2016年上半年護(hù)理不良事件分析

1醫(yī)院吸引病人靠醫(yī)生留住病人靠護(hù)士

病人可以沒有縣醫(yī)院縣醫(yī)院不能沒有病人做好護(hù)理工作尤其重要?。。?護(hù)理不良事件定義：護(hù)理不良事件是指不符合常規(guī)護(hù)理和治療，預(yù)期結(jié)果之外所發(fā)生的非正常事件，包括護(hù)理差錯及事故、各種護(hù)理并發(fā)癥（非難免壓瘡、靜脈炎）、嚴(yán)重輸血、輸液反應(yīng)、特殊感染、跌倒、墜床、管路滑脫、意外事件（燙傷、自殺、走失）等情況。3不良事件分級：Ⅰ級：警告事件---非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。Ⅱ級：不良事件---在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害。Ⅲ級：未造成后果事件---雖然發(fā)生的錯誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。Ⅳ級：隱患事件---由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實(shí)。45下列情況屬于不良事件么？幾級？（1）口服藥：錯發(fā)，造成組織器官可愈性損害。Ⅲ級:未造成后果事件---雖然發(fā)生的錯誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。（2）靜脈注射或輸液：藥液滲漏，5cm＜面積＜10cm。Ⅲ級:未造成后果事件---雖然發(fā)生的錯誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。6下列情況屬于不良事件么？幾級？（3）血液標(biāo)本：溶血，造成病人血液浪費(fèi)，報告延遲。Ⅲ級:未造成后果事件---雖然發(fā)生的錯誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。（4）病人發(fā)生壓瘡：Ⅱ級壓瘡。Ⅱ級：不良事件---在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害。7（5）執(zhí)行醫(yī)囑：未及時執(zhí)行，影響治療效果，延長療程及住院時間。Ⅲ級：未造成后果事件---雖然發(fā)生的錯誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。8不良事件上報例數(shù)及來源2016年上半年全院共上報護(hù)理不良事件354例，來源于39個臨床科室。9插入上報科室圖表LOREMIPSUMDOLOR不良事件科室分布情況102016年上半年護(hù)理不良事件分類

序號事件類型例數(shù)1非計劃拔管892查對錯誤（查對不到位）443護(hù)理處置缺陷（治療、操作、處置引起的不良事件）444醫(yī)囑處理缺陷（醫(yī)囑處理、執(zhí)行不到位）405血標(biāo)本采集缺陷（用錯試管、貼錯條碼）286液體外滲（化療、高滲藥物外滲）227跌倒158靜脈炎159器械缺陷1510宣教不到位1311病情觀察記錄缺陷712輸液反應(yīng)613輸血反應(yīng)414皮膚擦傷、燙傷415病人走失316院內(nèi)壓瘡217腕帶過敏11112上報護(hù)理不良事件前三位：

