血液透析專科醫(yī)師理論知識考試題庫及答案1.血液透析中溶質(zhì)清除的主要機制包括哪些？各機制的原理及適用溶質(zhì)類型是什么？答：主要機制為彌散、對流和吸附。彌散是溶質(zhì)通過半透膜從高濃度側(cè)向低濃度側(cè)的凈移動，依賴濃度梯度，主要清除小分子物質(zhì)（如尿素、肌酐）；對流是溶質(zhì)隨溶劑（水）跨膜移動的過程，依賴跨膜壓（TMP），清除中分子及部分大分子物質(zhì)（如β2微球蛋白）；吸附是溶質(zhì)通過電荷、范德華力等與透析膜結(jié)合的過程，主要清除大分子及與蛋白結(jié)合的物質(zhì)（如炎癥因子、藥物）。2.透析液的主要成分及各成分的生理意義是什么？答：透析液主要成分為電解質(zhì)（鈉、鉀、鈣、鎂）、緩沖劑（碳酸氫鹽或醋酸鹽）、葡萄糖（可選）及純水。鈉濃度通常135145mmol/L，維持血漿滲透壓；鉀濃度04mmol/L，根據(jù)患者血鉀調(diào)整；鈣濃度1.251.75mmol/L（游離鈣約1.01.3mmol/L），維持鈣平衡；鎂濃度0.250.75mmol/L，防止高鎂血癥；碳酸氫鹽（3038mmol/L）或醋酸鹽（2535mmol/L）作為緩沖劑，糾正代謝性酸中毒；葡萄糖（011mmol/L）用于部分患者改善低血壓或低血糖。3.動靜脈內(nèi)瘺（AVF）成熟的評估標(biāo)準(zhǔn)是什么？臨床如何判斷內(nèi)瘺是否成熟？答：成熟標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)徑≥4mm，深度≤6mm，血流量≥500ml/min，可觸及震顫、聞及雜音。臨床判斷方法：超聲檢查測量內(nèi)徑、深度及血流量；觸診震顫是否明顯（避免血栓或狹窄）；聽診雜音是否連續(xù)（排除狹窄或竊血）；評估穿刺難易度（表淺、可擴張）。4.血液透析中低血壓的常見原因及處理原則是什么？答：常見原因：①容量性：超濾過快/過多（超過血管再充盈速率）、干體重設(shè)定過低；②血管收縮功能障礙：自主神經(jīng)病變（如糖尿?。⒔祲核幱绊懀ㄈ缤肝銮胺肁CEI）、醋酸鹽不耐受；③心臟因素：心律失常、心肌缺血、心包填塞；④其他：敗血癥、過敏反應(yīng)。處理原則：①立即降低超濾率或暫停超濾，頭低位；②快速輸注生理鹽水100200ml（或高滲溶液如50%葡萄糖）；③監(jiān)測血壓、心率，排除心律失常；④調(diào)整透析液參數(shù)（提高鈉濃度至145mmol/L，降低溫度至3536℃）；⑤必要時使用升壓藥（如去氧腎上腺素）；⑥后續(xù)調(diào)整干體重或透析方案（如延長透析時間、增加透析頻率）。5.透析充分性的主要評估指標(biāo)有哪些？Kt/V和URR的計算方法及臨床意義是什么？答：主要指標(biāo)：Kt/V（尿素清除指數(shù)）、URR（尿素減少率）、血肌酐、β2微球蛋白、營養(yǎng)指標(biāo)（如血清白蛋白）。Kt/V計算公式：Kt/V=ln(R0.008t)+(43.5R)(UF/W)，其中R=透析后BUN/透析前BUN，t=透析時間（小時），UF=超濾量（kg），W=透析前體重（kg）。Kt/V≥1.2（每周3次）提示充分。URR=（透析前BUN透析后BUN）/透析前BUN×100%，目標(biāo)≥65%（每周3次）。兩者均反映尿素清除效率，Kt/V更準(zhǔn)確（校正體重和超濾），URR簡便但受透析前后采血時間影響。6.血液透析中失衡綜合征的發(fā)生機制、臨床表現(xiàn)及預(yù)防措施是什么？答：機制：透析時血尿素氮等小分子溶質(zhì)清除快于腦內(nèi)，形成血漿與腦間液的滲透壓差，導(dǎo)致腦水腫；同時血pH升高（碳酸氫鹽糾正酸中毒），CO2通過血腦屏障慢，腦內(nèi)仍呈酸性，進(jìn)一步加重腦水腫。臨床表現(xiàn)：輕中度：頭痛、惡心、嘔吐、肌肉痙攣；重度：意識模糊、抽搐、昏迷，甚至死亡。預(yù)防措施：①首次透析縮短時間（23小時）、降低血流速（150200ml/min）；②使用低效透析器（低Kuf）；③提高透析液鈉濃度（145150mmol/L）或輸注高滲溶液（如甘露醇）；④嚴(yán)重高尿素氮（BUN>35mmol/L）患者先予低效透析過渡。