腦(Nao)血管病病人的護(hù)理Cerebralvasculardisease

第一頁，共六十七頁。教學(xué)內(nèi)(Nei)容概述TIA腦梗死(Si)腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血第二頁，共六十七頁。概(Gai)述

腦血管疾?。╟erebrovasculardisease,CVD)由各種病因使腦血管發(fā)生病變而導(dǎo)致腦功能(Neng)缺損的一組疾病的總稱。

第三頁，共六十七頁。流(Liu)行病學(xué)高發(fā)病率：年發(fā)病率219/10萬（城市）

185/10萬（農(nóng)村）高死(Si)亡率：年死亡率116/10萬（城市）

142/10萬（農(nóng)村）約占所有疾病的10%高致殘率：存活者中3/4不同程度喪失勞動力

40%重度致殘三大死亡原因第四頁，共六十七頁。腦卒中是我國老年人(Ren)健康的最主要?dú)⑹置磕晷掳l(fā)(Fa)病例:＞200萬每年死亡病例:＞150萬每12秒有一個中國人發(fā)生卒中每21秒有一個中國人死于卒中第五頁，共六十七頁。腦血管疾病的(De)分類腦卒中是急性腦循環(huán)障礙迅速導(dǎo)致局限性或彌漫性腦功能(Neng)缺損的臨床事件短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）腦卒中缺血性卒中：腦血栓形成、腦栓塞出血性卒中：腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血第六頁，共六十七頁。復(fù)習(xí)(Xi)腦血液循環(huán)腦血(Xue)液供應(yīng)第七頁，共六十七頁。復(fù)習(xí)(Xi)腦血液循環(huán)腦底動脈(Mai)環(huán)第八頁，共六十七頁。復(fù)習(xí)腦血液(Ye)循環(huán)頸內(nèi)動(Dong)脈：椎－基底動脈眼動脈后交通動脈脈絡(luò)膜前交通動脈大腦前動脈大腦中動脈供應(yīng)大腦半球的前3/5血液供應(yīng)大腦半球的后2/5血液小腦和腦干大腦后動脈小腦后下動脈小腦前下動脈小腦上動脈腦橋支、內(nèi)聽動脈第九頁，共六十七頁。腦血(Xue)管結(jié)構(gòu)特點(diǎn)腦動脈：內(nèi)膜層厚，有較發(fā)達(dá)的彈力膜，中層和外層壁較薄，沒有彈力膜，腦動脈幾乎沒有搏動，這樣可避免因血管搏動影響腦功能。腦靜脈：腔大壁薄彈性差；無靜脈瓣；大多不與動脈伴行；靜脈竇，靜脈血及腦脊液經(jīng)此血流緩慢。特點(diǎn)：

1、長(Chang)、彎曲度大，缺乏彈性搏動，不易推動和排出隨血液來的栓子，故易患腦栓塞。

2、因腦動脈壁薄，當(dāng)血壓突然升高時，又容易導(dǎo)致腦出血。

第十頁，共六十七頁。腦的血(Xue)流及其調(diào)節(jié)正常腦血流量800-1000ml/min1/5流入椎基底動脈(Mai)4/5流入頸內(nèi)動脈腦的平均重量1400g占體重的2～3％，腦血流量占全身15～20％。

腦血流量的調(diào)節(jié)平均動脈壓60～160mmHg可自動調(diào)節(jié)

第十一頁，共六十七頁。腦血管疾(Ji)病的病因

血管壁病變：動脈粥樣硬化、動脈炎、先天性血管病。血流動力學(xué)改變：如高血壓、低血壓、心功能障礙、心律失常特別是心房纖顫等。血液成分的改變：包括各種原因所致的高粘血癥（如脫水、紅細(xì)胞增多癥、白血病等）和凝血機(jī)制異常（如應(yīng)用抗凝劑、服用避孕藥和DIC等）。其他(Ta)：如頸椎病、腫瘤壓迫鄰近的大血管，血液栓子（如空氣、脂肪、腫瘤）等。第十二頁，共六十七頁。腦血管疾病的危(Wei)險因素可干預(yù)高血壓糖尿病心臟(Zang)病TIA或腦卒中病史其他：肥胖、無癥狀性頸動脈狹窄、酗酒、吸煙、抗凝治療、腦動脈炎等

