一、疾病介紹（一）定義急性重癥胰腺炎是一種病情險(xiǎn)惡、并發(fā)癥多、病死率較高的急腹癥，是由于胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化所致的化學(xué)性炎癥。其起病急驟，病情進(jìn)展迅速，可引起全身炎癥反應(yīng)綜合征，導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征，嚴(yán)重威脅患者的生命健康。（二）病因急性重癥胰腺炎的病因較為復(fù)雜，常見的病因包括以下幾種：膽道疾?。耗懯Y、膽囊炎等膽道疾病是引起急性重癥胰腺炎的主要原因之一，約占病因的50%以上。膽道結(jié)石可阻塞膽總管末端，導(dǎo)致膽汁反流進(jìn)入胰管，激活胰酶，引起胰腺組織的自身消化。酒精因素：長期大量飲酒也是誘發(fā)急性重癥胰腺炎的重要因素。酒精可刺激胰液分泌，使胰管內(nèi)壓力增高，同時(shí)還可損傷胰管黏膜，導(dǎo)致胰液排出受阻，引發(fā)胰腺炎。高脂血癥：高脂血癥尤其是高甘油三酯血癥，可導(dǎo)致胰液內(nèi)脂質(zhì)沉著，激活胰酶，引起胰腺炎癥。其他因素：暴飲暴食、創(chuàng)傷、手術(shù)、感染、藥物等因素也可能誘發(fā)急性重癥胰腺炎。（三）病理生理急性重癥胰腺炎的病理生理過程較為復(fù)雜，主要包括以下幾個(gè)階段：胰酶激活：各種病因?qū)е乱裙軆?nèi)壓力增高、胰管黏膜受損，使胰液中的胰蛋白酶原等被激活，轉(zhuǎn)化為有活性的胰蛋白酶。胰蛋白酶可進(jìn)一步激活其他胰酶，如脂肪酶、淀粉酶等，引起胰腺組織的自身消化。炎癥反應(yīng)：胰酶的激活可引起胰腺局部的炎癥反應(yīng)，釋放大量的炎癥介質(zhì)，如腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素等，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生。微循環(huán)障礙：炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致胰腺及周圍組織的微循環(huán)障礙，引起組織缺血、缺氧，加重胰腺組織的損傷。多器官功能障礙：全身炎癥反應(yīng)綜合征可進(jìn)一步累及多個(gè)器官，如肺、腎、心、肝等，導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征的發(fā)生，這是急性重癥胰腺炎患者死亡的主要原因之一。（四）臨床表現(xiàn)腹痛：是急性重癥胰腺炎最主要的癥狀，常為突發(fā)性、持續(xù)性的劇烈腹痛，多位于上腹部，可向腰背部放射。疼痛程度較為劇烈，患者常難以忍受，體位改變或進(jìn)食后疼痛可加重。惡心、嘔吐：患者常伴有惡心、嘔吐癥狀，嘔吐物多為胃內(nèi)容物，嘔吐后腹痛癥狀無明顯緩解。發(fā)熱：多數(shù)患者可出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，體溫一般在38℃以上，可持續(xù)數(shù)天。如出現(xiàn)高熱不退，可能提示存在感染并發(fā)癥。黃疸：少數(shù)患者可出現(xiàn)黃疸，主要是由于膽道梗阻或胰腺炎癥壓迫膽總管所致。休克：病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克癥狀，表現(xiàn)為血壓下降、脈搏細(xì)速、面色蒼白、四肢濕冷等。其他：患者還可能出現(xiàn)腹脹、腸鳴音減弱或消失等胃腸道癥狀，以及呼吸困難、少尿或無尿等多器官功能障礙的表現(xiàn)。（五）診斷標(biāo)準(zhǔn)急性重癥胰腺炎的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果，具體診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：急性發(fā)作的上腹痛伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀。血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少超過正常上限的3倍。影像學(xué)檢查（如腹部超聲、CT等）顯示胰腺腫大、炎癥浸潤及壞死等改變。出現(xiàn)局部并發(fā)癥（如胰腺膿腫、假性囊腫等）或全身并發(fā)癥（如器官功能衰竭等）。二、病史簡介（一）基本信息患者張某，男性，48歲，已婚，漢族，職業(yè)為貨車司機(jī)，于2025年7月10日因“持續(xù)性上腹部劇痛12小時(shí)，伴惡心、嘔吐”入院。