一、疾病概述：從“超敏反應(yīng)”到“結(jié)構(gòu)損傷”的病理演進(jìn)演講人01疾病概述：從“超敏反應(yīng)”到“結(jié)構(gòu)損傷”的病理演進(jìn)02臨床表現(xiàn)：從“癥狀信號(hào)”到“體征線索”的多維識(shí)別03診斷路徑：從“線索捕捉”到“標(biāo)準(zhǔn)驗(yàn)證”的精準(zhǔn)化流程04治療策略：從“控制炎癥”到“阻斷進(jìn)展”的分層管理05隨訪管理：從“指標(biāo)監(jiān)測(cè)”到“生活質(zhì)量”的全程關(guān)注06總結(jié)：ABPA診療的“核心三要素”目錄2025變應(yīng)性支氣管肺曲霉病診療查房課件各位同仁：大家好！今天我們圍繞“變應(yīng)性支氣管肺曲霉病（AllergicBronchopulmonaryAspergillosis，ABPA）”展開(kāi)系統(tǒng)查房。作為呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科的常見(jiàn)疑難病之一，ABPA因臨床表現(xiàn)與哮喘、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）高度重疊，且涉及變態(tài)反應(yīng)、真菌感染雙重機(jī)制，常因早期識(shí)別不足導(dǎo)致肺結(jié)構(gòu)不可逆損傷。結(jié)合2025年最新診療共識(shí)及我科近5年200余例病例管理經(jīng)驗(yàn)，我將從疾病概述、臨床表現(xiàn)、診斷路徑、治療策略、隨訪管理五大模塊展開(kāi)，帶大家深入理解這一疾病的“診斷密碼”與“治療鑰匙”。01疾病概述：從“超敏反應(yīng)”到“結(jié)構(gòu)損傷”的病理演進(jìn)1核心定義與流行病學(xué)特征ABPA是由煙曲霉（以煙曲霉為主，少數(shù)為黃曲霉等）抗原觸發(fā)的Ⅰ型（速發(fā)型）和Ⅲ型（免疫復(fù)合物型）超敏反應(yīng)介導(dǎo)的慢性氣道炎癥性疾病，屬于過(guò)敏性支氣管肺真菌病（ABPM）的經(jīng)典亞型。其本質(zhì)是“抗原驅(qū)動(dòng)的氣道高反應(yīng)性+免疫損傷+曲霉定植”的三重病理過(guò)程。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，ABPA在哮喘患者中的患病率約為1%-15%（國(guó)內(nèi)多中心研究提示，重度哮喘患者中可達(dá)25%），在囊性纖維化（CF）患者中更高（約5%-15%）。值得注意的是，近年非CF、非哮喘的“特發(fā)性ABPA”病例逐漸被報(bào)道，提示人群覆蓋范圍可能更廣。我科2023年統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，新診斷ABPA患者中，12%無(wú)明確哮喘史，以“反復(fù)黏液栓咳出”為首發(fā)癥狀，這與既往認(rèn)知存在差異，需引起重視。2病理機(jī)制：免疫失衡與曲霉定植的“雙向驅(qū)動(dòng)”理解ABPA的病理，需抓住“免疫-微生物”軸的動(dòng)態(tài)平衡：Ⅰ型超敏反應(yīng)：曲霉孢子經(jīng)氣道吸入后，被樹(shù)突狀細(xì)胞（DC）提呈，激活Th2細(xì)胞，誘導(dǎo)B細(xì)胞產(chǎn)生特異性IgE（sIgE）和總IgE（tIgE）；肥大細(xì)胞/嗜堿性粒細(xì)胞表面FcεRⅠ與sIgE結(jié)合后，接觸曲霉抗原即脫顆粒，釋放組胺、白三烯等介質(zhì)，引發(fā)速發(fā)喘息、咳嗽。Ⅲ型超敏反應(yīng)：曲霉抗原與循環(huán)中IgG形成免疫復(fù)合物，沉積于小氣道壁，激活補(bǔ)體（C3a、C5a），招募中性粒細(xì)胞，釋放蛋白酶、活性氧，導(dǎo)致氣道壁損傷、黏液腺增生。慢性炎癥與結(jié)構(gòu)重塑：Th2細(xì)胞分泌IL-4、IL-5、IL-13，促進(jìn)嗜酸性粒細(xì)胞（EOS）浸潤(rùn)、黏液高分泌；長(zhǎng)期炎癥刺激氣道平滑肌增生、基底膜增厚，最終發(fā)展為中心性支氣管擴(kuò)張（CB）、肺纖維化。2病理機(jī)制：免疫失衡與曲霉定植的“雙向驅(qū)動(dòng)”簡(jiǎn)言之，ABPA的病理是“急性超敏反應(yīng)→慢性炎癥→結(jié)構(gòu)破壞”的漸進(jìn)過(guò)程，早期干預(yù)可阻斷這一鏈條，而延誤診斷則可能導(dǎo)致不可逆肺損傷。02臨床表現(xiàn)：從“癥狀信號(hào)”到“體征線索”的多維識(shí)別1典型癥狀：“三主征”與“波動(dòng)性”特點(diǎn)ABPA的癥狀可概括為“發(fā)作性喘息、黏液栓咳出、反復(fù)肺炎樣表現(xiàn)”三大主征，且具有“時(shí)輕時(shí)重、與治療反應(yīng)相關(guān)”的波動(dòng)性特征：發(fā)作性喘息：多在接觸曲霉環(huán)境（如潮濕環(huán)境、霉變物品）后數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，對(duì)常規(guī)哮喘藥物（如短效β2受體激動(dòng)劑）反應(yīng)欠佳，需聯(lián)合激素或抗真菌治療方可緩解。黏液栓咳出：特征性表現(xiàn)為咳出“棕褐色、條索狀”黏液栓（含曲霉菌絲、EOS、壞死細(xì)胞），部分患者描述為“像蚯蚓一樣的痰”。我曾接診一位45歲女性患者，因反復(fù)咳出此類(lèi)痰塊3年就診，最終經(jīng)檢查確診為ABPA。反復(fù)肺炎樣表現(xiàn)：表現(xiàn)為發(fā)熱（多為低熱）、咳嗽加重、痰量增多，影像學(xué)可見(jiàn)游走性浸潤(rùn)影，易被誤診為細(xì)菌性肺炎，需結(jié)合病原學(xué)排除。2體征與輔助檢查：從“聽(tīng)診”到“功能”的分層提示肺部體征：發(fā)作期可聞及廣泛哮鳴音（與哮喘相似），若合并黏液栓阻塞，局部可聞及濕啰音或呼吸音減弱；進(jìn)展至支氣管擴(kuò)張階段，可出現(xiàn)固定性濕啰音。肺功能：早期以阻塞性通氣功能障礙為主（FEV1/FVC＜70%），可逆性（支氣管舒張?jiān)囼?yàn)）可能陽(yáng)性；隨病情進(jìn)展，逐漸出現(xiàn)混合性通氣功能障礙（FEV1、FVC均下降），殘氣量（RV）增加；晚期可出現(xiàn)彌散功能（DLCO）下降，提示肺纖維化。實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血EOS計(jì)數(shù)常＞0.5×10?/L（部分可達(dá)2×10?/L以上）；tIgE顯著升高（常＞1000IU/mL，是ABPA區(qū)別于普通哮喘的關(guān)鍵指標(biāo)）；曲霉sIgE或皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（SPT）陽(yáng)性（SPT陽(yáng)性提示Ⅰ型超敏反應(yīng)存在）。3并發(fā)癥：從“氣道”到“肺實(shí)質(zhì)”的損傷延伸若未規(guī)范治療，ABPA可進(jìn)展為：中心性支氣管擴(kuò)張（CB）：特征為段/亞段支氣管擴(kuò)張，以肺上葉為主，影像學(xué)表現(xiàn)為“軌道征”“戒指征”（擴(kuò)張支氣管直徑＞伴行肺動(dòng)脈），區(qū)別于結(jié)核后或感染后支氣管擴(kuò)張（多為周?chē)裕?。肺纖維化：長(zhǎng)期炎癥導(dǎo)致肺泡結(jié)構(gòu)破壞，CT可見(jiàn)網(wǎng)格影、蜂窩肺，肺功能呈限制性改變。呼吸衰竭：終末期因通氣/換氣功能障礙出現(xiàn)低氧血癥，甚至Ⅱ型呼吸衰竭。我科曾隨訪1例未規(guī)范治療的ABPA患者，5年內(nèi)從單純哮喘進(jìn)展為廣泛CB，F(xiàn)EV1從預(yù)計(jì)值的85%降至40%，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。這提示我們：早期識(shí)別是改善預(yù)后的關(guān)鍵。03診斷路徑：從“線索捕捉”到“標(biāo)準(zhǔn)驗(yàn)證”的精準(zhǔn)化流程1診斷線索：鎖定“高危人群”與“預(yù)警指標(biāo)”1ABPA的診斷需從“高危人群”入手，重點(diǎn)關(guān)注：2哮喘患者（尤其重度、控制不佳者）；3囊性纖維化患者；6當(dāng)上述人群出現(xiàn)“癥狀波動(dòng)性大、常規(guī)哮喘治療效果差”時(shí)，需高度警惕ABPA可能。5tIgE持續(xù)升高（＞1000IU/mL）且排除其他過(guò)敏（如塵螨、花粉）者。