不可干預(yù)年齡性別種族遺傳因素

有效防治危險因素顯著降低腦卒中事件發(fā)病率第十三頁，共六十七頁。不良生活方式增加腦卒中(Zhong)風(fēng)險吸煙、酗酒缺乏運(yùn)動太(Tai)油！太咸！不健康飲食腦卒中發(fā)病率第十四頁，共六十七頁。短暫性腦缺血發(fā)(Fa)作Transientischemicattack第十五頁，共六十七頁。教(Jiao)學(xué)目標(biāo)了解TIA的病因和病機(jī)、TIA的診治要點(diǎn)熟悉TIA的概念、臨床表現(xiàn)掌(Zhang)握TIA的護(hù)理第十六頁，共六十七頁。短暫性腦缺血發(fā)(Fa)作

是指局灶性腦缺血導(dǎo)致突發(fā)短暫性可(Ke)逆性神經(jīng)功能障礙。發(fā)作持續(xù)數(shù)分,30min內(nèi)恢復(fù)，不超過24h不遺留神經(jīng)功能缺損

CT/MRI正常第十七頁，共六十七頁。TIA病因和(He)發(fā)病機(jī)制動脈(Mai)粥樣硬化、動脈狹窄、心臟病第十八頁，共六十七頁。

臨床(Chuang)表現(xiàn)老年人，男>女臨床特征(Zheng)：

⑴發(fā)作突然；

⑵

歷時短暫，一般為15-20min，多在30min內(nèi)恢復(fù)，最長不超過24h；

⑶完全恢復(fù)

⑷反復(fù)發(fā)作

第十九頁，共六十七頁。3.TIA的(De)癥狀⑴頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA：持續(xù)時間短、頻率少，易發(fā)生腦梗死；常見：對側(cè)單肢無力或輕度偏癱，對側(cè)感覺(Jue)異?；蚋杏X(Jue)減退；特征性的癥狀：病變側(cè)單眼一過性黑朦。⑵椎－基底動脈系統(tǒng)TIA：持續(xù)時間長、頻率多，不易發(fā)生腦梗死；常見：眩暈、平衡障礙，一般無耳鳴；

典型表現(xiàn)：跌倒發(fā)作、短暫性全面性遺忘癥；

其它：復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽困難等第二十頁，共六十七頁。實(shí)驗(yàn)室及其他(Ta)檢查影像學(xué)檢查：數(shù)字減影血管(Guan)造影彩色經(jīng)顱多普勒腦血流檢查第二十一頁，共六十七頁。治(Zhi)療要點(diǎn)1、病因治療：控制血壓、高血糖、高血脂；治療血液系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)疾病；頸內(nèi)動脈狹窄>70%的患者作頸內(nèi)動脈剝離術(shù)(Shu)、血管內(nèi)支架成形術(shù)(Shu)。第二十二頁，共六十七頁。2、藥物治療

1）抗血小板聚集：阿司匹林50-100mg/dqn，對TIA的預(yù)防有確切的療效。但應(yīng)注意出血傾向。噻氯匹啶125-250mg，qd，注意皮炎和白細(xì)胞減少，定期復(fù)查白細(xì)胞計數(shù)。氯吡格雷75mg/d，副作(Zuo)用較少。第二十三頁，共六十七頁。2）抗(Kang)凝：首選肝素

華法林3）擴(kuò)(Kuo)血管：鈣通道阻滯劑－尼莫地平4）中醫(yī)中藥：復(fù)方丹參、川芎嗪、丁咯地爾、脈通等。

3.外科手術(shù)和血管內(nèi)介入治療第二十四頁，共六十七頁。護(hù)理(Li)診斷知識缺乏：缺乏本病的防治知識有受傷的危險

與突發(fā)眩暈、平衡失調(diào)及一過性失明有關(guān)潛在并發(fā)癥：腦(Nao)血栓形成第二十五頁，共六十七頁。護(hù)(Hu)理措施安全指導(dǎo)：合理休息和運(yùn)動，頻繁發(fā)作的病人應(yīng)避免重體力運(yùn)動。發(fā)作時臥床休息，枕頭不宜太高（15-20度）；仰頭或頭部轉(zhuǎn)動時應(yīng)緩慢、動作輕柔運(yùn)動指導(dǎo)：飲食指導(dǎo)：低鹽、低脂、低膽固醇、豐富蛋白質(zhì)和維生素的飲食；戒煙、限酒，忌刺激性食物4.

用藥護(hù)理：正確服藥，觀察不良反應(yīng)5.

