2025醫(yī)共體醫(yī)院分級(jí)診療雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施方案一、背景與目標(biāo)在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的大背景下，醫(yī)共體建設(shè)已成為推動(dòng)分級(jí)診療制度落地的關(guān)鍵舉措。通過整合區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源，形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式，能夠有效提升醫(yī)療服務(wù)體系的整體效能，更好地滿足人民群眾的健康需求。（一）總體目標(biāo)到2025年，建立起完善的醫(yī)共體醫(yī)院分級(jí)診療雙向轉(zhuǎn)診體系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置和高效利用?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的首診率顯著提高，雙向轉(zhuǎn)診更加順暢有序，患者在醫(yī)共體內(nèi)能夠獲得連續(xù)、協(xié)同、高效的醫(yī)療服務(wù)，逐步形成“小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回基層”的良好就醫(yī)格局。（二）具體目標(biāo)1.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量占比達(dá)到[X]%以上，基層首診制度得到有效落實(shí)。2.雙向轉(zhuǎn)診率較2024年提高[X]%，其中上轉(zhuǎn)與下轉(zhuǎn)比例更加合理，下轉(zhuǎn)患者占比達(dá)到[X]%以上。3.醫(yī)共體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)同水平顯著提升，轉(zhuǎn)診患者的檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)率達(dá)到[X]%以上。二、轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)與流程（一）上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)1.疾病診斷不明確或基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)難以明確診斷的患者，如經(jīng)過初步檢查后仍不能確定病因的不明原因發(fā)熱、不明原因腹痛等。2.病情較重，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏相應(yīng)的診療設(shè)備和技術(shù)，無法進(jìn)行有效治療的患者，例如急性心肌梗死、腦卒中等急性心腦血管疾病患者，以及嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷等患者。3.病情復(fù)雜，需要多學(xué)科聯(lián)合診治的患者，如患有多種慢性疾病且病情相互影響，需要綜合評(píng)估和治療的患者。4.疾病治療效果不佳，病情持續(xù)進(jìn)展或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，如糖尿病患者出現(xiàn)嚴(yán)重的糖尿病足、腎功能衰竭等并發(fā)癥。（二）下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)1.疾病診斷明確，經(jīng)過上級(jí)醫(yī)院治療后病情穩(wěn)定，進(jìn)入康復(fù)期，不需要繼續(xù)在上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行特殊治療的患者，如骨折術(shù)后病情穩(wěn)定、需要進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的患者。2.診斷明確的慢性病患者，病情得到有效控制，僅需要定期隨訪和康復(fù)指導(dǎo)的患者，如高血壓、糖尿病等慢性病患者血壓、血糖控制良好。3.各種手術(shù)后病情穩(wěn)定，僅需要進(jìn)行傷口換藥、拆線等簡單處理的患者。（三）轉(zhuǎn)診流程1.上轉(zhuǎn)流程基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)首診醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)估，判斷是否符合上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于符合上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)的患者，首診醫(yī)師填寫《醫(yī)共體雙向轉(zhuǎn)診上轉(zhuǎn)申請(qǐng)表》，詳細(xì)記錄患者的基本信息、現(xiàn)病史、檢查檢驗(yàn)結(jié)果等。同時(shí)，通過醫(yī)共體信息平臺(tái)向上級(jí)醫(yī)院提交轉(zhuǎn)診申請(qǐng)。上級(jí)醫(yī)院相關(guān)科室在接到轉(zhuǎn)診申請(qǐng)后，應(yīng)在[X]小時(shí)內(nèi)進(jìn)行審核。審核通過后，及時(shí)通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和患者，并安排相應(yīng)的專家進(jìn)行預(yù)約掛號(hào)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)協(xié)助患者做好轉(zhuǎn)診前的準(zhǔn)備工作，如整理病歷資料、安排轉(zhuǎn)運(yùn)車輛等?；颊叩竭_(dá)上級(jí)醫(yī)院后，直接到預(yù)約科室就診，上級(jí)醫(yī)院應(yīng)優(yōu)先安排檢查、治療等服務(wù)。2.下轉(zhuǎn)流程上級(jí)醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，判斷是否符合下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于符合下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)的患者，經(jīng)治醫(yī)師填寫《醫(yī)共體雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)申請(qǐng)表》，詳細(xì)記錄患者的診斷、治療經(jīng)過、后續(xù)康復(fù)建議等。通過醫(yī)共體信息平臺(tái)向下級(jí)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)送轉(zhuǎn)診信息。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在接到下轉(zhuǎn)信息后，應(yīng)在[X]小時(shí)內(nèi)安排專人與上級(jí)醫(yī)院和患者進(jìn)行溝通，了解患者的病情和需求。