一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025康復(fù)科康復(fù)計(jì)劃制定查房課件01前言前言站在康復(fù)科的治療室里，看著墻上掛滿的患者康復(fù)前后對(duì)比照片，我總會(huì)想起去年那個(gè)因腦卒中入院的王叔——他剛來(lái)時(shí)左側(cè)肢體完全不能動(dòng)，吃飯要喂、翻身要幫，眼神里全是絕望；三個(gè)月后復(fù)查，他能扶著助行器走二十米，還能自己端碗喝稀飯，家屬握著我的手說(shuō)“沒(méi)想到能恢復(fù)這么好”。這讓我更深切地體會(huì)到：康復(fù)不是簡(jiǎn)單的“做治療”，而是一場(chǎng)需要精準(zhǔn)規(guī)劃、動(dòng)態(tài)調(diào)整的“生命重建工程”。2025年，隨著老齡化加劇、慢性病發(fā)病率攀升，康復(fù)醫(yī)學(xué)的需求呈井噴式增長(zhǎng)。國(guó)家《“十四五”衛(wèi)生健康規(guī)劃》明確提出“推動(dòng)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)向社區(qū)、家庭延伸”，這對(duì)康復(fù)計(jì)劃的制定提出了更高要求——不僅要關(guān)注患者當(dāng)前功能障礙，更要結(jié)合其家庭環(huán)境、社會(huì)支持、心理狀態(tài)，制定“從醫(yī)院到家庭”的全周期方案。而康復(fù)查房，正是這一過(guò)程的核心環(huán)節(jié)：它像一面“多棱鏡”，通過(guò)醫(yī)護(hù)治（療師）家（屬）共同參與，讓康復(fù)計(jì)劃從“紙上談兵”變成“落地可行”。前言今天，我們就以本科室正在管理的一例腦卒中患者為例，圍繞“康復(fù)計(jì)劃制定”展開(kāi)查房討論，希望能為大家提供可復(fù)制的臨床思路。02病例介紹病例介紹先給大家介紹我們的“主角”——李阿姨，68歲，退休教師，主因“突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力伴言語(yǔ)不清3天”于2025年3月10日收入我科。病史回顧：患者3天前晨起時(shí)發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體無(wú)法抬舉，說(shuō)話含糊，家屬立即送急診。頭顱MRI提示“左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死（面積約2.5cm×3.0cm）”，急診予溶栓治療后生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入我科時(shí)NIHSS（美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表）評(píng)分6分（其中肢體運(yùn)動(dòng)3分，言語(yǔ)1分，面癱1分，凝視1分）。入院時(shí)功能狀態(tài)：運(yùn)動(dòng)功能：右側(cè)上肢Brunnstrom分期Ⅱ期（僅有協(xié)同運(yùn)動(dòng)起始動(dòng)作），手功能0級(jí)（無(wú)抓握）；下肢BrunnstromⅢ期（能完成屈髖屈膝但無(wú)分離運(yùn)動(dòng)），可在輔助下短時(shí)間坐位平衡（≤5分鐘）。病例介紹日常生活能力（ADL）：Barthel指數(shù)25分（進(jìn)食5分，穿衣0分，如廁0分，轉(zhuǎn)移10分，行走0分）。其他：神清，定向力正常；洼田飲水試驗(yàn)Ⅲ級(jí)（飲水分2次，有嗆咳）；焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分52分（輕度焦慮）；家屬為獨(dú)子，職業(yè)為程序員，平時(shí)工作忙，由老伴（65歲，患高血壓）主要照顧。李阿姨入院時(shí)反復(fù)說(shuō)：“我以前能寫教案、帶孫子，現(xiàn)在連筷子都拿不住，活著還有什么用？”老伴在一旁抹眼淚：“我們老兩口就怕拖累孩子，可這病……”這些話讓我意識(shí)到，她的康復(fù)不僅是肢體功能的恢復(fù)，更是尊嚴(yán)與生活信心的重建。