墜床、跌倒、壓瘡培訓(xùn)后試卷及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.下列哪類患者不屬于墜床高風(fēng)險人群？A.意識模糊患者B.術(shù)后6小時清醒患者C.使用鎮(zhèn)靜藥物患者D.肢體活動障礙患者2.Morse跌倒評估量表中，"曾有跌倒史"對應(yīng)的分值是？A.10分B.15分C.20分D.25分3.壓瘡Ⅰ期的典型表現(xiàn)是？A.全層皮膚缺失，可見皮下脂肪B.局部皮膚完整，出現(xiàn)指壓不變白的紅斑C.真皮層部分缺失，表現(xiàn)為淺的開放性潰瘍D.肌肉、肌腱或骨骼暴露4.預(yù)防墜床的關(guān)鍵措施不包括？A.上床欄保護(hù)B.床頭懸掛防墜床標(biāo)識C.完全限制患者肢體活動D.2小時巡視并評估患者狀態(tài)5.Braden壓瘡風(fēng)險評估量表中，"潮濕"維度的評分標(biāo)準(zhǔn)不包括？A.持續(xù)潮濕（每次移動患者時都能發(fā)現(xiàn)皮膚潮濕）B.偶爾潮濕（每天少于1次浸濕）C.很少潮濕（僅在出汗或排尿后潮濕）D.從不潮濕（皮膚始終干燥）6.老年患者跌倒后，護(hù)士首先應(yīng)采取的措施是？A.立即將患者扶回病床B.檢查患者意識及生命體征C.通知醫(yī)生D.查看跌倒現(xiàn)場環(huán)境7.壓瘡Ⅲ期與Ⅳ期的主要區(qū)別是？A.是否有皮下脂肪暴露B.是否有骨骼、肌肉暴露C.潰瘍深度是否達(dá)到真皮層D.局部是否有壞死組織8.預(yù)防臥床患者壓瘡的翻身間隔時間應(yīng)為？A.1小時B.2小時C.3小時D.4小時9.Morse量表中，"使用助行器"對應(yīng)的分值是？A.0分B.15分C.20分D.25分10.關(guān)于約束帶使用，正確的做法是？A.約束帶應(yīng)系緊至無法移動B.每2小時松解1次并觀察皮膚C.長期使用無需醫(yī)生醫(yī)囑D.約束后無需記錄11.壓瘡最易發(fā)生的部位是？A.肩胛骨B.骶尾部C.外踝D.枕部12.跌倒高風(fēng)險患者的護(hù)理措施中，錯誤的是？A.穿防滑鞋B.床欄全程拉起C.夜間關(guān)閉病房照明D.物品放置于患者易取處13.評估壓瘡"活動能力"維度時，"偶爾行走"對應(yīng)的Braden評分是？A.1分（限制）B.2分（非常有限）C.3分（輕度受限）D.4分（無限制）14.墜床后患者出現(xiàn)意識喪失，首要處理是？A.檢查有無骨折B.保持呼吸道通暢C.測量血壓D.冰敷頭部15.預(yù)防壓瘡的"六勤"措施不包括？A.勤翻身B.勤按摩C.勤擦洗D.勤整理16.Morse量表總分≥多少分時判定為跌倒高風(fēng)險？A.25分B.45分C.65分D.85分17.Ⅱ期壓瘡的處理原則是？A.保持創(chuàng)面干燥，促進(jìn)結(jié)痂B.清除壞死組織，使用含銀敷料C.保護(hù)創(chuàng)面，避免進(jìn)一步損傷D.暴露創(chuàng)面，促進(jìn)肉芽生長18.關(guān)于跌倒后傷情評估，錯誤的是？A.重點(diǎn)檢查頭部、脊柱、髖部B.意識清醒患者無需神經(jīng)系統(tǒng)評估C.觀察有無皮下淤血、腫脹D.詢問患者跌倒時的感受19.預(yù)防墜床的健康宣教內(nèi)容不包括？A.指導(dǎo)患者勿自行翻越床欄B.告知家屬24小時陪護(hù)C.解釋使用床欄的必要性D.鼓勵患者盡量自行上下床20.Braden量表總分≤多少分時提示壓瘡高風(fēng)險？