4反復(fù)咳出黏液栓或游走性肺部浸潤(rùn)影者；2診斷標(biāo)準(zhǔn)：2025年更新版的“核心條目”參考2025年《中國(guó)變應(yīng)性支氣管肺曲霉病診療指南》，ABPA的診斷需滿足以下“必需條件”+“支持條件”：2診斷標(biāo)準(zhǔn)：2025年更新版的“核心條目”2.1必需條件（缺一不可）曲霉致敏證據(jù)：sIgE（煙曲霉）陽(yáng)性或SPT陽(yáng)性；01哮喘或氣流受限（肺功能提示FEV1/FVC＜70%）；02影像學(xué)提示中心性支氣管擴(kuò)張（或黏液嵌塞、游走性浸潤(rùn)影）。032診斷標(biāo)準(zhǔn)：2025年更新版的“核心條目”2.2支持條件（滿足2項(xiàng)及以上）血清曲霉特異性IgG（sIgG）陽(yáng)性（提示曲霉持續(xù)暴露）；tIgE＞1000IU/mL（需排除寄生蟲(chóng)感染、其他過(guò)敏性疾?。?；既往有黏液栓咳出史。外周血EOS＞0.5×10?/L；需特別強(qiáng)調(diào)：tIgE是動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，治療后若下降＞50%提示療效，若再次升高需警惕復(fù)發(fā)。3鑒別診斷：與“相似疾病”的關(guān)鍵區(qū)分點(diǎn)哮喘：哮喘患者tIgE多＜1000IU/mL（除非合并其他過(guò)敏），無(wú)中心性支氣管擴(kuò)張，曲霉sIgE多陰性；變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（EGPA）：EGPA以壞死性血管炎、多器官受累（如心臟、腎臟）為特征，ANCA陽(yáng)性，EOS計(jì)數(shù)更高（常＞1.5×10?/L）；肺結(jié)核：結(jié)核多有低熱、盜汗，影像學(xué)以結(jié)核球、鈣化灶為主，痰抗酸染色陽(yáng)性，tIgE正常；非ABPA型支氣管擴(kuò)張：多為周?chē)?，病因以感染（如銅綠假單胞菌）為主，無(wú)曲霉致敏證據(jù)。我科曾有1例誤診為“難治性哮喘”的患者，經(jīng)詳細(xì)檢查發(fā)現(xiàn)tIgE高達(dá)2500IU/mL，曲霉sIgE陽(yáng)性，HRCT提示右肺上葉中心性支擴(kuò)，最終確診ABPA，調(diào)整治療后癥狀顯著改善。這提示：對(duì)難治性哮喘患者，需常規(guī)篩查ABPA相關(guān)指標(biāo)。04治療策略：從“控制炎癥”到“阻斷進(jìn)展”的分層管理1治療目標(biāo)：“近期緩解”與“遠(yuǎn)期獲益”的雙重導(dǎo)向1ABPA的治療需兼顧：2近期目標(biāo)：控制急性癥狀（喘息、咳嗽），減少黏液栓形成；3遠(yuǎn)期目標(biāo)：降低tIgE、EOS水平，延緩支氣管擴(kuò)張、肺纖維化進(jìn)展，改善肺功能。2藥物治療：“核心藥物”與“輔助藥物”的聯(lián)合應(yīng)用2.1糖皮質(zhì)激素（GC）：抑制超敏反應(yīng)的“基石藥物”GC通過(guò)抑制Th2細(xì)胞活化、減少EOS浸潤(rùn)發(fā)揮作用，是ABPA急性期的核心治療。劑量與療程：急性期推薦口服潑尼松0.5mg/kg/d（最大40mg/d），持續(xù)2-4周，待癥狀緩解、tIgE下降后逐漸減量（每2周減5mg），維持劑量5-10mg/d，總療程至少6-12個(gè)月（部分患者需長(zhǎng)期小劑量維持）。注意事項(xiàng)：需監(jiān)測(cè)血糖、骨密度，預(yù)防骨質(zhì)疏松（補(bǔ)充鈣劑+維生素D）；避免快速減量，否則易導(dǎo)致癥狀反跳、tIgE回升。我科經(jīng)驗(yàn)：約30%患者對(duì)GC反應(yīng)不佳（可能與曲霉持續(xù)定植有關(guān)），需聯(lián)合抗真菌治療。2藥物治療：“核心藥物”與“輔助藥物”的聯(lián)合應(yīng)用2.2抗真菌藥物：抑制曲霉負(fù)荷的“關(guān)鍵補(bǔ)充”抗真菌藥物通過(guò)減少氣道曲霉抗原負(fù)荷，降低超敏反應(yīng)強(qiáng)度，適用于：GC依賴(lài)或GC抵抗患者；反復(fù)急性發(fā)作（每年＞2次）；影像學(xué)提示黏液嵌塞或曲霉球形成。