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估拿到李阿姨的病例后，我們團(tuán)隊(duì)（責(zé)任護(hù)士、康復(fù)治療師、主管醫(yī)生、心理護(hù)士）立即進(jìn)行了多維度評(píng)估，這是制定康復(fù)計(jì)劃的“地基”。身體功能評(píng)估——精準(zhǔn)定位障礙點(diǎn)我們用“自上而下”的思路：從整體到局部，從靜態(tài)到動(dòng)態(tài)。神經(jīng)功能：除了NIHSS評(píng)分，重點(diǎn)關(guān)注患側(cè)肢體的肌張力（右側(cè)上肢肱二頭肌肌張力改良Ashworth分級(jí)1級(jí)，下肢股四頭肌1+級(jí)）、感覺(jué)（右側(cè)肢體痛覺(jué)減退，位置覺(jué)缺失）。運(yùn)動(dòng)功能：Fugl-Meyer評(píng)分（上肢18分，下肢22分）提示上肢近端控制弱于遠(yuǎn)端，下肢存在伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)優(yōu)勢(shì)（表現(xiàn)為站立時(shí)足尖內(nèi)扣）。平衡與協(xié)調(diào)：坐位平衡1級(jí)（需扶持），立位平衡0級(jí)（無(wú)法獨(dú)立）；手指鼻試驗(yàn)（右側(cè)）不穩(wěn)，跟膝脛試驗(yàn)（右側(cè)）完成困難。吞咽功能：洼田飲水試驗(yàn)Ⅲ級(jí)，喉鏡檢查顯示會(huì)厭谷少量殘留，誤吸風(fēng)險(xiǎn)存在——這直接關(guān)系到營(yíng)養(yǎng)攝入和肺部感染預(yù)防。心理與社會(huì)評(píng)估——關(guān)注“康復(fù)的內(nèi)驅(qū)力”李阿姨的SAS評(píng)分52分，訪談中她提到“怕成為家人負(fù)擔(dān)”“覺(jué)得自己沒(méi)用了”，這屬于典型的腦卒中后焦慮。老伴雖愿意照顧，但缺乏康復(fù)護(hù)理知識(shí)（比如給李阿姨翻身時(shí)總是拉拽患側(cè)手臂，存在肩損傷風(fēng)險(xiǎn)）；獨(dú)子工作地離家1小時(shí)車程，只能周末陪伴，家庭支持呈“時(shí)間碎片化”特點(diǎn)。環(huán)境評(píng)估——從病房到家庭的“適配性”李阿姨家是老小區(qū)無(wú)電梯（住3樓），衛(wèi)生間無(wú)扶手，廚房操作臺(tái)高度（85cm）高于她當(dāng)前坐位伸手可及范圍（約70cm）。這些環(huán)境因素若不提前干預(yù)，出院后很可能成為康復(fù)“絆腳石”。評(píng)估結(jié)束時(shí)，責(zé)任護(hù)士小劉在護(hù)理記錄里寫：“患者功能障礙以右側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)為主，合并吞咽、心理問(wèn)題；家庭支持意愿強(qiáng)但能力不足；環(huán)境適應(yīng)性差。康復(fù)計(jì)劃需兼顧功能訓(xùn)練、心理支持、家屬教育及環(huán)境改造指導(dǎo)。”這句話，為后續(xù)計(jì)劃定了基調(diào)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們按照NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，梳理出以下核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：軀體活動(dòng)障礙（與腦梗死致右側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能受損有關(guān)）：依據(jù)為右側(cè)肢體BrunnstromⅡ-Ⅲ期，F(xiàn)ugl-Meyer評(píng)分40分（滿分100），Barthel指數(shù)25分。自理能力缺陷（與肢體無(wú)力、協(xié)調(diào)障礙有關(guān)）：表現(xiàn)為無(wú)法獨(dú)立完成進(jìn)食、穿衣、如廁等ADL。