7.中心靜脈導(dǎo)管（CVC）相關(guān)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)防措施是什么？答：診斷標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀：發(fā)熱（>38℃）、寒戰(zhàn)，無其他感染灶；②實驗室：導(dǎo)管血與外周血培養(yǎng)為同一病原體（導(dǎo)管血培養(yǎng)陽性時間比外周血早≥2小時）；③導(dǎo)管尖端培養(yǎng)菌落數(shù)≥103CFU。預(yù)防措施：①置管時嚴(yán)格無菌操作（最大無菌屏障）；②選擇鎖骨下靜脈（感染率低于股靜脈）；③定期換藥（透明敷料每7天，紗布每2天），觀察局部紅腫滲液；④避免經(jīng)導(dǎo)管輸血、輸液（除透析液）；⑤透析后封管使用肝素（10005000U/ml）或抗菌封管液（如頭孢類）；⑥出現(xiàn)感染跡象時立即拔管并做培養(yǎng)，換對側(cè)置管。8.血液透析患者貧血的主要原因及治療原則是什么？答：主要原因：①促紅細(xì)胞提供素（EPO）缺乏（腎實質(zhì)破壞）；②鐵缺乏（攝入不足、透析失血、反復(fù)抽血）；③炎癥狀態(tài)（IL6抑制EPO反應(yīng)、鐵利用障礙）；④葉酸/B12缺乏（透析丟失）；⑤慢性失血（如消化道出血）。治療原則：①目標(biāo)Hb：110120g/L（不超過130g/L）；②EPO應(yīng)用：皮下注射（每周80120U/kg，分23次），根據(jù)Hb調(diào)整劑量（每月調(diào)整不超過25%）；③鐵劑補充：轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）<30%或血清鐵蛋白（SF）<500ng/ml時，靜脈鐵（如蔗糖鐵100mg/次，每2周1次，共10次）；④糾正炎癥（控制感染、治療原發(fā)?。?；⑤補充葉酸（1mg/d）、B12（每月1000μg肌注）；⑥嚴(yán)重貧血（Hb<70g/L）輸注紅細(xì)胞。9.血液透析中高鉀血癥的處理措施（血K+>6.5mmol/L）有哪些？答：①立即停止含鉀透析液（換無鉀或低鉀透析液）；②10%葡萄糖酸鈣1020ml靜推（13分鐘），對抗心肌毒性（作用持續(xù)30分鐘）；③50%葡萄糖50ml+胰島素610U靜推（1530分鐘起效，持續(xù)24小時），促進(jìn)K+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；④5%碳酸氫鈉100200ml靜滴（酸中毒時首選，1530分鐘起效）；⑤β2受體激動劑（如沙丁胺醇霧化，20mg）促進(jìn)K+細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；⑥緊急血液透析（血流量≥250ml/min，透析液流量≥500ml/min，無鉀透析液）；⑦監(jiān)測心電圖（T波高尖、QRS增寬提示嚴(yán)重心律失常風(fēng)險）。10.血液透析器復(fù)用的基本原則及禁忌證是什么？答：基本原則：①僅復(fù)用同一患者的透析器；②復(fù)用前評估膜完整性（壓力測試：靜脈端封閉，動脈端充入空氣，維持壓力300mmHg≥30秒，壓力下降<20mmHg）；③清洗流程：物理沖洗（生理鹽水）→化學(xué)消毒（過氧乙酸、Renalin）→沖洗殘留消毒液（測殘余量，如過氧乙酸<0.2mg/L）；④復(fù)用次數(shù)≤5次（根據(jù)膜損傷程度調(diào)整）；⑤記錄復(fù)用次數(shù)、消毒液類型、壓力測試結(jié)果。禁忌證：①乙肝/丙肝/艾滋病患者（避免交叉感染）；②透析器膜破裂（壓力測試不通過）；③嚴(yán)重凝血（殘留血塊無法洗凈）；④對消毒液過敏。11.血液透析患者鈣磷代謝紊亂的管理目標(biāo)及干預(yù)措施是什么？答：管理目標(biāo)（KDOQI指南）：血鈣（校正后）8.49.5mg/dl（2.12.38mmol/L），血磷3.55.5mg/dl（1.131.78mmol/L），iPTH（全段甲狀旁腺激素）150300pg/ml（1530pmol/L）。