2025年新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識(全文)一、概述新生兒高膽紅素血癥是新生兒期最常見的臨床問題之一，指新生兒時期由于膽紅素代謝異常引起血中膽紅素水平升高而出現(xiàn)皮膚、鞏膜及黏膜黃染的現(xiàn)象。未結(jié)合膽紅素增高是新生兒黃疸最常見的表現(xiàn)形式，嚴(yán)重者可引起膽紅素腦病，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)損害和后遺癥，甚至死亡。及時、正確的診斷和治療對于降低膽紅素腦病的發(fā)生風(fēng)險、改善患兒預(yù)后至關(guān)重要。二、膽紅素代謝特點1.膽紅素生成過多：新生兒每日生成的膽紅素明顯高于成人（新生兒8.8mg/kg，成人3.8mg/kg），其原因是胎兒血氧分壓低，紅細胞數(shù)量代償性增加，出生后血氧分壓升高，過多的紅細胞破壞；新生兒紅細胞壽命相對短（早產(chǎn)兒低于70天，足月兒約80天，成人為120天）；其他來源的膽紅素生成較多，如來自肝臟等組織的血紅素蛋白（過氧化氫酶、細胞色素P450等）和骨髓中無效造血的膽紅素前體較多。2.血漿白蛋白聯(lián)結(jié)膽紅素的能力不足：剛娩出的新生兒常有不同程度的酸中毒，可減少膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)；早產(chǎn)兒胎齡越小，白蛋白含量越低，其聯(lián)結(jié)膽紅素的量也越少。3.肝細胞處理膽紅素能力差：新生兒肝細胞內(nèi)攝取膽紅素必需的Y、Z蛋白含量低，5-10天后才達成人水平；形成結(jié)合膽紅素的尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶（UGT）含量低且活性不足（僅為正常的0-30%），早產(chǎn)兒更低，且該酶活性可被某些藥物如磺胺藥、水楊酸鹽、氯霉素、新生霉素等抑制；肝細胞對結(jié)合膽紅素的排泄能力差，易致膽汁淤積。4.腸肝循環(huán)特點：出生時腸腔內(nèi)具有β-葡萄糖醛酸苷酶，可將結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)變成未結(jié)合膽紅素，加之腸道內(nèi)缺乏細菌，導(dