白蛋白等指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案。（六）針對(duì)體液不足風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理措施密切觀察患者的尿量、尿色，記錄24小時(shí)出入量，根據(jù)出入量調(diào)整補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度。觀察患者有無(wú)脫水征，如皮膚彈性差、口唇干燥、眼窩凹陷等，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體和電解質(zhì)。遵醫(yī)囑定期復(fù)查電解質(zhì)，根據(jù)電解質(zhì)結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液成分，維持水、電解質(zhì)平衡。（七）針對(duì)潛在并發(fā)癥的護(hù)理措施腦疝：密切觀察患者的神志、瞳孔變化，如出現(xiàn)瞳孔不等大、對(duì)光反射消失、意識(shí)障礙迅速加重、呼吸不規(guī)則等腦疝先兆表現(xiàn)，立即報(bào)告醫(yī)生，并配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，如快速靜脈滴注甘露醇、吸氧、做好氣管插管及手術(shù)準(zhǔn)備等。肺部感染：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，保持呼吸道通暢，定時(shí)翻身、拍背、霧化吸入，遵醫(yī)囑合理使用抗生素，觀察患者體溫、痰液的性質(zhì)、顏色、量等，如出現(xiàn)體溫持續(xù)升高、痰液增多且呈膿性，提示可能發(fā)生肺部感染，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。應(yīng)激性潰瘍：觀察患者嘔吐物的顏色、性質(zhì)、量，有無(wú)黑便，監(jiān)測(cè)大便潛血試驗(yàn)及血常規(guī)，遵醫(yī)囑給予奧美拉唑等抑酸藥物，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。如出現(xiàn)嘔血、黑便等癥狀，立即報(bào)告醫(yī)生，并做好止血、輸血等搶救準(zhǔn)備。電解質(zhì)紊亂：定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化，根據(jù)結(jié)果及時(shí)補(bǔ)充相應(yīng)的電解質(zhì)，如患者血鉀低，遵醫(yī)囑給予氯化鉀口服或靜脈滴注，靜脈補(bǔ)鉀時(shí)注意濃度和速度，避免發(fā)生高鉀血癥。（八）針對(duì)家屬焦慮的護(hù)理措施主動(dòng)與家屬溝通，向家屬介紹患者的病情、治療方案及護(hù)理措施，讓家屬了解疾病的發(fā)展過(guò)程和預(yù)后，減輕家屬的擔(dān)憂。耐心傾聽家屬的訴說(shuō)，給予心理安慰和支持，鼓勵(lì)家屬表達(dá)自己的感受，解答家屬提出的疑問(wèn)。及時(shí)向家屬反饋患者的病情變化，讓家屬感受到醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的重視和關(guān)心。指導(dǎo)家屬配合護(hù)理工作，如協(xié)助患者翻身、拍背等，讓家屬參與到患者的護(hù)理中，增強(qiáng)其信心。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因食用霉變甘蔗導(dǎo)致急性霉變甘蔗中毒，并發(fā)腦水腫，病情較重。入院后給予了脫水降顱壓、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、對(duì)癥治療等綜合治療措施，同時(shí)實(shí)施了一系列護(hù)理措施，包括密切觀察病情變化、保持呼吸道通暢、維持水電解質(zhì)平衡、預(yù)防并發(fā)癥等。目前患者神志較前有所好轉(zhuǎn)，GCS評(píng)分12分，體溫降至37.5℃，呼吸、脈搏、血壓基本平穩(wěn)，雙肺濕性啰音減少，仍需繼續(xù)觀察和治療。（二）醫(yī)囑治療方面：繼續(xù)給予20%甘露醇250ml靜脈滴注，每8小時(shí)一次，根據(jù)病情調(diào)整用量；繼續(xù)靜脈滴注抗生素預(yù)防感染；維持靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，根據(jù)患者進(jìn)食情況逐漸減少靜脈營(yíng)養(yǎng)用量。護(hù)理方面：繼續(xù)密切觀察患