推薦藥物：伊曲康唑：200mgbid，療程6-12個(gè)月（需監(jiān)測(cè)肝功能，與GC聯(lián)用時(shí)可減少GC用量30%-50%）；伏立康唑：200mgbid（用于伊曲康唑不耐受或耐藥者，注意視覺(jué)異常等副作用）；2藥物治療：“核心藥物”與“輔助藥物”的聯(lián)合應(yīng)用2.2抗真菌藥物：抑制曲霉負(fù)荷的“關(guān)鍵補(bǔ)充”泊沙康唑：400mgbid（新型三唑類(lèi)，療效與伏立康唑相似，藥物相互作用較少）。需注意：抗真菌治療不能替代GC，需與GC聯(lián)合使用；治療期間需定期復(fù)查肝功能（每2周1次）。2藥物治療：“核心藥物”與“輔助藥物”的聯(lián)合應(yīng)用2.3生物制劑：靶向治療的“新選擇”0504020301對(duì)于Th2型炎癥顯著（EOS高、tIgE高）、GC/抗真菌治療效果不佳的患者，可考慮生物制劑：奧馬珠單抗（抗IgE）：按體重和tIgE水平給藥（每2-4周皮下注射），可降低急性發(fā)作頻率，減少GC用量（證據(jù)等級(jí)B）；美泊利珠單抗（抗IL-5）：100mg每月1次皮下注射，可顯著降低EOS計(jì)數(shù)，改善癥狀（證據(jù)等級(jí)B）；度普利尤單抗（抗IL-4Rα）：300mg每2周皮下注射，阻斷IL-4/IL-13信號(hào)，適用于合并特應(yīng)性皮炎的ABPA患者（證據(jù)等級(jí)C）。我科2022年開(kāi)展的小樣本研究顯示，奧馬珠單抗聯(lián)合伊曲康唑治療GC抵抗ABPA患者，6個(gè)月時(shí)tIgE下降60%，F(xiàn)EV1提高15%，效果顯著。3非藥物治療：“環(huán)境控制”與“氣道管理”的協(xié)同作用01環(huán)境干預(yù)：避免接觸曲霉高危環(huán)境（如潮濕地下室、堆肥、霉變食物），使用空氣凈化器（HEPA濾網(wǎng)），保持室內(nèi)濕度＜50%；02氣道廓清：通過(guò)霧化吸入高滲鹽水（3%-7%）、振動(dòng)排痰儀促進(jìn)黏液栓排出，必要時(shí)行支氣管鏡下吸痰（適用于大黏液栓阻塞導(dǎo)致肺不張者）；03肺康復(fù)：穩(wěn)定期進(jìn)行呼吸訓(xùn)練（如縮唇呼吸、腹式呼吸）、有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、游泳），改善呼吸肌功能。05隨訪管理：從“指標(biāo)監(jiān)測(cè)”到“生活質(zhì)量”的全程關(guān)注1隨訪頻率與監(jiān)測(cè)指標(biāo)急性期（治療前3個(gè)月）：每2-4周隨訪1次，監(jiān)測(cè)癥狀（喘息、咳嗽評(píng)分）、肺功能（FEV1）、tIgE、EOS、肝功能（使用抗真菌藥物者）；穩(wěn)定期（治療3個(gè)月后）：每3-6個(gè)月隨訪1次，復(fù)查HRCT（每年1次），評(píng)估支氣管擴(kuò)張進(jìn)展；復(fù)發(fā)預(yù)警：若tIgE較基線升高＞50%、EOS回升、出現(xiàn)黏液栓咳出，需警惕復(fù)發(fā)，及時(shí)調(diào)整治療（如增加GC劑量或重啟抗真菌治療）。2患者教育：“自我管理”的關(guān)鍵環(huán)節(jié)需向患者強(qiáng)調(diào)：規(guī)范用藥的重要性（尤其GC不可自行停藥）；環(huán)境控制的具體措施（如避免打掃發(fā)霉物品時(shí)不戴口罩）；癥狀日記的記錄方法（包括痰量、顏色、喘息頻率）；及時(shí)就診的信號(hào)（如高熱、咯血、呼吸困難加重）。我科通過(guò)“ABPA患者管理群”進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，發(fā)現(xiàn)規(guī)律隨訪的患者5年肺功能下降速率（每年＜20mL）顯著低于未規(guī)律隨訪者（每年＞50mL），提示隨訪對(duì)預(yù)后的重要影響。06總結(jié)：ABPA診療的“核心三要素”總結(jié)：ABPA診療的“核心三要素”回顧今天的查房?jī)?nèi)容，ABPA的診療可總結(jié)為“早識(shí)別、準(zhǔn)診斷、個(gè)體化治療”三大核心：早識(shí)別：關(guān)注哮喘/CF患者的“黏液栓咳出”“tIgE升高”等預(yù)警