（二）入院情況患者12小時(shí)前在進(jìn)食油膩食物并飲用約500ml白酒后，突然出現(xiàn)上腹部劇烈疼痛，呈持續(xù)性刀割樣，向腰背部放射，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物及膽汁，共嘔吐5次，量約800ml，嘔吐后腹痛未緩解。無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無胸悶、氣促，無腹瀉、便血等癥狀。在家自行服用“胃藥”（具體不詳）后癥狀無改善，遂來我院急診就診。急診查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)18.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比92.3%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。血淀粉酶：1850U/L，尿淀粉酶：3600U/L。血生化：總膽紅素25.6μmol/L，直接膽紅素10.8μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶85U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶72U/L，血肌酐135μmol/L，尿素氮9.8mmol/L，血糖11.2mmol/L，血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L，血鈣1.8mmol/L。腹部CT示：胰腺體積明顯增大，輪廓模糊，胰腺實(shí)質(zhì)密度不均勻，胰周可見大量滲出液，累及網(wǎng)膜囊及左腎前間隙，符合急性重癥胰腺炎表現(xiàn)。急診以“急性重癥胰腺炎”收入我科。（三）既往史患者既往有高血壓病史6年，最高血壓160/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mg，每日2次），血壓控制在130-140/80-90mmHg。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史。否認(rèn)食物、藥物過敏史。（四）入院后治療經(jīng)過患者入院后，立即給予禁食、胃腸減壓，建立靜脈通路，補(bǔ)液糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，應(yīng)用生長抑素（3mg加入5%葡萄糖注射液500ml中持續(xù)靜脈泵入，每小時(shí)250μg）抑制胰液分泌，奧美拉唑（40mg靜脈滴注，每日2次）抑制胃酸分泌，哌拉西林他唑巴坦鈉（4.5g靜脈滴注，每6小時(shí)1次）抗感染，嗎啡（10mg肌肉注射，必要時(shí)）止痛等治療。7月11日，患者腹痛仍較劇烈，復(fù)查腹部CT示胰周滲出較前增多，出現(xiàn)腹腔積液。于當(dāng)日在超聲引導(dǎo)下行腹腔穿刺置管引流術(shù)，引出暗紅色渾濁液體，量約600ml，送檢腹水常規(guī)及生化：外觀渾濁，白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比88%，總蛋白35g/L，乳酸脫氫酶350U/L，淀粉酶2800U/L。7月13日，患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.5℃，血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)22.3×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比94.5%，血培養(yǎng)提示耐甲氧西林金黃色葡萄球菌生長，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素為萬古霉素（1g靜脈滴注，每12小時(shí)1次）。7月15日，患者生命體征：體溫38.2℃，脈搏105次/分，呼吸22次/分，血壓125/80mmHg。腹腔引流管引流通暢，引出淡紅色液體約300ml。復(fù)查血淀粉酶：650U/L，尿淀粉酶：1200U/L。血生化：總膽紅素18.5μmol/L，直接膽紅素7.2μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶65U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶58U/L，血肌酐110μmol/L，尿素氮7.5mmol/L，血糖8.5mmol/L，血鉀3.5mmol/L，血鈉135mmol/L，血鈣2.0mmol/L。三、護(hù)理評估（一）生理評估癥狀與體征（1）疼痛：患者仍有上腹部疼痛，呈持續(xù)性隱痛，視覺模擬評分法（VAS）評分4分，較入院時(shí)明顯減輕，疼痛無放射，改變體位時(shí)疼痛無明顯加重或緩解。