病例分析試題(婦產(chǎn)科)答案患者女性，28歲，主因“停經(jīng)34+2周，頭痛、視物模糊3天，抽搐1次”于2023年8月15日急診入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，周期2830天，末次月經(jīng)2023年1月20日，預(yù)產(chǎn)期2023年10月27日。孕6周查尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，孕12周NT檢查未見異常，孕24周OGTT正常（空腹4.8mmol/L，1小時(shí)8.9mmol/L，2小時(shí)7.2mmol/L）。孕28周首次產(chǎn)檢測(cè)血壓120/75mmHg，尿蛋白（）。孕32周產(chǎn)檢血壓145/95mmHg，尿蛋白（+），予門診觀察，未規(guī)律服用降壓藥。近3天出現(xiàn)持續(xù)性雙側(cè)顳部脹痛，伴視物模糊（如“眼前有霧”），無(wú)惡心嘔吐，未就診。今日上午10時(shí)在家突然出現(xiàn)全身抽搐，表現(xiàn)為意識(shí)喪失、雙眼上翻、牙關(guān)緊閉、四肢強(qiáng)直陣攣，持續(xù)約2分鐘后自行緩解，醒后對(duì)發(fā)作無(wú)記憶，伴輕微腹痛，無(wú)陰道流血流液，急診入院。既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、腎炎病史，無(wú)癲癇及家族遺傳病史。G3P1，2019年順產(chǎn)一活嬰（體重3200g），2021年人工流產(chǎn)1次，本次妊娠為自然受孕。入院查體：T36.8℃，P110次/分，R20次/分，BP170/110mmHg（右上肢）。神志清，精神萎靡，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏，鞏膜無(wú)黃染。顏面部及雙下肢凹陷性水腫（++），雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率110次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹膨隆，宮高30cm，腹圍98cm，頭位，未及規(guī)律宮縮，胎心率165次/分（電子胎心監(jiān)護(hù)提示基線160170次/分，變異減少，無(wú)減速）。雙下肢膝腱反射亢進(jìn)，巴氏征（）。輔助檢查：血常規(guī)：Hb115g/L，RBC3.8×1012/L，WBC10.2×10?/L，PLT90×10?/L；尿常規(guī)：蛋白（+++），比重1.025，鏡檢未見紅細(xì)胞；肝腎功能：ALT85U/L，AST72U/L，總蛋白52g/L，白蛋白28g/L，Scr98μmol/L（孕早期55μmol/L），BUN5.8mmol/L；凝血功能：PT13秒（正常1114秒），APTT38秒（正常2535秒），纖維蛋白原3.2g/L；隨機(jī)血糖5.6mmol/L；心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速；產(chǎn)科超聲：雙頂徑8.2cm（相當(dāng)于32周），股骨長(zhǎng)6.4cm（相當(dāng)于33周），羊水指數(shù)12cm，胎盤位于后壁，成熟度Ⅱ級(jí)，臍動(dòng)脈S/D3.2（正常＜3.0）；眼底檢查：視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣，動(dòng)靜脈比例1:2，未見出血或滲出。診斷及診斷依據(jù)1.妊娠期高血壓疾?。ㄗ影B）：①患者孕32周出現(xiàn)血壓升高（145/95mmHg），伴尿蛋白（+），符合子癇前期診斷（妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，伴尿蛋白≥0.3g/24h或隨機(jī)尿蛋白（+））；②近3天出現(xiàn)頭痛、視物模糊（子癇前期嚴(yán)重表現(xiàn)）；③突發(fā)全身抽搐（子癇發(fā)作），結(jié)合無(wú)癲癇等其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，符合子癇診斷標(biāo)準(zhǔn)（子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生不能用其他原因解釋的抽搐）。2.孕3產(chǎn)1，34+2周妊娠，頭位，未臨產(chǎn)：根據(jù)末次月經(jīng)推算孕周，宮高腹圍及超聲檢查符合34周左右妊娠，未及規(guī)律宮縮。3.胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）：超聲雙頂徑相當(dāng)于32周（小于同孕周第10百分位），股骨長(zhǎng)相當(dāng)于33周，估計(jì)胎兒體重約2000g（小于同孕周第10百分位），結(jié)合臍動(dòng)脈S/D升高（3.2），提示胎盤灌注不足導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限。4.低蛋白血癥：總蛋白52g/L，白蛋白28g/L（正常＞35g/L），與子癇前期血管通透性增加、蛋白漏出有關(guān)。鑒別診斷1.慢性高血壓并發(fā)子癇：患者孕前無(wú)高血壓病史，孕28周前血壓正常（120/75mmHg），孕32周首次出現(xiàn)血壓升高，可排除慢性高血壓基礎(chǔ)上并發(fā)子癇前期。2.癲癇：患者無(wú)癲癇病史及家族史，抽搐前有頭痛、視物模糊等子癇前期癥狀，抽搐后血壓仍顯著升高（170/110mmHg），伴尿蛋白（+++），而癲癇發(fā)作多無(wú)血壓及尿蛋白異常，腦電圖可協(xié)助鑒別（本例未查腦電圖，但臨床特征不支持）。3.腦出血：腦出血多表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐、偏癱等定位體征，頭顱CT可見高密度影。