上級(jí)醫(yī)院安排專人護(hù)送患者轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，并將患者的病歷資料等一并交接給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為患者制定個(gè)性化的康復(fù)方案，提供康復(fù)治療和隨訪服務(wù)。三、保障措施（一）人力資源保障1.加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)。醫(yī)共體核心醫(yī)院定期選派高年資醫(yī)師到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展坐診、查房、帶教等工作，通過“傳、幫、帶”的方式提高基層醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。同時(shí)，制定基層醫(yī)療衛(wèi)生人員培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織基層醫(yī)師到核心醫(yī)院進(jìn)行系統(tǒng)的進(jìn)修學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)時(shí)間不少于[X]個(gè)月。2.建立人才流動(dòng)機(jī)制。鼓勵(lì)醫(yī)共體內(nèi)的醫(yī)護(hù)人員在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間合理流動(dòng)，對(duì)于到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作的醫(yī)護(hù)人員，在職稱晉升、薪酬待遇等方面給予政策傾斜。例如，在職稱評(píng)定時(shí)，同等條件下優(yōu)先考慮有基層工作經(jīng)歷的人員；在薪酬方面，給予一定的基層工作補(bǔ)貼。3.充實(shí)康復(fù)護(hù)理人員隊(duì)伍。加強(qiáng)康復(fù)護(hù)理專業(yè)人才的培養(yǎng)和引進(jìn)，為下轉(zhuǎn)患者提供專業(yè)的康復(fù)護(hù)理服務(wù)?？梢酝ㄟ^舉辦康復(fù)護(hù)理培訓(xùn)班、招聘專業(yè)康復(fù)護(hù)理人員等方式，提高康復(fù)護(hù)理人員的數(shù)量和質(zhì)量。（二）信息系統(tǒng)保障1.完善醫(yī)共體信息平臺(tái)建設(shè)。整合醫(yī)共體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)患者基本信息、電子病歷、檢查檢驗(yàn)結(jié)果等數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通和共享?；颊咴卺t(yī)共體內(nèi)任何一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，其相關(guān)信息都能在信息平臺(tái)上實(shí)時(shí)查詢，為轉(zhuǎn)診患者的連續(xù)診療提供有力支持。2.開發(fā)雙向轉(zhuǎn)診管理模塊。在醫(yī)共體信息平臺(tái)上設(shè)置專門的雙向轉(zhuǎn)診管理模塊，實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)診申請(qǐng)、審核、跟蹤等全流程的信息化管理?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和上級(jí)醫(yī)院可以通過該模塊及時(shí)了解轉(zhuǎn)診患者的動(dòng)態(tài)，提高轉(zhuǎn)診效率。3.推廣遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。利用信息化技術(shù)開展遠(yuǎn)程診斷、遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)等服務(wù)，上級(jí)醫(yī)院的專家可以通過遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的患者提供診斷和治療建議，減少患者的上轉(zhuǎn)次數(shù)。同時(shí)，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備必要的遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)備，確保遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的順利開展。（三）醫(yī)保政策保障1.調(diào)整醫(yī)保報(bào)銷政策。拉大不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保報(bào)銷比例差距，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例，降低上級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷比例。對(duì)于符合雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)的患者，在醫(yī)保報(bào)銷方面給予適當(dāng)?shù)膬?yōu)惠政策，鼓勵(lì)患者按照分級(jí)診療的要求就醫(yī)。例如，上轉(zhuǎn)患者在上級(jí)醫(yī)院住院治療后，下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)繼續(xù)康復(fù)治療的，醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用可以連續(xù)計(jì)算。2.建立醫(yī)保資金打包付費(fèi)機(jī)制。將醫(yī)共體作為一個(gè)整體進(jìn)行醫(yī)保資金打包付費(fèi)，結(jié)余留用，超支合理分擔(dān)。這樣可以促使醫(yī)共體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)合作，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療資源的利用效率。同時(shí)，醫(yī)保部門加強(qiáng)對(duì)醫(yī)共體醫(yī)保費(fèi)用使用情況的監(jiān)管，確保醫(yī)保資金的安全合理使用。（四）質(zhì)量控制保障1.建立醫(yī)療質(zhì)量控制體系。醫(yī)共體成立醫(yī)療質(zhì)量控制委員會(huì)，制定統(tǒng)一的醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和考核辦法，對(duì)醫(yī)共體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行定期檢查和評(píng)估。重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)轉(zhuǎn)診患者的醫(yī)療質(zhì)量控制，確?；颊咴谵D(zhuǎn)診過程中得到規(guī)范、有效的治療。2.加強(qiáng)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。