（2）消化系統(tǒng)：患者仍禁食，胃腸減壓管引流通暢，引出少量淡黃色液體，量約50ml/24h。無惡心、嘔吐癥狀。腹部稍膨隆，腹軟，上腹部有輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音較弱，約2次/分。（3）體溫：體溫38.2℃，呈低熱狀態(tài)，未使用降溫藥物，通過物理降溫（溫水擦?。┖篌w溫可維持在37.5-38℃之間。（4）循環(huán)系統(tǒng)：脈搏105次/分，律齊，血壓125/80mmHg，四肢溫暖，皮膚彈性可，無發(fā)紺、濕冷等表現(xiàn)。（5）呼吸系統(tǒng)：呼吸22次/分，呼吸平穩(wěn)，無胸悶、氣促，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H7.38，PaO?95mmHg，PaCO?38mmHg，SaO?98%。（6）泌尿系統(tǒng)：尿量約1500ml/24h，尿色淡黃，清亮。管道情況（1）腹腔引流管：左側(cè)腹腔放置1根引流管，型號為16Fr，固定妥善，引流管通暢，引出淡紅色液體，量約300ml/24h，引流液無明顯異味。引流管周圍皮膚無紅腫、滲液，敷料清潔干燥。（2）胃腸減壓管：經(jīng)鼻腔插入，型號為16號，固定牢固，引流通暢，引出少量淡黃色液體，量約50ml/24h，胃管在位，確認(rèn)深度為55cm（鼻尖至管口長度）。（3）靜脈通路：右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管1根，型號為7Fr，用于輸注液體及藥物，穿刺點(diǎn)無紅腫、滲血，敷料清潔干燥，固定良好。左前臂留置針1根，用于采血及少量補(bǔ)液，穿刺點(diǎn)無異常。營養(yǎng)狀況患者目前禁食，通過全腸外營養(yǎng)支持，每日給予葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等營養(yǎng)物質(zhì)，總熱量約2000kcal?；颊呱砀?75cm，體重65kg，體質(zhì)指數(shù)21.2kg/m2，皮膚彈性可，無明顯消瘦、水腫等營養(yǎng)不良表現(xiàn)。血清白蛋白32g/L，略低于正常水平。實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查（1）血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85.3%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.0×1012/L，血紅蛋白120g/L，血小板計(jì)數(shù)210×10?/L。（2）血生化：總膽紅素18.5μmol/L，直接膽紅素7.2μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶65U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶58U/L，血肌酐110μmol/L，尿素氮7.5mmol/L，血糖8.5mmol/L，血鉀3.5mmol/L，血鈉135mmol/L，血鈣2.0mmol/L，血淀粉酶650U/L。（3）腹部CT（7月15日）：胰腺體積較前縮小，胰周滲出減少，腹腔積液較前減少，未見明顯膿腫形成。（二）心理評估患者因病情較重，病程較長，且需要長期禁食、攜帶多種管道，出現(xiàn)焦慮、煩躁情緒。對疾病的預(yù)后存在擔(dān)憂，擔(dān)心治療效果及治療費(fèi)用。與家屬溝通時(shí)，言語中流露出對恢復(fù)正常生活的渴望。通過漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分，得分為18分，屬于中度焦慮。（三）社會(huì)評估患者家庭關(guān)系和睦，妻子及子女對其關(guān)心照顧周到，能夠積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療與護(hù)理工作?；颊哂嗅t(yī)保，經(jīng)濟(jì)壓力相對較小?；颊邚氖仑涇囁緳C(jī)工作，擔(dān)心疾病治愈后能否繼續(xù)從事原工作。四、護(hù)理問題（一）急性疼痛：與胰腺炎癥及腹腔引流管刺激有關(guān)依據(jù)：患者仍有上腹部疼痛，VAS評分4分。（二）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與禁食、胰液分泌減少及機(jī)體高消耗有關(guān)依據(jù)：患者目前禁食，血清白蛋白32g/L，略低于正常水平。（三）體溫過高：與胰腺及腹腔感染有關(guān)依據(jù)：患者體溫38.2℃，血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比升高，血培養(yǎng)提示耐甲氧西林金黃色葡萄球菌生長。