病情觀察：每次發(fā)作的持續(xù)時間、間隔時間、伴隨癥狀等。尤其對有失液者（如腹瀉、嘔吐、大量出(Chu)汗等），應(yīng)及時進(jìn)行治療并補(bǔ)充適量液體，以防低血壓、血液濃縮而易導(dǎo)致腦血栓的形成?？鼓?--出血傾向噻氯吡啶---可逆性白細(xì)胞、血小板減少第二十六頁，共六十七頁。

TIA是公認(rèn)的缺血卒中最重要的獨(dú)立危險因素

近期頻繁發(fā)作的TIA是腦梗死的特級(Ji)警報

TIA后1月內(nèi)完全性卒中的發(fā)生率為4%～8%預(yù)(Yu)后未經(jīng)治療&治療無效的病例約1/3發(fā)展為腦梗死1/3繼續(xù)發(fā)作1/3自行緩解第二十七頁，共六十七頁。

腦(Nao)梗死

CerebralInfarct,CI

第二十八頁，共六十七頁。腦梗死（缺(Que)血性腦卒中）腦梗死是指因腦血液循環(huán)障礙引起缺血、缺氧(Yang)所致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化。在腦血管疾病中最常見，占60~90%。臨床最常見的類型：腦血栓形成腦栓塞第二十九頁，共六十七頁。腦血(Xue)栓形成

（cerebralthrombosis,CT）是指顱內(nèi)外供應(yīng)腦組織的動脈血管壁發(fā)生病理改變，血管腔變狹窄，或在狹窄的基礎(chǔ)上形成(Cheng)血栓，以致腦局部急性血流中斷，腦組織缺血、缺氧、軟化壞死，并出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征（如偏癱、失語）。第三十頁，共六十七頁。第三十一頁，共六十七頁。黃色(Se)區(qū)域?yàn)槟X血栓好發(fā)部位第三十二頁，共六十七頁。病因與發(fā)(Fa)病機(jī)制

病因

腦動脈粥樣硬化（伴高血壓最常見）；腦動脈炎；先天性腦動脈狹窄；血液粘稠度增加。

誘因

所有導(dǎo)致血流緩慢、血壓降(Jiang)低的因素。第三十三頁，共六十七頁。

發(fā)病機(jī)制

粥樣斑塊脫落→管壁潰瘍→plt粘附→血栓

管腔狹窄＋血壓下(Xia)降、血流緩慢、脫水第三十四頁，共六十七頁。臨床表(Biao)現(xiàn)

㈠臨床特點(diǎn)

多見于50歲以上有動脈粥樣硬化，多伴高血壓、冠心病(Bing)、糖尿病(Bing)者；

安靜或休息狀態(tài)發(fā)病，部分有前驅(qū)癥狀（肢體麻木、無力等）；起病緩慢，癥狀在1-2天達(dá)高峰；意識清楚或輕度障礙。▼▼▼▼第三十五頁，共六十七頁。特(Te)別提示因梗死部位不同表現(xiàn)亦異最(Zui)常見表現(xiàn)為：失語、偏癱、偏身感覺障礙第三十六頁，共六十七頁。

㈡臨床類(Lei)型

完全(Quan)型卒中：重，進(jìn)展迅速，6h內(nèi)達(dá)高峰。進(jìn)展型卒中：輕，漸進(jìn)加重，48h仍不斷加重?？赡嫘匀毖陨窠?jīng)功能缺失：輕，持續(xù)存在。第三十七頁，共六十七頁。實(shí)驗(yàn)室及其他(Ta)檢查

1、頭顱CT

24－48h后出現(xiàn)低密度影像(Xiang)。

2、MRI

可早期顯示缺血組織的大小、部位及小梗死灶

3、腦血管造影

顯示動脈瘤、動脈炎、狹窄和閉塞部位。

4、血生化

血糖、血脂、血流變等。

第三十八頁，共六十七頁。腦

血

栓

形

成

所

致

低

密(Mi)

度

影

像第三十九頁，共六十七頁。CT腦血管(Guan)造影第四十頁，共六十七頁。診斷(Duan)要點(diǎn)

50歲以上高血壓、糖尿病、高血脂、高血糖病史安靜狀態(tài)下發(fā)病局灶定(Ding)位癥狀而無全腦癥狀頭顱CT呈低密度影像▼▼▼▼▼第四十一頁，共六十七頁。治療(Liao)要點(diǎn)

㈠急性期－溶栓

時間：發(fā)(Fa)病后6h以內(nèi)。

藥物：尿激酶、鏈激酶、rt-PA。

適應(yīng)癥：年齡<75歲；無明顯意識障礙；發(fā)病<6h；排除TIA；CT排除腦出血而低密度影尚未出現(xiàn)；無出血性疾病或出血素質(zhì)。第四十二頁，共六十七頁。

