普外科胃腸病歷書寫規(guī)范演講人：日期:目

錄CATALOGUE02?？茩z查記錄規(guī)范01病歷書寫基本要求03術(shù)前術(shù)后記錄要求04會診與轉(zhuǎn)科記錄05病歷質(zhì)量控制標準06書寫技能培訓機制病歷書寫基本要求01主訴與現(xiàn)病史規(guī)范主訴癥狀描述現(xiàn)病史診療經(jīng)過簡潔明了，癥狀+時間，盡量不超過20個字。詳細描述癥狀發(fā)生、發(fā)展過程，包括誘因、發(fā)生、發(fā)展、緩解、加重、治療等因素。詳細記錄患者癥狀，如疼痛、惡心、嘔吐、腹瀉等，注明癥狀特點、發(fā)生時間、持續(xù)時間等。記錄患者在本院或外院的診斷、治療及效果，包括用藥、手術(shù)、病理檢查等。既往史與家族史完整既往史家族史個人史婚育史記錄患者既往疾病、手術(shù)、外傷、輸血、藥物過敏等，重點詢問與胃腸疾病相關(guān)的情況。詢問患者家族中是否有胃腸道疾病、遺傳病、腫瘤等病史，并注明與患者的關(guān)系。記錄患者的生活習慣，如飲食、煙酒嗜好、職業(yè)等，以評估疾病風險。記錄患者的婚姻狀況、生育史及與疾病相關(guān)的情況。?？菩g(shù)語使用標準病歷中需使用規(guī)范的醫(yī)學術(shù)語，確保病歷的準確性、可讀性。術(shù)語應(yīng)使用全稱，避免縮寫、代用，以免引起誤解。對于特定疾病或手術(shù)，應(yīng)注明專業(yè)術(shù)語的英文名或?qū)W名。病歷中涉及的藥物，應(yīng)注明藥物的商品名、劑量、用法等信息。?？茩z查記錄規(guī)范02腹部查體步驟記錄腹部視診記錄腹部皮膚、腹部股溝、呼吸運動、胃腸型及蠕動波等情況。01腹部觸診記錄腹部觸痛、反跳痛、肌緊張、腹部包塊、液波震顫等。02腹部叩診記錄肝濁音界、胃泡鼓音、脾濁音界、移動性濁音等。03腹部聽診記錄腸鳴音、血管雜音、股動脈槍擊音等。04胃腸輔助檢查結(jié)果整合實驗室檢查如血常規(guī)、生化、腫瘤標志物等，記錄結(jié)果并進行分析。03如X線、B超、CT、MRI等，記錄檢查結(jié)果，特別是異常發(fā)現(xiàn)。02影像學檢查內(nèi)鏡檢查如胃鏡、結(jié)腸鏡等，記錄檢查過程、病變部位、病變性質(zhì)等。01診斷依據(jù)邏輯書寫詳細記錄患者癥狀及體征，分析其與疾病的關(guān)系。癥狀與體征根據(jù)輔助檢查結(jié)果，結(jié)合患者病史，確定診斷。輔助檢查結(jié)果根據(jù)癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，排除相似疾病，確定最終診斷。鑒別診斷術(shù)前術(shù)后記錄要求03術(shù)前評估與知情告知全面評估患者身體狀況，確定手術(shù)適應(yīng)癥和手術(shù)風險，制定手術(shù)方案。術(shù)前評估術(shù)前討論知情告知組織相關(guān)人員對患者病情、手術(shù)方案、手術(shù)風險及防范措施進行討論。向患者及家屬詳細解釋病情、手術(shù)方案、手術(shù)風險、術(shù)后恢復及可能的后遺癥，取得患者及家屬的同意并簽字。術(shù)后即時病程記錄手術(shù)記錄詳細記錄手術(shù)名稱、手術(shù)時間、手術(shù)過程、手術(shù)切口、縫合方式等。01麻醉記錄記錄麻醉方式、麻醉藥物、麻醉效果及麻醉蘇醒時間等。02生命體征記錄術(shù)后患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征變化情況。03液體出入量記錄術(shù)后患者輸液量、引流量、出血量等液體出入情況。04并發(fā)癥觀察要點6px6px6px密切觀察患者切口滲血、引流管引流情況，及時發(fā)現(xiàn)并處理出血。出血觀察患者引流管引流情況，及時發(fā)現(xiàn)并處理吻合口瘺。