制定醫(yī)共體內(nèi)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)目錄和管理辦法，對(duì)于在互認(rèn)目錄范圍內(nèi)的檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，上級(jí)醫(yī)院認(rèn)可基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的檢查檢驗(yàn)結(jié)果，避免重復(fù)檢查，減輕患者的負(fù)擔(dān)。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)檢查檢驗(yàn)設(shè)備的質(zhì)量控制和校準(zhǔn)，確保檢查檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。3.開展病例討論和質(zhì)量分析。定期組織醫(yī)共體內(nèi)的病例討論和質(zhì)量分析會(huì)議，對(duì)雙向轉(zhuǎn)診過程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析和總結(jié)，提出改進(jìn)措施。通過病例討論，提高醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)水平和診療能力，不斷優(yōu)化雙向轉(zhuǎn)診流程。四、監(jiān)督與評(píng)估（一）監(jiān)督機(jī)制1.成立監(jiān)督小組。由衛(wèi)生健康行政部門、醫(yī)共體管理機(jī)構(gòu)等相關(guān)人員組成監(jiān)督小組，定期對(duì)醫(yī)共體醫(yī)院分級(jí)診療雙向轉(zhuǎn)診工作進(jìn)行監(jiān)督檢查。2.建立投訴舉報(bào)渠道。設(shè)立專門的投訴舉報(bào)電話和郵箱，接受患者和社會(huì)各界的監(jiān)督。對(duì)于群眾反映的問題，及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理，并將處理結(jié)果向社會(huì)公開。3.加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)督。醫(yī)共體內(nèi)部建立自我監(jiān)督機(jī)制，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期對(duì)自身的雙向轉(zhuǎn)診工作進(jìn)行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。（二）評(píng)估指標(biāo)1.轉(zhuǎn)診相關(guān)指標(biāo)。包括雙向轉(zhuǎn)診率、上轉(zhuǎn)率、下轉(zhuǎn)率、轉(zhuǎn)診及時(shí)率等，反映雙向轉(zhuǎn)診工作的開展情況。2.醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)。如住院患者死亡率、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、抗菌藥物使用率等，評(píng)估轉(zhuǎn)診患者的醫(yī)療質(zhì)量。3.患者滿意度指標(biāo)。通過問卷調(diào)查、電話訪談等方式收集患者對(duì)雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)的滿意度，了解患者的需求和意見。（三）評(píng)估方法1.定期評(píng)估。每季度對(duì)醫(yī)共體醫(yī)院分級(jí)診療雙向轉(zhuǎn)診工作進(jìn)行一次評(píng)估，每年進(jìn)行一次全面總結(jié)。2.數(shù)據(jù)分析。通過對(duì)醫(yī)共體信息平臺(tái)的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，了解各項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)的完成情況。3.現(xiàn)場檢查。監(jiān)督小組定期到醫(yī)共體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場檢查，查看雙向轉(zhuǎn)診工作的實(shí)際開展情況。（四）結(jié)果應(yīng)用1.對(duì)于評(píng)估結(jié)果優(yōu)秀的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)人，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，在政策支持、資金投入等方面予以傾斜。2.對(duì)于評(píng)估結(jié)果不達(dá)標(biāo)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，責(zé)令其限期整改。對(duì)整改不力的，采取相應(yīng)的處罰措施，如減少醫(yī)保資金撥付、取消評(píng)優(yōu)評(píng)先資格等。五、宣傳與引導(dǎo)（一）宣傳內(nèi)容1.分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診政策。向群眾宣傳分級(jí)診療的意義、雙向轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)和流程，讓群眾了解如何正確就醫(yī)。2.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和優(yōu)勢(shì)。宣傳基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的設(shè)備設(shè)施、技術(shù)水平、服務(wù)特色等，提高群眾對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信任度。3.成功轉(zhuǎn)診案例。通過宣傳一些成功的雙向轉(zhuǎn)診案例，讓群眾看到分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診能夠?yàn)榛颊邘淼谋憷秃锰?。（二）宣傳方?.傳統(tǒng)媒體宣傳。利用電視、報(bào)紙、廣播等傳統(tǒng)媒體，開設(shè)專題節(jié)目和專欄，宣傳分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診政策。2.新媒體宣傳。通過微信公眾號(hào)、微博、抖音等新媒體平臺(tái)，發(fā)布通俗易懂的宣傳信息，提高宣傳的覆蓋面和影響力。3.現(xiàn)場宣傳。組織醫(yī)護(hù)人員到社區(qū)、鄉(xiāng)村等地開展宣傳活動(dòng)，通過舉辦健康講座、義診咨詢等方式，向群眾面對(duì)面宣傳分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診知識(shí)。（三）引導(dǎo)措施1.加強(qiáng)對(duì)患者的引導(dǎo)。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的掛號(hào)處、候診區(qū)等顯著位置張貼分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診宣傳海報(bào)，發(fā)放宣傳資料，引導(dǎo)患者按照分級(jí)