（二）急性期－控制腦(Nao)水腫

腦水腫高峰期為病后48h－5d。

20％甘露醇、10％復(fù)方甘油、速尿、白蛋白?？焖凫o脈點(diǎn)滴。第四十三頁，共六十七頁。

（三）急性期－調(diào)整血壓

高血壓（收縮壓>220mmHg）：

卡托普利維持血壓于180／100mmHg。

低血壓：

生(Sheng)脈飲、參脈注射液等適當(dāng)升血壓。第四十四頁，共六十七頁。

㈣急性期－改善微循環(huán)

低分子右旋糖酐；中藥。

㈤急性期－抗凝、抗血小板(Ban)聚集

肝素、華法令；阿司匹林。應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，以(Yi)防出血第四十五頁，共六十七頁。㈥急性期－血管擴(kuò)張劑

應(yīng)用時間：

發(fā)病以后24h內(nèi)或2w以后。

常用藥物：

尼莫地平、尼卡地平、鹽酸氟桂嗪、西比靈。

引(Yin)起問題：

加重腦水腫；降低病變區(qū)血流量。第四十六頁，共六十七頁。

㈦急性期－高壓氧

促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成；“反盜血”；增強(qiáng)腦組(Zu)織有氧代謝。

第四十七頁，共六十七頁。

（八）恢復(fù)期

促進(jìn)康復(fù)：按摩、被動運(yùn)動、針灸、理療、功能訓(xùn)練。

預(yù)防性用藥：

腸溶阿司匹林、尼莫地平、維生(Sheng)素E。

第四十八頁，共六十七頁。

一(Yi)、概念

腦栓塞（crerbralembolism）

各種(Zhong)栓子（固體、液體、氣體）隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動脈系統(tǒng)，使腦血流中斷而引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能障礙。

腦栓塞第四十九頁，共六十七頁。二(Er)、病因

心源性（最常見:60－75％）

風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄并房顫；感染性心內(nèi)膜炎及心肌梗死。

非(Fei)心源性

粥樣斑塊、脂肪栓、氣栓、菌栓、癌栓。

來源不明

約30％腦栓塞不能確定病因。

第五十頁，共六十七頁。第五十一頁，共六十七頁。三、病(Bing)理與腦血栓形成基本相同但具有以(Yi)下特點(diǎn)

梗死為多灶性且可并發(fā)腦炎和腦膿腫；同時有其他部位（肺、脾、腎）栓塞表現(xiàn)；腦缺血損傷較非栓塞性腦梗死嚴(yán)重；合并出血性梗死的機(jī)率高（30％左右）。

第五十二頁，共六十七頁。四(Si)、臨床表現(xiàn)

見于各年齡組（中青年居多）多于活動中發(fā)病且常無前驅(qū)癥狀起病急，癥狀于數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)高峰偏癱、偏盲、偏身感覺障礙、失語和(He)意識障礙嚴(yán)重---發(fā)生腦疝而致死▼▼▼▼▼起病最快第五十三頁，共六十七頁。五、輔助檢(Jian)查

頭顱CT

栓(Shuan)塞后24－48h出現(xiàn)低密度影像。

心電圖

原發(fā)病的相關(guān)表現(xiàn)。第五十四頁，共六十七頁。六、診斷要(Yao)點(diǎn)

突發(fā)偏癱一過性意識障(Zhang)礙其他部位栓塞史心臟病史第五十五頁，共六十七頁。七、治療要(Yao)點(diǎn)

腦部病變治療同腦血栓形成(Cheng)根治原發(fā)病

第五十六頁，共六十七頁。護(hù)理評(Ping)估

病史

病因和誘因、主要及其伴隨癥狀、高危因素。

身體評估

生命體征、意識和精神(Shen)狀態(tài)、肌力和肌張力、語言功能等。

輔助檢查

血糖、血脂、血流變、頭顱CT等。▼▼▼第五十七頁，共六十七頁。常用護(hù)(Hu)理診斷

軀體移動障礙

與(Yu)偏癱或平衡能力降低有關(guān)。

吞咽障礙

與肢體癱瘓和意識障礙有關(guān)。

語言溝通障礙

與語言中樞功能受損有關(guān)。第五十八頁，共六十七頁。其他護(hù)理診(Zhen)斷

焦慮

與擔(dān)心疾病預(yù)后等有關(guān)。

有廢用綜合征的危險

與肢體癱(Tan)瘓致長期臥床有關(guān)。

知識缺乏

缺乏疾病的相關(guān)知識。第五十九頁，共六十七頁。護(hù)理措(Cu