吻合口瘺注意患者體溫、白細胞計數(shù)等感染指標的變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理感染。感染010302觀察患者排氣、排便情況，及時發(fā)現(xiàn)并處理腸梗阻。腸梗阻04會診與轉(zhuǎn)科記錄04多科會診申請單填寫在申請單上清晰填寫會診目的，如診斷、治療方案等，以便會診醫(yī)生快速了解病情。明確會診目的包括患者基本信息、病史、實驗室檢查、影像學檢查等，為會診醫(yī)生提供全面評估依據(jù)。提供詳細資料根據(jù)患者病情，合理選擇會診科室，確?；颊叩玫綄I(yè)、有效的治療。明確會診科室會診意見執(zhí)行時效性醫(yī)生在收到會診意見后，應(yīng)及時進行病情評估，并根據(jù)會診意見調(diào)整治療方案。及時執(zhí)行會診意見記錄會診執(zhí)行情況跟蹤會診效果在病歷中詳細記錄會診意見的執(zhí)行情況，包括執(zhí)行的醫(yī)囑、藥物調(diào)整等。密切關(guān)注患者病情變化，評估會診意見的治療效果，及時調(diào)整治療方案。轉(zhuǎn)科交接內(nèi)容規(guī)范交接患者基本信息包括患者姓名、性別、年齡、診斷等基本信息，確保新科室醫(yī)生快速了解患者情況。01交接患者病情詳細記錄患者病史、治療方案、用藥情況等，為新科室醫(yī)生提供連續(xù)的醫(yī)療信息。02交接注意事項針對患者病情的特殊情況，提出明確的交接注意事項，提醒新科室醫(yī)生注意。03病歷質(zhì)量控制標準05三級病歷審核流程主管醫(yī)師審核主管醫(yī)師負責全面審查病歷，確保病歷內(nèi)容真實、準確、完整，并符合相關(guān)法規(guī)和規(guī)范要求?？剖屹|(zhì)控小組審核醫(yī)院病案管理部門審核由科室主任或質(zhì)控小組組長主持，對病歷進行再次審核，重點關(guān)注病歷的核心部分和關(guān)鍵數(shù)據(jù)，確保病歷質(zhì)量。病案管理部門對病歷進行最終審核，確保病歷的完整性、規(guī)范性、科學性和合法性，并對病歷進行分類、歸檔和保存。123日常督查重點內(nèi)容病歷書寫質(zhì)量病歷時限性病歷內(nèi)容完整性包括病歷的格式、內(nèi)容、字跡等方面，要求病歷書寫規(guī)范、整潔、清晰。要求病歷內(nèi)容涵蓋患者的基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)歸等全過程。要求醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定時限完成病歷書寫、修改、審核等工作，確保病歷的及時性。問題病歷反饋整改建立病歷質(zhì)量反饋機制，對問題病歷進行及時反饋，并明確整改要求和期限。反饋機制整改措施跟蹤復查針對問題病歷存在的問題，制定具體的整改措施，如加強培訓、加強質(zhì)控、加強獎懲等，確保問題得到及時解決。對整改后的病歷進行復查，確保整改措施得到有效落實，病歷質(zhì)量得到持續(xù)改進。書寫技能培訓機制06崗前書寫規(guī)范培訓包括病歷的基本結(jié)構(gòu)、內(nèi)容和書寫要求等。病歷書寫基礎(chǔ)知識了解胃腸病歷的特殊性、常見疾病及診斷依據(jù)等。胃腸病歷特點培訓提供模擬病歷進行書寫練習，強調(diào)規(guī)范性和完整性。病歷書寫實操訓練定期考核評分標準病歷完整性檢查病歷是否包含所有必要的信息和內(nèi)容。01病歷條理性評估病歷的邏輯性和條理性，是否按規(guī)范排列。02數(shù)據(jù)準確性核對病歷中的數(shù)據(jù)是否準確，與實際情況相符。03書寫規(guī)范性評估病歷的書寫是否清晰、整潔，符合醫(yī)學術(shù)語規(guī)范。04疑難病例討論學習6px6px6px挑選具有代表性的疑難病例，提前通知相關(guān)人員