本例抽搐后無(wú)明顯神經(jīng)系統(tǒng)定位體征（巴氏征陰性），眼底檢查未見出血，結(jié)合孕齡及子癇前期病史，更支持子癇診斷。4.癔癥性抽搐：多在情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)作，無(wú)意識(shí)喪失、舌咬傷及尿失禁，生命體征平穩(wěn)，本例抽搐伴意識(shí)喪失、血壓顯著升高，可排除。處理原則（一）緊急處理（控制抽搐、穩(wěn)定生命體征）1.保持氣道通暢：取側(cè)臥位，防止誤吸，及時(shí)清理口鼻腔分泌物，必要時(shí)氣管插管；高流量吸氧（68L/min），維持SpO?≥95%。2.控制抽搐：首選硫酸鎂（MgSO?），負(fù)荷量46g（25%硫酸鎂20ml+10%葡萄糖20ml）緩慢靜脈推注（＞10分鐘），隨后以12g/h靜脈滴注維持；若抽搐未控制，可加用苯二氮?類藥物（如地西泮10mg緩慢靜推，或咪達(dá)唑侖25mg靜推），但需注意呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)。3.降壓治療：目標(biāo)血壓控制在收縮壓140155mmHg，舒張壓90105mmHg（既保證胎盤灌注，又防止腦血管意外）。首選拉貝洛爾（50100mg加入5%葡萄糖250ml靜脈滴注，根據(jù)血壓調(diào)整滴速）或硝苯地平（10mg口服，必要時(shí)60分鐘后重復(fù)）；避免使用硝普鈉（代謝產(chǎn)物氰化物對(duì)胎兒有害）及ACEI/ARB類藥物（致畸）。4.糾正低蛋白血癥：輸注人血白蛋白（1020g靜脈滴注）提高膠體滲透壓，改善組織水腫。（二）一般處理與監(jiān)測(cè)1.重癥監(jiān)護(hù)：持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征（每1530分鐘記錄血壓、心率、呼吸）、意識(shí)狀態(tài)、尿量（留置導(dǎo)尿，維持尿量≥30ml/h）；監(jiān)測(cè)胎心及宮縮（電子胎心監(jiān)護(hù)每4小時(shí)1次，或持續(xù)監(jiān)護(hù)）。2.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)動(dòng)態(tài)復(fù)查：每612小時(shí)復(fù)查血常規(guī)（重點(diǎn)PLT）、尿常規(guī)（尿蛋白定量）、肝腎功能（ALT、AST、Scr）、凝血功能（D二聚體、纖維蛋白原），警惕HELLP綜合征（溶血、肝酶升高、血小板減少）進(jìn)展。3.眼底及神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估：必要時(shí)復(fù)查眼底（觀察視網(wǎng)膜病變進(jìn)展），若出現(xiàn)持續(xù)頭痛、意識(shí)障礙加重，需行頭顱CT排除腦出血。（三）終止妊娠時(shí)機(jī)與方式子癇是終止妊娠的絕對(duì)指征。本例為34+2周妊娠，抽搐已控制，需綜合評(píng)估母胎情況決定分娩方式：1.終止妊娠時(shí)機(jī)：子癇控制后2小時(shí)應(yīng)終止妊娠（指南推薦），以降低再次抽搐及母兒并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。2.分娩方式選擇：若宮頸條件成熟（Bishop評(píng)分≥6分），可嘗試陰道分娩（需密切監(jiān)測(cè)血壓、胎心及產(chǎn)程進(jìn)展）；若宮頸不成熟、胎兒窘迫（胎心監(jiān)護(hù)提示基線變異消失、晚期減速）或短時(shí)間內(nèi)無(wú)法陰道分娩，應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠。本例胎心監(jiān)護(hù)提示基線160170次/分（偏快）、變異減少，臍動(dòng)脈S/D3.2（提示胎盤灌注不足），且患者為初產(chǎn)婦（本次G3P1，前次順產(chǎn)但間隔4年，宮頸條件可能一般），綜合考慮首選剖宮產(chǎn)。（四）產(chǎn)后處理1.繼續(xù)硫酸鎂治療：產(chǎn)后2448小時(shí)內(nèi)維持硫酸鎂靜脈滴注（12g/h），預(yù)防產(chǎn)后子癇（約25%子癇發(fā)生在產(chǎn)后48小時(shí)內(nèi)）。2.血壓管理：產(chǎn)后繼續(xù)監(jiān)測(cè)血壓（每46小時(shí)1次），若血壓持續(xù)＞150/100mmHg，需繼續(xù)降壓治療（可選用拉貝洛爾、硝苯地平等，不影響哺乳）；注意排除產(chǎn)后出血導(dǎo)致的血壓波動(dòng)（本例有低蛋白血癥及PLT降低，需警惕凝血功能異常）。3.胎兒管理：新生兒轉(zhuǎn)新生兒科，評(píng)估是否存在早產(chǎn)并發(fā)癥（如呼吸窘迫綜合征、新生兒窒息），監(jiān)測(cè)血糖、血常規(guī)（注意母源性血小板減少可能影響新生兒）。（五）并發(fā)癥預(yù)防與處理1.HELLP綜合征：若PLT持續(xù)下降（＜50×10?/L）、LDH升高、膽紅素升高，需輸注血小板（PLT＜20×10?/L或有出血傾向時(shí)），必要時(shí)血漿置換。2.急性腎衰竭：監(jiān)測(cè)尿量（＜30ml/h）及Scr變化，若出現(xiàn)少尿（＜400ml/24h）或無(wú)尿（＜100ml/24h），需限制液體入量（前一日尿量+500ml），必要時(shí)血液透析。3.胎盤早剝：密切觀察腹痛、宮底高度及陰道出血，若出現(xiàn)宮體壓痛、胎心異常，需緊急剖宮產(chǎn)。本例患者入院后立即予硫酸鎂負(fù)荷量4g靜推（15分鐘完成），隨后以2g/h維持；拉貝洛爾50mg靜脈滴注，30分鐘后血壓降至155/100mmHg；同時(shí)輸注白蛋白10g糾正低蛋白血癥。胎心監(jiān)護(hù)提示基線155160次/分，變異稍改善（58次