干預(yù)措施：①限磷飲食（<800mg/d），避免高磷食物（乳制品、動物內(nèi)臟、加工食品）；②磷結(jié)合劑：非鈣磷結(jié)合劑（司維拉姆、碳酸鑭）優(yōu)先（避免高鈣血癥），鈣基結(jié)合劑（碳酸鈣、醋酸鈣）在血鈣正常時使用（餐中嚼服）；③活性維生素D（骨化三醇、帕立骨化醇）：iPTH>300pg/ml時啟用，目標(biāo)降低iPTH至150300pg/ml；④血液透析調(diào)整：提高透析液鈣濃度（1.25mmol/L）促進(jìn)鈣吸收，延長透析時間增加磷清除；⑤嚴(yán)重高磷血癥（>7mg/dl）：短期每日透析；⑥甲狀旁腺切除術(shù)（iPTH>800pg/ml伴嚴(yán)重骨病或鈣化防御）。12.血液透析中空氣栓塞的臨床表現(xiàn)及緊急處理步驟是什么？答：臨床表現(xiàn)：①輕度：咳嗽、胸痛、呼吸急促；②重度：突發(fā)呼吸困難、發(fā)紺、意識喪失、抽搐，聽診心前區(qū)“水輪樣”雜音，心電圖ST段改變，甚至心跳驟停。緊急處理：①立即停血泵，夾閉動脈端管路（防止更多空氣進(jìn)入）；②患者左側(cè)頭低腳高位（空氣聚集右心房，避免進(jìn)入肺動脈）；③高濃度吸氧（純氧）；④中心靜脈導(dǎo)管（如有）抽空氣（經(jīng)右心房或上腔靜脈）；⑤監(jiān)測生命體征，必要時心肺復(fù)蘇；⑥高壓氧治療（嚴(yán)重病例）。13.糖尿病腎病患者血液透析的特點及注意事項有哪些？答：特點：①血管條件差（動脈粥樣硬化），內(nèi)瘺成熟率低（常需人工血管）；②自主神經(jīng)病變常見，透析中低血壓發(fā)生率高；③血糖波動大（胰島素清除增加，易低血糖）；④視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重，需避免高血壓導(dǎo)致眼底出血；⑤合并冠心病、腦血管病風(fēng)險高，透析耐受性差。注意事項：①血管通路優(yōu)先選擇肱動脈頭靜脈高位內(nèi)瘺或人工血管（避免過早使用中心靜脈導(dǎo)管）；②透析方案：短時間、多次透析（如每日短時透析），降低超濾率（<7ml/kg/h）；③調(diào)整胰島素劑量（透析中減少皮下注射，監(jiān)測血糖每小時1次，避免低血糖）；④控制血壓（目標(biāo)<140/90mmHg，避免使用ACEI/ARB導(dǎo)致高鉀）；⑤營養(yǎng)支持（優(yōu)質(zhì)蛋白0.81.0g/kg/d，避免營養(yǎng)不良）。14.血液透析用水的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（AAMI2020）包括哪些關(guān)鍵指標(biāo)？答：關(guān)鍵指標(biāo)：①細(xì)菌計數(shù)：≤100CFU/ml（反滲水），≤500CFU/ml（透析液）；②內(nèi)毒素：≤0.25EU/ml（反滲水），≤0.5EU/ml（透析液）；③化學(xué)污染物：鋁<0.01mg/L，氯<0.1mg/L，氟<0.2mg/L，硝酸鹽<2mg/L，硫酸鹽<100mg/L，銅<0.1mg/L，鋅<0.1mg/L；④電導(dǎo)率：13.514.5mS/cm（碳酸氫鹽透析液）。15.案例分析：患者，男，58歲，維持性血液透析4年（每周3次，每次4小時），本次透析前血BUN28mmol/L，Cr850μmol/L，K+5.2mmol/L，透析方案：血流量250ml/min，透析液流量500ml/min，鈉濃度140mmol/L，超濾量3.0L（干體重設(shè)定60kg，當(dāng)前體重63kg）。透析2.5小時后，患者訴惡心、頭痛，測血壓160/100mmHg（透析前150/95mmHg），心率95次/分，無胸痛。請分析可能原因及處理措施。答：可能原因：①失衡綜合征（BUN清除快，腦水腫）；②高血壓（容量負(fù)荷未完全糾正、腎素血管緊張素系統(tǒng)激活）；③透析液鈉濃度過高（140mmol/L可能導(dǎo)致血漿滲透壓升高，血管收縮）；④頭痛性偏頭