（四）有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與腹腔引流管留置、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)依據(jù)：患者留置腹腔引流管，且存在感染癥狀，血培養(yǎng)陽性。（五）焦慮：與病情嚴(yán)重、病程長及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)依據(jù)：患者出現(xiàn)焦慮、煩躁情緒，HAMA評分18分。（六）潛在并發(fā)癥：腹腔出血、腸瘺、多器官功能衰竭等依據(jù)：急性重癥胰腺炎病情兇險(xiǎn)，易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，患者目前存在胰周滲出、感染等情況，增加了并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（七）知識缺乏：與對疾病相關(guān)知識及康復(fù)護(hù)理知識不了解有關(guān)依據(jù)：患者多次詢問疾病的治療過程、預(yù)后及出院后的注意事項(xiàng)。五、護(hù)理措施（一）疼痛護(hù)理密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間，每4小時(shí)采用VAS評分法評估疼痛程度，并記錄在護(hù)理記錄單上。協(xié)助患者取舒適體位，如彎腰屈膝位，以減輕疼痛。避免劇烈搬動(dòng)患者，操作時(shí)動(dòng)作輕柔，減少對患者的刺激。遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如嗎啡，用藥后密切觀察患者的疼痛緩解情況及藥物不良反應(yīng)，如呼吸抑制、惡心、嘔吐等。采用非藥物止痛方法，如聽音樂、深呼吸、放松訓(xùn)練等，轉(zhuǎn)移患者的注意力，緩解疼痛。保持病室安靜、整潔、舒適，減少環(huán)境因素對患者疼痛的影響。（二）營養(yǎng)支持護(hù)理嚴(yán)格執(zhí)行禁食醫(yī)囑，告知患者禁食的目的和重要性，取得患者的配合。待病情穩(wěn)定，腹痛緩解，淀粉酶恢復(fù)正常后，逐漸過渡到流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，最后恢復(fù)普通飲食。密切觀察患者的營養(yǎng)狀況，定期監(jiān)測血清白蛋白、血紅蛋白、電解質(zhì)等指標(biāo)，評估營養(yǎng)支持效果。做好全腸外營養(yǎng)支持的護(hù)理：（1）嚴(yán)格無菌操作，配制營養(yǎng)液時(shí)在無菌環(huán)境下進(jìn)行，現(xiàn)配現(xiàn)用，避免營養(yǎng)液污染。（2）控制輸液速度，根據(jù)患者的病情及耐受情況調(diào)整，一般開始時(shí)速度較慢，逐漸增加至適宜速度，避免過快引起不良反應(yīng)。（3）密切觀察患者有無惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等胃腸道反應(yīng)，以及有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)等感染癥狀。（4）定期監(jiān)測血糖變化，根據(jù)血糖值調(diào)整胰島素的用量，維持血糖在正常范圍內(nèi)。當(dāng)患者可以進(jìn)食時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、易消化、低脂、高蛋白、高維生素的食物，避免進(jìn)食油膩、辛辣、刺激性食物，少量多餐，避免暴飲暴食。（三）體溫護(hù)理密切監(jiān)測患者體溫變化，每4小時(shí)測量一次體溫，體溫超過38.5℃時(shí)，每小時(shí)測量一次，并記錄體溫變化情況。當(dāng)體溫低于38.5℃時(shí)，采用物理降溫方法，如溫水擦浴、冰袋冷敷等。溫水擦浴時(shí)，重點(diǎn)擦拭大血管豐富的部位，如頸部、腋窩、腹股溝等，擦浴時(shí)間不宜過長，以免引起患者不適。冰袋冷敷時(shí)，用毛巾包裹冰袋，避免直接接觸皮膚，防止凍傷，每次冷敷時(shí)間為15-30分鐘，間隔1-2小時(shí)可重復(fù)使用。當(dāng)體溫超過38.5℃時(shí)，遵醫(yī)囑給予退熱藥物，如布洛芬混懸液等，用藥后密切觀察患者的體溫變化及藥物不良反應(yīng)，如出汗過多、胃腸道不適等。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以補(bǔ)充水分，促進(jìn)散熱。對于不能經(jīng)口飲水的患者，通過靜脈補(bǔ)液補(bǔ)充水分。