胎盤殘留清宮術(shù)后護理查房記錄一、疾病介紹胎盤殘留是指分娩后或流產(chǎn)后，部分胎盤組織或胎膜組織殘留在子宮腔內(nèi)未能完全排出的情況。這種殘留可能會導(dǎo)致子宮收縮不良，引起產(chǎn)后或流產(chǎn)后出血、感染等并發(fā)癥，嚴重時甚至?xí)＜盎颊呱?。清宮術(shù)是治療胎盤殘留的主要方法，通過手術(shù)清除子宮內(nèi)的殘留組織，以促進子宮恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后護理對于患者的康復(fù)至關(guān)重要，良好的護理可有效降低感染風險，促進身體盡快恢復(fù)。二、病史簡介患者張某，女，28歲，于2025年7月10日因“產(chǎn)后20天，陰道持續(xù)少量出血”入院。患者20天前在當?shù)蒯t(yī)院自然分娩一活嬰，產(chǎn)后當天出血量較多，約500ml，之后陰道出血逐漸減少，但一直未完全干凈，近3天出血量稍有增多，色暗紅，伴有少量血塊，無明顯腹痛、發(fā)熱等不適。入院后完善相關(guān)檢查，血常規(guī)示：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，血紅蛋白105g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。超聲檢查提示：子宮大小約8.5cm×6.0cm×5.5cm，宮腔內(nèi)可見一大小約2.0cm×1.5cm的稍強回聲團，邊界欠清，考慮胎盤殘留?；颊邿o藥物過敏史，既往體健，無高血壓、糖尿病等慢性病史。于2025年7月12日在腰硬聯(lián)合麻醉下行清宮術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)中清除殘留胎盤組織約15g，術(shù)后安返病房。三、護理評估生命體征：術(shù)后返回病房時，體溫36.5℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓110/70mmHg。術(shù)后2小時復(fù)測，體溫36.6℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓112/72mmHg，生命體征平穩(wěn)。疼痛評估：患者主訴下腹部輕微脹痛，采用數(shù)字評分法（NRS）評估疼痛程度為2分，可耐受。陰道出血情況：術(shù)后陰道有少量暗紅色血液流出，無明顯血塊，24小時內(nèi)出血量約30ml。心理狀態(tài)：患者因擔心術(shù)后恢復(fù)及對再次出血的恐懼，存在輕度焦慮情緒，情緒評分（漢密爾頓焦慮量表，HAMA）為10分。活動與自理能力：患者術(shù)后6小時可在床上適當翻身，目前可在床邊輕微活動，自理能力評分（Barthel指數(shù)）為80分，基本生活可自理。飲食與睡眠：術(shù)后6小時開始進食少量流質(zhì)飲食，如米湯，無惡心、嘔吐等不適。夜間睡眠時長約6小時，睡眠質(zhì)量一般。傷口情況：腹部無手術(shù)傷口，外陰部無明顯紅腫、裂傷。四、護理問題潛在并發(fā)癥：出血、感染。清宮術(shù)后子宮創(chuàng)面可能會有出血風險，且陰道與外界相通，容易引發(fā)感染。疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的子宮收縮有關(guān)。焦慮：與擔心術(shù)后恢復(fù)情況及疾病預(yù)后有關(guān)。知識缺乏：缺乏關(guān)于清宮術(shù)后護理、康復(fù)及避孕等方面的知識。五、護理措施病情觀察：密切監(jiān)測患者生命體征，每4小時測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察其變化。注意觀察陰道出血量、顏色、性質(zhì)，如有異常及時報告醫(yī)生。保持外陰清潔，每日用0.5%碘伏溶液擦洗外陰2次，更換衛(wèi)生墊，預(yù)防感染。疼痛護理：告知患者輕微腹痛是子宮收縮的正常表現(xiàn)，可通過聽音樂、聊天等方式轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛。若疼痛加劇，NRS評分≥4分，及時通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬緩釋膠囊。心理護理：主動與患者溝通交流，耐心傾聽其訴說，了解其焦慮的原因。向患者講解清宮術(shù)的效果及術(shù)后恢復(fù)的過程，介紹成功案例，增強其康復(fù)信心。鼓勵家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持，減輕其心理負擔。飲食與活動指導(dǎo)：指導(dǎo)患者術(shù)后6小時可進食流質(zhì)飲食，逐漸過渡到半流質(zhì)、普食，飲食宜清淡、易消化，富含蛋白質(zhì)、維生素，如瘦肉、魚類、新鮮蔬菜和水果等，以促進身體恢復(fù)。術(shù)后6小時可在床上適當翻身，24小時后可下床輕微活動，但避免劇烈運動和重體力勞動，防止出血。健康宣教：向患者講解術(shù)后注意事項，如保持外陰清潔，禁止盆浴、性生活1個月，以防感染。指導(dǎo)患者觀察術(shù)后恢復(fù)情況，如出現(xiàn)陰道出血量增多、腹痛加劇、發(fā)熱等異常情況，及時就醫(yī)。告知患者術(shù)后避孕的重要性，指導(dǎo)其選擇合適的避孕方式，如避孕套，避免短期內(nèi)再次懷孕。六、總結(jié)與醫(yī)囑總結(jié)患者張某因胎盤殘留行清宮術(shù)，手術(shù)過程順利。術(shù)后生命體征平穩(wěn)，陰道出血量少，疼痛輕微，存在輕度焦慮情緒。經(jīng)過積極的護理干預(yù)，患者焦慮情緒有所緩解，對術(shù)后護理知識有了一定的了解。目前患者恢復(fù)情況良好，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。醫(yī)囑繼續(xù)觀察陰道出血情況，若出血量超過月經(jīng)量或持續(xù)增多，及時就診。注意休息，避免勞累，術(shù)后1個月內(nèi)禁止盆浴、性生活。飲食清淡營養(yǎng)，忌辛辣刺激性食物。遵醫(yī)囑口服抗生素（如頭孢呋