A.9分B.12分C.14分D.18分二、填空題（每空1分，共20分）1.Morse跌倒評估量表的評估內(nèi)容包括：跌倒史、______、______、______、______、______。2.壓瘡的形成主要與______、______、______三種物理力有關(guān)，其中______是最主要因素。3.預(yù)防墜床的"三查"是指：______、______、______。4.Braden量表的6個評估維度是：______、______、______、______、______、______。5.跌倒后"三不要"原則是：______、______、______。三、判斷題（每題1分，共10分）1.使用床欄可以完全防止墜床發(fā)生（）2.壓瘡Ⅰ期皮膚出現(xiàn)紅斑，按壓后褪色（）3.所有住院患者入院時都應(yīng)進(jìn)行跌倒風(fēng)險評估（）4.約束帶使用時應(yīng)暴露手指/腳趾以便觀察血運(yùn)（）5.為預(yù)防壓瘡，可在骨隆突處墊軟枕（）6.跌倒高風(fēng)險患者應(yīng)盡量使用蹲便器（）7.壓瘡Ⅲ期可見皮下脂肪，但無骨骼暴露（）8.Morse量表中"步態(tài)不穩(wěn)"得分為20分（）9.長期臥床患者翻身時應(yīng)使用拖、拉等動作（）10.壓瘡預(yù)防中，營養(yǎng)支持應(yīng)重點(diǎn)補(bǔ)充蛋白質(zhì)和維生素（）四、簡答題（每題6分，共30分）1.簡述預(yù)防患者墜床的主要護(hù)理措施。2.列舉跌倒高風(fēng)險患者的環(huán)境干預(yù)措施（至少5項(xiàng)）。3.壓瘡的分期及各期主要表現(xiàn)是什么？4.簡述Braden壓瘡風(fēng)險評估量表的評分意義及處理原則。5.患者跌倒后，護(hù)士應(yīng)如何進(jìn)行傷情評估？五、案例分析題（每題10分，共20分）案例1：患者張某，78歲，診斷為"腦梗死恢復(fù)期"，左側(cè)肢體偏癱，有高血壓病史，長期服用降壓藥（厄貝沙坦），夜間如廁時未呼叫陪護(hù)，自行坐起時墜床，主訴左側(cè)髖部疼痛，查體：意識清楚，BP130/80mmHg，P88次/分，左側(cè)髖部腫脹，活動受限。問題：（1）分析該患者墜床的主要風(fēng)險因素（至少4項(xiàng)）。（2）提出針對性的預(yù)防措施（至少5項(xiàng)）。案例2：患者李某，65歲，因"肺癌晚期"入院，體重45kg，長期臥床，Braden評分9分，骶尾部皮膚發(fā)紅，壓之不褪色，未破損。問題：（1）該患者壓瘡風(fēng)險等級是？判斷依據(jù)是什么？（2）針對當(dāng)前皮膚狀況，應(yīng)采取哪些護(hù)理措施（至少6項(xiàng)）？---答案一、單項(xiàng)選擇題1.B2.C3.B4.C5.B6.B7.B8.B9.B10.B11.B12.C13.C14.B15.B16.B17.C18.B19.D20.C二、填空題1.靜脈/heparin鎖、步態(tài)、精神狀態(tài)、使用助行器、年齡（≥65歲）2.壓力、摩擦力、剪切力；壓力3.查意識狀態(tài)、查防護(hù)措施、查活動能力4.感覺、潮濕、活動能力、移動能力、營養(yǎng)、摩擦力和剪切力5.不要急于扶起、不要隨意搬運(yùn)、不要隱瞞病情三、判斷題1.×2.×3.√4.√5.√6.×7.√8.√9.×10.√四、簡答題1.