妊娠期急性腎損傷護(hù)理查房記錄一、疾病介紹妊娠期急性腎損傷是妊娠期較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，指在妊娠期內(nèi)發(fā)生的腎功能急劇減退，表現(xiàn)為少尿或無(wú)尿、氮質(zhì)血癥、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等。妊娠期女性生理變化特殊，腎臟負(fù)擔(dān)加重，多種因素如妊娠期高血壓疾病、感染、梗阻、妊娠期急性脂肪肝等都可能誘發(fā)該病。若不及時(shí)診治和護(hù)理，可能對(duì)母嬰健康造成嚴(yán)重威脅，甚至危及生命。二、病史簡(jiǎn)介患者張某，28歲，孕32周，因“少尿3天，伴雙下肢水腫加重”入院?；颊呒韧w健，無(wú)高血壓、糖尿病等慢性病史，本次妊娠過(guò)程初期順利。入院前3天，患者發(fā)現(xiàn)尿量明顯減少，每日尿量約300-400ml，同時(shí)雙下肢水腫較前明顯加重，蔓延至大腿根部，休息后不緩解。無(wú)發(fā)熱、腰痛、尿頻尿急尿痛等癥狀。入院查體：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓150/95mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)尚可。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，符合孕32周大小，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾未觸及。雙下肢重度凹陷性水腫。輔助檢查：血常規(guī)示血紅蛋白105g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例75%。尿常規(guī)示尿蛋白（+++），尿隱血（+）。血生化檢查：血肌酐210μmol/L，尿素氮12.5mmol/L，尿酸580μmol/L，血鉀5.8mmol/L，血鈉130mmol/L。B超檢查示雙腎體積增大，皮質(zhì)回聲增強(qiáng)，羊水指數(shù)8cm。胎心監(jiān)護(hù)示胎心140次/分，基線平穩(wěn)，無(wú)明顯減速。三、護(hù)理評(píng)估生理狀態(tài)評(píng)估生命體征：體溫36.6℃，脈搏90次/分，呼吸21次/分，血壓145/90mmHg，血壓較入院時(shí)略有下降，但仍高于正常。尿量：入院后遵醫(yī)囑記錄24小時(shí)尿量，昨日尿量為350ml，仍處于少尿狀態(tài)。水腫情況：雙下肢水腫無(wú)明顯減輕，腹部也出現(xiàn)輕度水腫。疼痛情況：患者無(wú)明顯腰痛、腹痛等疼痛癥狀。飲食與營(yíng)養(yǎng)：患者食欲欠佳，昨日進(jìn)食少量流質(zhì)食物，攝入蛋白質(zhì)約20g，熱量約800kcal。睡眠情況：因身體不適，夜間睡眠約5小時(shí)，易醒。心理狀態(tài)評(píng)估患者對(duì)自身病情和胎兒狀況感到擔(dān)憂，出現(xiàn)焦慮情緒，擔(dān)心疾病會(huì)影響胎兒的健康和安全，多次向醫(yī)護(hù)人員詢問(wèn)病情預(yù)后。社會(huì)支持評(píng)估患者丈夫能全程陪伴，給予關(guān)心和照顧，家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好，能承擔(dān)治療費(fèi)用。四、護(hù)理問(wèn)題體液過(guò)多：與腎功能減退導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)，表現(xiàn)為雙下肢及腹部水腫、少尿。焦慮：與擔(dān)心病情及胎兒預(yù)后有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與食欲欠佳、攝入不足有關(guān)。潛在并發(fā)癥：高鉀血癥、心力衰竭、胎兒宮內(nèi)窘迫等。知識(shí)缺乏：缺乏妊娠期急性腎損傷的相關(guān)護(hù)理知識(shí)，如飲食、活動(dòng)等方面的注意事項(xiàng)。五、護(hù)理措施體液過(guò)多的護(hù)理嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量，包括飲水量、進(jìn)食量、尿量、嘔吐量等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)液體平衡紊亂。遵醫(yī)囑給予利尿劑治療，觀察用藥后的尿量變化及藥物不良反應(yīng)，如電解質(zhì)紊亂等。限制水鈉攝入，每日飲水量根據(jù)前一日尿量加500ml計(jì)算，鈉攝入量控制在每日5g以下。定期測(cè)量體重、腹圍、下肢周徑，觀察水腫消退情況。焦慮的護(hù)理主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽(tīng)其訴說(shuō)，給予心理安慰和支持，向患者解釋病情及治療方案，說(shuō)明目前采取的措施是為了保障母嬰安全，增強(qiáng)其治療信心。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持，營(yíng)造良好的家庭氛圍。提供安靜、舒適的住院環(huán)境，減少不良刺激，幫助患者放松心情。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理與營(yíng)養(yǎng)師共同制定飲食計(jì)劃，在限制蛋白質(zhì)攝入的同時(shí)（每日蛋白質(zhì)攝入量為0.6-0.8g/kg），保證充足的熱量供應(yīng)，以碳水化合物為主，如米飯、面條、饅頭等。指導(dǎo)患者少食多餐，選擇清淡、易消化的食物，改善食欲。定期監(jiān)測(cè)患者的體重、血紅蛋白、血清白蛋白等指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況改善情況。潛在并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理密切監(jiān)測(cè)血鉀水平，避免食用含鉀高的食物，如香蕉、橙子、土豆等。若血鉀持續(xù)升高，遵醫(yī)囑給予降鉀治療，并觀察療效及不良反應(yīng)。監(jiān)測(cè)心率、呼吸、血壓等生命體征，觀察有無(wú)呼吸困難、胸悶、心悸等心力衰竭的表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。加強(qiáng)胎心監(jiān)護(hù)，定期聽(tīng)胎心、做胎心監(jiān)護(hù)，觀察胎兒宮內(nèi)情況，如有異常及時(shí)處理。健康教育向患者及家屬講解妊娠期急性腎損傷的相關(guān)知識(shí)，包括病因、治療過(guò)程、護(hù)理要點(diǎn)等。指導(dǎo)患者注意休息，避免勞累，采取左側(cè)臥位，以增加腎血流量，改善腎功能。告知患者及家屬飲食的重要性，嚴(yán)格遵守飲食計(jì)劃，避免擅自更改飲食。指導(dǎo)患者觀察自身癥狀，如出現(xiàn)尿量進(jìn)一步減少、水腫加重、呼吸困難等情況，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。六、總結(jié)與醫(yī)囑總結(jié)患者張某目前處于妊娠期急性腎損傷狀態(tài)，存在體液過(guò)多、焦慮、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)等護(hù)理問(wèn)題，經(jīng)過(guò)上述護(hù)理措施的實(shí)施，患者焦慮情緒有所緩解，24小時(shí)尿量較前略有增加，昨日為400ml，水腫無(wú)明顯加重，生命體征相對(duì)平穩(wěn)，但仍需繼續(xù)密切觀察病情變化。醫(yī)囑繼續(xù)嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量，監(jiān)測(cè)尿量變化。遵醫(yī)囑按時(shí)用藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。繼續(xù)限制水鈉攝入，按照制定的飲食計(jì)劃進(jìn)食