焦慮（與疾病導(dǎo)致的功能喪失、家庭照護(hù)壓力有關(guān)）：SAS評(píng)分52分，主訴“擔(dān)心拖累家人”。護(hù)理診斷有廢用綜合征的危險(xiǎn)（與肢體活動(dòng)減少、肌張力異常有關(guān)）：依據(jù)為患側(cè)肢體肌張力1-1+級(jí)，長(zhǎng)期制動(dòng)可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮。潛在并發(fā)癥：吸入性肺炎（與吞咽功能障礙有關(guān)）：洼田飲水試驗(yàn)Ⅲ級(jí)，喉鏡顯示會(huì)厭谷殘留。這里需要特別說(shuō)明：護(hù)理診斷不是孤立的，比如“焦慮”會(huì)降低患者配合度，進(jìn)而影響“軀體活動(dòng)障礙”的改善；“廢用綜合征”風(fēng)險(xiǎn)又與“軀體活動(dòng)障礙”形成惡性循環(huán)。因此，康復(fù)計(jì)劃必須“多線作戰(zhàn)”，兼顧各診斷間的關(guān)聯(lián)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們將目標(biāo)分為“短期（2周）”“中期（1個(gè)月）”“長(zhǎng)期（3個(gè)月）”，措施則圍繞“功能訓(xùn)練、心理支持、家庭參與”展開(kāi)，強(qiáng)調(diào)“醫(yī)護(hù)治家”協(xié)同。短期目標(biāo)（2周）：建立信心，控制并發(fā)癥目標(biāo)1：右側(cè)上肢Brunnstrom分期提升至Ⅲ期（出現(xiàn)部分分離運(yùn)動(dòng)），下肢提升至Ⅳ期（可完成屈膝位伸髖）；坐位平衡達(dá)2級(jí)（無(wú)需扶持，可左右轉(zhuǎn)頭）。措施：良肢位管理：每2小時(shí)翻身，患側(cè)臥位時(shí)肩胛骨前伸、上肢外展30，避免肩關(guān)節(jié)內(nèi)收；仰臥位時(shí)患側(cè)下肢外側(cè)墊軟枕，防止髖關(guān)節(jié)外旋（責(zé)任護(hù)士每班檢查）。關(guān)節(jié)松動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：每日2次，由治療師指導(dǎo)家屬完成（重點(diǎn)活動(dòng)肩、肘、腕關(guān)節(jié)，每個(gè)關(guān)節(jié)5-10次，避免暴力牽拉）。坐起訓(xùn)練：從30半臥位開(kāi)始，每日3次，每次5分鐘，逐步增加角度至90（第3天可完成床邊坐位，第7天坐位平衡1級(jí)→2級(jí)）。目標(biāo)2：焦慮情緒緩解（SAS評(píng)分≤45分）。短期目標(biāo)（2周）：建立信心，控制并發(fā)癥措施：認(rèn)知干預(yù)：用“康復(fù)故事集”給李阿姨看本科室類似患者的恢復(fù)過(guò)程（如王叔從Barthel20分到60分的案例），糾正“永遠(yuǎn)好不了”的錯(cuò)誤認(rèn)知。家庭支持：?jiǎn)为?dú)與老伴溝通，教他“鼓勵(lì)四步法”（觀察進(jìn)步→具體描述→表達(dá)肯定→提出期望），比如“今天您自己抬了一下右手，比昨天進(jìn)步了，咱們明天爭(zhēng)取多抬兩秒”。目標(biāo)3：吞咽功能改善（洼田飲水試驗(yàn)≤Ⅱ級(jí)）。措施：吞咽訓(xùn)練：每日3次，包括空吞咽訓(xùn)練（干咽唾液）、冰刺激（用冰棉棒輕擦軟腭、咽后壁）；進(jìn)食時(shí)取30半臥位，食物選擇糊狀（如稠粥），小口喂送（每口5ml）。誤吸預(yù)防：進(jìn)食后保持坐位30分鐘，責(zé)任護(hù)士每次喂食后聽(tīng)診雙肺呼吸音，記錄有無(wú)嗆咳。中期目標(biāo)（1個(gè)月）：提升ADL，向家庭過(guò)渡目標(biāo)1：Barthel指數(shù)≥40分（可獨(dú)立完成部分進(jìn)食、穿脫上衣，在輔助下完成如廁、轉(zhuǎn)移）。措施：作業(yè)治療（OT）：用“任務(wù)分解法”訓(xùn)練進(jìn)食——先練手抓勺子（用加粗柄勺子降低難度），再練將食物送入口中（家屬在旁用手托住患側(cè)前臂輔助）；穿衣訓(xùn)練從“套頭衫”開(kāi)始（健側(cè)先穿，患側(cè)后穿）。轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：從床-輪椅轉(zhuǎn)移入手，教李阿姨用“健側(cè)手撐床→擺腿→重心前移”的動(dòng)作，每日3組，每組5次（治療師在旁保護(hù)，第20天可獨(dú)立完成50%動(dòng)作）。目標(biāo)2：家庭照護(hù)能力達(dá)標(biāo)（家屬能正確完成良肢位擺放、輔助轉(zhuǎn)移、吞咽喂食）。措施：中期目標(biāo)（1個(gè)月）：提升ADL，向家庭過(guò)渡每周三下午為“家屬課堂”，用模型演示良肢位擺放（老伴第一次擺時(shí)把患側(cè)手臂壓在身下，糾正后反復(fù)練習(xí)3次達(dá)標(biāo)）；錄制“輔助轉(zhuǎn)移”視頻（配文字說(shuō)明），讓家屬帶回家反復(fù)觀看；制定“照護(hù)日志”，要求家屬記錄每日訓(xùn)練情況及李阿姨的情緒變化（比如第15天日志寫：“今天她自己用勺子吃了半碗粥，雖然撒了點(diǎn)，但特別開(kāi)心”）。長(zhǎng)期目標(biāo)（3個(gè)月）：回歸家庭，提高生活質(zhì)量目標(biāo)1：Brunnstrom分期上肢Ⅳ期（可完成手抓握），下肢Ⅴ期（可獨(dú)立行走50米）；Barthel指數(shù)≥60分（可獨(dú)立完成進(jìn)食、穿衣，在監(jiān)督下完成如廁、行走）。措施：步行訓(xùn)練：從平行杠內(nèi)站立→重心轉(zhuǎn)移→邁步，逐步過(guò)渡到助行器行走（第6周可扶杠行走10米，第8周用助行器走20米）；環(huán)境改造指導(dǎo)：聯(lián)系社區(qū)康復(fù)師上門評(píng)估，建議在衛(wèi)生間安裝L型扶手（高度80cm）、將廚房操作臺(tái)降低10cm（用可調(diào)節(jié)支架）、樓梯加裝防滑條。目標(biāo)2：建立“自我管理”模式（患者能主動(dòng)完成每日訓(xùn)練計(jì)劃，家屬能識(shí)別異常體征）。措施：長(zhǎng)期目標(biāo)（3個(gè)月）：回歸家庭，提高生活質(zhì)量制定“康復(fù)處方”（包括每日訓(xùn)練內(nèi)容、時(shí)間、強(qiáng)度），貼在李阿姨床頭；教李阿姨和老伴觀察“危險(xiǎn)信號(hào)”（如患側(cè)肢體突然無(wú)力加重、吞咽時(shí)嗆咳頻繁、情緒持續(xù)低落超過(guò)3天），出現(xiàn)時(shí)立即聯(lián)系醫(yī)生。這些措施不是“一成不變”的——我們每周三查房時(shí)會(huì)評(píng)估進(jìn)展，動(dòng)態(tài)調(diào)整。比如第10天發(fā)現(xiàn)李阿姨下肢肌張力升至2級(jí)（改良Ashworth），立即增加了每日15分鐘的腓腸肌牽伸訓(xùn)練；第14天SAS評(píng)分降至48分，說(shuō)明心理干預(yù)有效，調(diào)整為每2天1次心理疏導(dǎo)。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理腦卒中后并發(fā)癥像“暗礁”，稍有不慎就可能打翻康復(fù)進(jìn)程。我們針對(duì)李阿姨的情況，重點(diǎn)關(guān)注以下4類：肩手綜合征（SHS）觀察要點(diǎn)：患側(cè)肩/手部腫脹、疼痛、皮膚溫度升高（早期易被誤認(rèn)為“訓(xùn)練后的正常反應(yīng)”）。護(hù)理：避免患側(cè)手臂下垂（坐位時(shí)用三角巾懸吊）；訓(xùn)練后用彈性繃帶從指尖向近端纏繞（壓力適中，能插入1指）；出現(xiàn)疼痛時(shí)暫停過(guò)度外展訓(xùn)練，改用超短波治療。壓瘡觀察要點(diǎn)：骨隆突處（骶尾、足跟）皮膚發(fā)紅、破損，尤其是李阿姨因右側(cè)肢體無(wú)力，翻身時(shí)易偏向患側(cè)，骶尾部受壓時(shí)間長(zhǎng)。護(hù)理：使用氣墊床（壓力30mmHg），每2小時(shí)翻身并記錄；每日用溫水清潔皮膚，涂抹賽膚潤(rùn)保護(hù)；翻身時(shí)用“平移法”（避免拖、拉）。