病程記錄書寫標準定義病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。病程記錄包括一、首次病程記錄首次病程記錄是指患者入院后由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論〔中西醫(yī)診斷依據及鑒別診斷〕、診療方案等。首次病程記錄內容包括一般工程：患者姓名、性別、年齡、主訴、入院時間〔年、月、日、時〕、入院途徑〔門診、急診或轉院〕。病情要點：包括重要病史、根本生命體征、病癥體征、體格檢查，已經取得的實驗室檢查和特殊檢查結果。入院診斷：同住院病歷。診療方案：制訂診治方案，目前進行的西醫(yī)診療措施，中醫(yī)治法、方藥及對調攝、護理、生活起居宜忌的具體要求。二、病程記錄病程記錄的根本內容要求〔一〕1.病情變化及治療情況?！净颊咧髟V病癥的變化，生命體征的檢查和記錄。在病情平穩(wěn)階段，要記錄患者一般情況如神志、精神、情緒、飲食、二便等；病情驟然出現變化時，要對病情的變化進行詳細記錄，并對可能的預后〔如合病、并病等〕進行分析判斷。皮科：有無新發(fā)皮疹，舊皮疹顏色、形態(tài)變化，分泌物變化，伴癢、痛感變化，感染誘發(fā)的要寫明感染控制情況，?？撇轶w】2.理化檢查結果，〔前后比照變化及其分析〕。病程記錄的根本內容要求〔二〕3.新開醫(yī)囑、停用醫(yī)囑及其依據?！炯僭O變更治法及用藥，那么要求有理有據】。4.原診斷的修改、新診斷確實定，均應說明理由?！纠砘瘷z查、病癥體征、用藥效果】5.詳細記錄診療操作的情況【如腰穿、骨穿、胸穿等】。6.與患者本人、患者家屬、患者單位負責人談話的內容。【必要時請對方簽字。并注明其與患者的關系及簽字日期?！坎〕逃涗浀母緝热菀蟆踩?/p>

－上級醫(yī)師查房記錄〔1〕新入院：急危重病人----24小時內，主治醫(yī)師查房，48小時內，副主任醫(yī)師〔或以上〕查房；一般病人----48小時內，主治醫(yī)師；3日內，副主任醫(yī)師〔或以上〕查房記錄?！?〕入院后：急危重病例隨時記錄上級醫(yī)師的查房；一級護理---3天1次【高年主治醫(yī)師或副高以上醫(yī)師查房記錄】；其它護理級別的病例至少7天有1次副高以上查房記錄。3、下級醫(yī)師應及時、準確地記錄上級醫(yī)師查房指示，內容包括對病情分析、診斷的修正、補充意見及進一步采取診療措施的方案及其理由。記錄上級醫(yī)師查房或家屬、單位意見及要求時，應寫明上述人員的全名，并要上述人員簽字。病程記錄的根本內容要求〔三〕

－上級醫(yī)師查房記錄〔續(xù)〕具體記錄對病史、查體的補充，對病情的分析，初步診斷及鑒別診斷，為排除其他病及明確診斷尚需完善的實驗室檢查，目前的治療方案〔包括中醫(yī)及西醫(yī)方案〕、臨床進一步觀察的要點、疾病的預后等。上級醫(yī)師查房記錄包括：主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師。上級醫(yī)師查房記錄具體要求〔一〕主治醫(yī)師首次查房病史、查體的補充疾病特點的分析診斷依據的歸納鑒別診斷分析三個以上疾病的鑒別，不能只簡單提病名，要作具體分析為診斷與鑒別診斷尚需完善的各種檢查檢驗上級醫(yī)師查房記錄具體要求〔二〕