第一位：非計劃拔管第二位：查對錯誤第三位：護(hù)理處置缺陷13發(fā)生在我們身邊的事：給藥內(nèi)容錯誤：責(zé)任護(hù)士為新入病人5床靜滴藥物時，未認(rèn)真核對輸液卡，見苦碟子一組藥物錯用在該病人身上，半小時后發(fā)現(xiàn)及時給予更換，并向家屬道歉，表示諒解，耽誤患者用藥，延誤病情。漏給藥：夜班醫(yī)生19:52下醫(yī)囑給于普米克會舒2mg+博利康尼5mg霧化bid，夜班護(hù)士處理后未轉(zhuǎn)抄到輸液卡上，第二天下午主班護(hù)士核對醫(yī)囑時發(fā)現(xiàn)未轉(zhuǎn)抄，導(dǎo)致該患者霧化少執(zhí)行一次。14重復(fù)給藥：醫(yī)生為8床患者下臨時醫(yī)囑，0.9%NS100ml+頭孢曲松2.0g靜滴，責(zé)任護(hù)士用備用藥為患者加上滴入，未與治療室護(hù)士交代，病服人員送藥后，治療室護(hù)士重復(fù)為8床患者配用此藥，隨給予滴入，責(zé)任護(hù)士巡視病房時發(fā)生重復(fù)用藥。輸液過慢：責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑給與5%GS250ml+丹參30mg靜滴，在為患者調(diào)節(jié)滴速時因?qū)λ幬镒饔谜莆詹焕喂?，?dǎo)致3小時此藥未輸注完畢，輸液效果造成影響。15發(fā)生在實(shí)習(xí)生身上的事實(shí)習(xí)護(hù)生，誤把3床患者液體換給13床患者，帶教老師巡視病房發(fā)現(xiàn)，立即更換患者本人液體，向患者耐心解釋，真誠道歉，并上報護(hù)士長，未造成不良后果及糾紛。16分析原因：實(shí)習(xí)護(hù)生：責(zé)任心欠缺，查對制度未落實(shí)，未經(jīng)帶教老師二次核對，直接把液體給患者換上。帶教老師：對護(hù)生過于放手，未做到放手不放眼，違反了帶教原則，沒有督查學(xué)生是否真正落實(shí)三查八對，沒有對學(xué)生的能力進(jìn)行考評。17給藥差錯現(xiàn)狀調(diào)查國內(nèi)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，藥物治療失誤占護(hù)理差錯的78%，給藥差錯中27.3%未及時上報。部分護(hù)士，包括護(hù)理管理者認(rèn)為，發(fā)生的事件或問題，如未給患者造成傷害，或未導(dǎo)致嚴(yán)重后果，沒有嚴(yán)重到上報。例如：護(hù)士發(fā)現(xiàn)給藥忘記或遺漏，及時補(bǔ)發(fā)，她們認(rèn)為錯誤已被彌補(bǔ)，應(yīng)該不屬于差錯范疇，靜脈給藥速度過快或過慢，護(hù)士認(rèn)為無需報告。18護(hù)理不良事件發(fā)生的主要原因：（1）評估不到位（2）個人自律缺陷（3）溝通不到位（4）服務(wù)不一致（5）疾病因素（6）環(huán)境因素（7）管理不到位（8）操作設(shè)施缺陷（9）培訓(xùn)不到位（10）醫(yī)囑錯誤（11）違規(guī)操作（12）能力欠缺（13）其他因素19引發(fā)不良事件相關(guān)因素（1）責(zé)任心不強(qiáng)，查對制度執(zhí)行不到位。（2）安全意識不強(qiáng)。（3）護(hù)理理論技術(shù)水平及工作經(jīng)驗不足。（4）管理人員素質(zhì)缺乏。（5）護(hù)理質(zhì)量考核不嚴(yán)，獎罰力度不夠。。20引發(fā)不良事件相關(guān)因素責(zé)任心不強(qiáng)，查對制度執(zhí)行不到位，表現(xiàn)在：缺乏工作熱情缺乏自覺遵守規(guī)章制度和操作規(guī)程基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)不到位對不能自理病人過于依賴家屬（昏迷、癱瘓、骨折）規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán)（查對制度落實(shí)、巡視、醫(yī)囑執(zhí)行）病情觀察不仔細(xì)對新藥種類、配伍禁忌掌握不夠21引發(fā)不良事件相關(guān)因素安全防范意識不強(qiáng)，表現(xiàn)在：護(hù)理安全直接影響醫(yī)療質(zhì)量，與病員的生命息息相關(guān)，俗話說“人命關(guān)天”。提高護(hù)理人員對護(hù)理不良事件的認(rèn)識，提高風(fēng)險意識、防范意識，及時發(fā)現(xiàn)護(hù)理安全隱患，通過有效管理來規(guī)避風(fēng)險，杜絕不良事件的發(fā)生。22引發(fā)不良事件相關(guān)因素理論技術(shù)水平、工作經(jīng)驗不足，表現(xiàn)為：專業(yè)理論與臨床實(shí)踐脫節(jié)，對培訓(xùn)、考核抱有抵觸情緒。經(jīng)驗不足、工作無序、條理不清、不能及時發(fā)現(xiàn)病情變化，應(yīng)變、應(yīng)急能力欠缺。23引發(fā)不良事件相關(guān)因素管理人員素質(zhì)有待提高，表現(xiàn)在：護(hù)士長是臨床護(hù)理的具體管理者、組織者、指揮者、實(shí)踐者、其業(yè)務(wù)、領(lǐng)導(dǎo)能力直接影響護(hù)理質(zhì)量的高低。（多以經(jīng)驗管理為主，缺乏護(hù)理安全的超前意識）易出問題環(huán)節(jié)：①危險時刻：節(jié)假日、雙休日（人員少，工作忙）②危險人員：新上崗、實(shí)習(xí)生（生活干擾大）③危險治療：輸血、青霉素注射、氯化鉀、氨茶堿靜脈點(diǎn)滴④對新護(hù)士和護(hù)生的業(yè)務(wù)培訓(xùn)未及時跟上（新業(yè)務(wù)、技術(shù)）24引發(fā)不良事件相關(guān)因素護(hù)理質(zhì)量考核不嚴(yán)，獎罰力度不夠，表現(xiàn)為：護(hù)士長管理不嚴(yán)，檢查不細(xì)，考核講情面，未能嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，考核結(jié)果缺乏真實(shí)性。護(hù)士應(yīng)付檢查，日常護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)不到位，敷衍了事，心存僥幸。病房管理不周，地面濕滑導(dǎo)致跌倒，缺少床檔躁動患者墜床，熱水瓶放置不合理導(dǎo)致燙傷等，都是安全隱患。25護(hù)理不良事件發(fā)生特點(diǎn)：46.27%