保持病室空氣流通，每日開窗通風(fēng)2-3次，每次30分鐘，保持室內(nèi)溫度在22-24℃，濕度在50%-60%。及時(shí)更換患者汗?jié)竦囊挛锖痛矄?、被套，保持皮膚清潔干燥，預(yù)防感冒。（四）感染預(yù)防與護(hù)理嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)，如更換引流袋、穿刺等，嚴(yán)格洗手，戴口罩、手套，避免交叉感染。做好腹腔引流管的護(hù)理：（1）妥善固定引流管，避免引流管扭曲、受壓、脫落，保持引流管通暢。定時(shí)擠壓引流管，防止血塊、沉淀物堵塞管腔，擠壓時(shí)從近心端向遠(yuǎn)心端方向進(jìn)行。（2）觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，并準(zhǔn)確記錄。如發(fā)現(xiàn)引流液顏色加深、量突然增多或減少、出現(xiàn)異味等異常情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。（3）每日更換引流袋，更換時(shí)嚴(yán)格無菌操作，先關(guān)閉引流管，消毒接口處，再連接新的引流袋，避免引流液逆流引起感染。（4）保持引流管周圍皮膚清潔干燥，每日用碘伏消毒引流管周圍皮膚2次，觀察皮膚有無紅腫、滲液等情況，如有異常及時(shí)處理。做好胃腸減壓管的護(hù)理：（1）保持胃腸減壓管通暢，定時(shí)抽吸胃液，避免管腔堵塞。如發(fā)現(xiàn)胃液引流不暢，可用生理鹽水沖洗管腔，但沖洗時(shí)壓力不宜過大，以免損傷胃黏膜。（2）觀察胃液的顏色、性質(zhì)、量，如發(fā)現(xiàn)胃液呈咖啡色或血性，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（3）每日清潔鼻腔，更換膠布固定胃管，避免膠布粘貼過緊引起皮膚損傷。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持患者口腔、皮膚清潔。每日進(jìn)行口腔護(hù)理2次，協(xié)助患者翻身、叩背，每2小時(shí)1次，預(yù)防口腔感染和壓瘡的發(fā)生。遵醫(yī)囑合理使用抗生素，嚴(yán)格按照醫(yī)囑的劑量、時(shí)間、途徑給藥，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。（五）心理護(hù)理主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解其內(nèi)心的想法和需求，給予心理支持和安慰。向患者介紹疾病的相關(guān)知識、治療方案及成功案例，幫助患者正確認(rèn)識疾病，增強(qiáng)治療信心。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者情感上的支持和鼓勵(lì)，讓患者感受到家庭的溫暖。為患者創(chuàng)造安靜、舒適的休養(yǎng)環(huán)境，減少外界不良刺激，幫助患者放松心情。指導(dǎo)患者采用放松技巧，如深呼吸、冥想、聽音樂等，緩解焦慮情緒。必要時(shí)請心理醫(yī)生會(huì)診，給予專業(yè)的心理治療。（六）并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理腹腔出血：密切觀察患者的生命體征，尤其是血壓、脈搏的變化，每小時(shí)測量一次。觀察腹腔引流液的顏色，如引流液突然變?yōu)轷r紅色，且量增多，同時(shí)患者出現(xiàn)血壓下降、脈搏增快等休克表現(xiàn)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并做好搶救準(zhǔn)備，如建立靜脈通路、輸血、止血等。腸瘺：觀察患者的腹部體征，如腹痛、腹脹、腹肌緊張等情況，觀察引流液中是否有腸內(nèi)容物，如糞便樣物質(zhì)、食物殘?jiān)?。如發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行處理，如禁食、胃腸減壓、抗感染等。多器官功能衰竭：密切監(jiān)測患者的肝腎功能、呼吸功能、心功能等指標(biāo)，如定期復(fù)查血生化、動(dòng)脈血?dú)夥治龅取Ｓ^察患者的尿量、呼吸頻率、心率等變化，如出現(xiàn)少尿、呼吸困難、心率異常等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并配合醫(yī)生進(jìn)行治療和護(hù)理。（七）健康教育向患者及家屬介紹急性重癥胰腺炎的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，讓其了解疾病的相關(guān)知識。告知患者禁食的重要性及飲食過