深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：患側(cè)下肢腫脹（周徑比對(duì)側(cè)大2cm以上）、皮膚發(fā)紺、皮溫升高；Homans征（被動(dòng)背屈踝關(guān)節(jié)時(shí)小腿疼痛）陽(yáng)性。護(hù)理：早期進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)（每日3組，每組20次）；穿醫(yī)用彈力襪（膝長(zhǎng)型，壓力20-30mmHg）；臥床時(shí)抬高下肢15；每周查D-二聚體，異常時(shí)加用低分子肝素。肺部感染觀察要點(diǎn)：咳嗽、咳痰（尤其是黃色膿痰）、體溫＞37.5℃、肺部聽(tīng)診濕啰音。護(hù)理：每日2次叩背排痰（從下往上，空心掌）；指導(dǎo)腹式呼吸訓(xùn)練（吸氣時(shí)鼓腹，呼氣時(shí)縮唇，每分鐘8-10次）；吞咽障礙未改善前，禁止喂食稀液體（如清水），改用增稠劑調(diào)配的飲品。記得有天晨間護(hù)理，我發(fā)現(xiàn)李阿姨右側(cè)手背有點(diǎn)腫，她說(shuō)是“訓(xùn)練時(shí)碰了一下”。但我摸了摸，皮膚溫度比左側(cè)高，立即警惕——這是SHS早期表現(xiàn)！馬上暫停了當(dāng)天的手部抗阻訓(xùn)練，用彈力繃帶加壓，并通知治療師調(diào)整方案。3天后腫脹消退，避免了進(jìn)一步發(fā)展。這讓我更堅(jiān)信：并發(fā)癥的預(yù)防，關(guān)鍵在“早發(fā)現(xiàn)、早處理”。07健康教育健康教育康復(fù)不是“醫(yī)院的事”，而是“患者-家庭-社區(qū)”的共同課題。我們分三階段開(kāi)展健康教育，讓健康知識(shí)“入腦、入心、入行”。入院期（第1周）：消除恐懼，建立信任重點(diǎn)講“疾病知識(shí)+基礎(chǔ)護(hù)理”。用通俗語(yǔ)言解釋腦梗死的發(fā)生機(jī)制（“腦血管堵車了，腦細(xì)胞缺營(yíng)養(yǎng)所以罷工”），但強(qiáng)調(diào)“腦細(xì)胞可以通過(guò)訓(xùn)練‘重新連線’”；示范良肢位擺放（用李阿姨的枕頭、被子現(xiàn)場(chǎng)操作），讓老伴跟著做，直到“閉著眼睛都能擺對(duì)”；發(fā)“康復(fù)手冊(cè)”（圖文版，重點(diǎn)內(nèi)容用熒光筆標(biāo)出），比如“吞咽障礙進(jìn)食六不要：不要躺著吃、不要喂太快、不要吃硬的……”?？祻?fù)中期（第2-6周）：掌握技能，主動(dòng)參與重點(diǎn)教“訓(xùn)練方法+自我觀察”。帶李阿姨和老伴進(jìn)治療室，看治療師做運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，然后讓他們“復(fù)述-練習(xí)-糾錯(cuò)”（比如轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，先看治療師做，老伴試做，我在旁糾正“要先屈髖再抬臀”）；教李阿姨用“疼痛評(píng)分尺”（0-10分）評(píng)估訓(xùn)練后的肌肉酸痛（“如果超過(guò)5分，說(shuō)明強(qiáng)度太大，要告訴我們”）；每周開(kāi)“康復(fù)分享會(huì)”，請(qǐng)恢復(fù)好的患者來(lái)“現(xiàn)身說(shuō)法”（上周剛出院的陳叔說(shuō)：“我當(dāng)初也覺(jué)得沒(méi)希望，可每天多走一步，慢慢就走穩(wěn)了”，李阿姨聽(tīng)了眼睛都亮了）。出院前期（第8-12周）：過(guò)渡家庭，持續(xù)康復(fù)重點(diǎn)是“環(huán)境改造+長(zhǎng)期計(jì)劃”。帶社區(qū)康復(fù)師上門評(píng)估，和李阿姨一家討論改造方案（比如“衛(wèi)生間扶手裝在這里，您扶著起身更穩(wěn)”）；制定“家庭康復(fù)日程表”（具體到“上午9點(diǎn)：關(guān)節(jié)活動(dòng)10分鐘；下午3點(diǎn)：助行器行走5分鐘”），并標(biāo)注“緊急聯(lián)系電