發(fā)生在護(hù)齡5年內(nèi)52.54%

發(fā)生在護(hù)士職稱護(hù)士的評估和溝通能力，直接影響護(hù)理質(zhì)量。2627282930313233案例分析猝死護(hù)理不良事件：實(shí)習(xí)護(hù)生清晨測量血壓（電子血壓計）過程中，結(jié)果顯示“E”，告知患者家屬，待患者清醒后再行測量。當(dāng)實(shí)習(xí)護(hù)生為其他患者操作完成返回再行測量時，發(fā)現(xiàn)患者面色不對，緊急通知帶教老師，當(dāng)老師到達(dá)現(xiàn)場時，患者生命體征消失，雖經(jīng)過全力搶救，仍沒能挽留患者生命。導(dǎo)致患者家屬投訴、索賠。34案例分析存在問題（大家開動腦筋分析一下）1、管理者角度。2、猝死應(yīng)急處理角度。3、護(hù)理教學(xué)角度。4、帶教能力角度。5、護(hù)士、護(hù)生的核心能力角度。35案例分析整改措施（大家開動腦筋分析一下）1、管理者角度。（1）實(shí)習(xí)生進(jìn)科是否對其進(jìn)行入科測試。（2）帶教老師是否有承擔(dān)教學(xué)的能力，通過帶教培訓(xùn)，是否勝任護(hù)生帶教。（3）護(hù)理教學(xué)的規(guī)章、制度、流程是否健全，是否真正落到實(shí)處。（4）是否通過教學(xué)評估，對帶教老師的能力、責(zé)任進(jìn)行評價。（5）管理者是否對護(hù)理帶教進(jìn)行過認(rèn)真的檢查。362、猝死應(yīng)急處理角度。（1）是否建立健全應(yīng)急處理預(yù)案，是否進(jìn)行培訓(xùn)。（2）是否對帶教老師、護(hù)生進(jìn)行這方面的培訓(xùn)測試、實(shí)際演練、檢查落實(shí)、效果如何，是否做過評價。（3）各種搶救設(shè)施、物品是否能夠到位、應(yīng)急。373、護(hù)理教學(xué)角度。（1）護(hù)生進(jìn)科后的評價是否落實(shí)，評價后對存在的問題是否進(jìn)行過充電。（2）本科室的教學(xué)能力和帶教老師是否得到充電。384、帶教能力角度。（1）帶教老師定期進(jìn)行評估、培訓(xùn)、檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題是否進(jìn)行及時整改。（2）帶教老師是否對自己有一個準(zhǔn)確的評估，能否勝任護(hù)生帶教，能力欠缺的是否進(jìn)行及時的充電。395、護(hù)士、護(hù)生的核心能力角度。40護(hù)士核心能力培養(yǎng)護(hù)士核心能力是護(hù)理專業(yè)的焦點(diǎn)問題，是護(hù)理質(zhì)量質(zhì)控的中心問題，它的重要性超過了護(hù)士條例和執(zhí)業(yè)考試所規(guī)定的范疇。護(hù)士核心能力包括：評估和干預(yù)、交流能力和信息處理能力、批判性思維能力、人際交往能力、管理能力、領(lǐng)導(dǎo)才能、教育能力和知識綜合能力。41總結(jié)：1、管理者：醫(yī)院、科室、帶教老師，在護(hù)士帶教、帶教制度、流程、能力等方面，是否進(jìn)行過相應(yīng)的培訓(xùn)、考核、檢查，崗位職責(zé)是否落實(shí)，如果不到位，做的不好，怎么辦？類似的問題再發(fā)生嗎？2、實(shí)習(xí)護(hù)生：是否能夠認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度、流程、考核、是否認(rèn)真參加過培訓(xùn)，考核，關(guān)鍵是能否落實(shí)到實(shí)處。3、帶教老師：能否認(rèn)真擔(dān)負(fù)帶教老師的職責(zé)，對護(hù)生是否做到放手不放眼，自身能力是否得到充電！！42護(hù)理不良事件的防范，是護(hù)理質(zhì)量管理的重點(diǎn)，是保證護(hù)理