預(yù)防墜床的主要護(hù)理措施：①評估患者墜床風(fēng)險（意識、活動能力、用藥等）；②上床欄保護(hù)（雙側(cè)或單側(cè)根據(jù)情況）；③床頭懸掛防墜床標(biāo)識；④2小時巡視并記錄患者狀態(tài)；⑤指導(dǎo)患者及家屬正確使用床欄；⑥必要時使用約束帶（需遵醫(yī)囑）；⑦調(diào)整床高至最低位；⑧將常用物品放置于患者易取處。2.跌倒高風(fēng)險患者的環(huán)境干預(yù)措施：①保持地面干燥、無障礙物；②衛(wèi)生間安裝扶手、防滑墊；③病房照明充足（夜間開地?zé)簦虎艽矙谌汤?；⑤病床固定無滑動；⑥患者穿防滑鞋/襪；⑦桌椅固定；⑧走廊設(shè)置扶手；⑨減少地面高低差。3.壓瘡分期及表現(xiàn)：Ⅰ期：皮膚完整，指壓不變白的紅斑（與周圍組織相比可能有溫度、硬度、感覺改變）；Ⅱ期：真皮層部分缺失，表現(xiàn)為表淺的開放性潰瘍（粉紅色創(chuàng)面，無腐肉）或完整/破損的血清性水皰；Ⅲ期：全層皮膚缺失，可見皮下脂肪，可能有腐肉，無骨骼、肌腱暴露；Ⅳ期：全層皮膚缺失伴肌肉、肌腱、骨骼暴露，常有腐肉或焦痂；不可分期：全層皮膚缺失，創(chuàng)面被腐肉或焦痂覆蓋（無法判斷深度）；深部組織損傷期：持續(xù)的指壓不變白的深紅色、紫色或血皰（可能發(fā)展為全層組織缺失）。4.Braden量表評分意義及處理原則：評分范圍6-23分，分?jǐn)?shù)越低風(fēng)險越高?！?分極高風(fēng)險，10-12分高風(fēng)險，13-14分中風(fēng)險，15-18分低風(fēng)險。處理原則：低風(fēng)險（15-18分）：常規(guī)預(yù)防（每日評估、保持皮膚清潔等）；中風(fēng)險（13-14分）：加強(qiáng)預(yù)防（2小時翻身、使用減壓墊等）；高風(fēng)險（10-12分）：重點(diǎn)預(yù)防（1-2小時翻身、使用氣墊床、加強(qiáng)營養(yǎng)）；極高風(fēng)險（≤9分）：專人護(hù)理（每小時翻身、使用高級減壓裝置、多學(xué)科協(xié)作）。5.跌倒后傷情評估步驟：①評估意識狀態(tài)（呼叫、拍打雙肩）；②檢查生命體征（BP、P、R、瞳孔）；③觀察有無外傷（出血、腫脹、瘀斑）；④評估運(yùn)動功能（能否自主活動肢體，有無疼痛）；⑤檢查特殊部位（頭部-有無血腫/意識改變；脊柱-有無壓痛/活動受限；髖部-有無畸形/活動障礙）；⑥詢問患者感受（疼痛部位、跌倒時有無頭暈/心悸）；⑦必要時進(jìn)行輔助檢查（X線、CT等）。五、案例分析題案例1答案：（1）風(fēng)險因素：①年齡≥65歲（老年患者）；②左側(cè)肢體偏癱（活動能力障礙）；③夜間如廁（光線較暗、反應(yīng)能力下降）；④未呼叫陪護(hù)（自我防護(hù)意識不足）；⑤長期服用降壓藥（可能引起體位性低血壓）。（2）預(yù)防措施：①床頭懸掛"防跌倒/墜床"標(biāo)識；②夜間開啟地?zé)簦３终彰?；③指?dǎo)患者如廁時呼叫陪護(hù)，禁止自行活動；④調(diào)整床高至最低位，雙側(cè)床欄拉起；⑤評估患者血壓波動情況（特別是體位變化時）；⑥進(jìn)行防墜床宣教（強(qiáng)調(diào)床欄使用、呼叫鈴使用）；⑦必要時使用約束帶（需醫(yī)生醫(yī)囑）；⑧將便器放置于床頭易取處。案例2答案：（1）壓瘡風(fēng)險等級：極高風(fēng)險。判斷依據(jù)：Braden評分9分（≤9分為極高風(fēng)險）。（2）護(hù)理措施：①每1-2小時翻身