主任醫(yī)師首次查房病例特點目前中西醫(yī)診斷及補充診斷目前治療方案及補充，主要措施要寫具體藥物，用法、用量中醫(yī)辨證論治方案簡要四診歸納、病名、證名、病機要點、類證鑒別、治法、主方、處方。預后分析及與家屬談話要點治療上要表達最新進展。主任主治查房1.對病情的分析，目前治療方案的評估。2.理化檢查結果的分析。3.對下級醫(yī)師診療方案的更正。4.新的診療意見。要求簡明扼要，重點突出，少重復。病程記錄的根本內容要求〔三〕〔1〕危、急、重、難病例的病程記錄應由上級醫(yī)師親自書寫或審核后簽名。〔2〕?？茣\記錄由會診醫(yī)師親自在病程記錄中或專用會診單上書寫。院外專家會診或院內大會診，由經管醫(yī)師如實記錄，應用病歷續(xù)頁另立“會診記錄〞專頁，記錄會診的時間，參加會診人員姓名，每個人發(fā)言的詳細記錄，附于病程記錄之后。當天的病程記錄也應簡明扼要地記錄會診意見的小結?！?〕臨床醫(yī)師查房、行政領導查房與患者病情有關的意見也要記錄。三、交班記錄住院醫(yī)師、進修醫(yī)師或實習醫(yī)師在輪換時，應書寫交、接班記錄。在病程記錄中接著書寫，不需另立專頁。按時間、內容、簽名順序書寫。交班記錄應包括以下內容一般工程：姓名、性別、年齡、主訴、入院時間、住院病區(qū)或科室、住院天數。入院時病情，中、西醫(yī)診斷，住院期間采取的診療措施。病癥、體征、實驗室檢查結果等病情病勢的變化，診斷修改意見及現在應用的治法、方藥，存在問題及診治過程中的難點，影響因素和注意的事項。四、接班記錄要求同交班記錄。重點描述接班后的四診檢查所見，擬定進一步的診療方案和即刻的處理措施。五、轉出記錄患者在住院期間出現他科情況或因病情需要需他科治療者，經有關科室會診同意轉他科者，應書寫轉科〔轉出〕記錄。要求轉科前完成，不需另立專頁。轉出記錄應包括以下內容：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間。入院診斷、入院后診療經過、轉出時病情、轉出診斷、轉出理由。六、轉入記錄患者由他科轉入本科時，應由接診醫(yī)師在?？朴涗浿蠼又鴷鴮戅D入記錄，不需另立專頁。要求同轉出記錄。重點記錄轉入原因、轉入時病情、擬定診療措施。七、階段小結住院滿1月者必須書寫階段小結。在疾病的診斷與治療有重大變化時亦須對病情和治療及時總結。階段小結應重點對住院一段時間以來的診斷與治療的情況進行總結。病人的情況和診療上存在的問題，并提出今后的診療方案。交班記錄、接班記錄、轉出記錄、轉入記錄可代替階段小結。十、麻醉同意書麻醉同意書應在治療前由麻醉醫(yī)師填寫，并向患者家屬或本人說明麻醉過程中可能出現的危險或意外，由患者家屬簽署，特殊情況下也可由患者本人簽署。十一、輸血同意書輸血同意書應在治療前由醫(yī)師填寫，并向患者本人或家屬說明輸血過程中可能出現的危險或意外及輸血后可能染上的幾種傳染病，由患者本人或家屬簽署。十三、疑難病例討論記錄十四、搶救記錄對急、危、重患者實施搶救，應有搶救記錄。詳細記錄病情惡化的過程及時間。按時間順序記錄采取搶救措施的具體內容、實施時間和治療后的反響，包括藥物的具體用法、用量、給藥途徑、用藥時間等。記錄上級醫(yī)師及會診醫(yī)師意見等，并注意標注時間。向患者家屬交待病情，記錄談話要點，必要時須家屬簽字。搶救記錄必須在搶救結束后6小時內完成。參加搶救人員名單、主持搶救醫(yī)師姓名、職稱、簽名，記錄醫(yī)師簽名。十五、出院記錄內容包括：一般工程：患者姓名、性別、年齡、入院日期、出院日期、住院天數。入院診斷、診療經過、出院情況〔病癥、體征、實驗室檢查〕、出院診斷、出院醫(yī)囑〔治療、調攝的要求，出院帶藥〕。診療經過診療經過要求簡明扼要地總結住院期間主要檢查與診斷經過；總結住院期間主要的治療方法及療效〔對一些特殊治療如激素的應用等要寫明其用法計量、應用天數、有無副作用，以供復診參考〕?！?〕患者入院時治療，及住院期間更改及新增的治療〔2〕根據會診情況補充診斷及治療〔3〕經上級醫(yī)師批準，準其明日好轉出院十六、死亡記錄內容包括：一般工程：患者姓名、性別、年齡、入院時間、死亡日期、住院天數。主訴、入院診斷、診療經過、搶救過程、死亡時間、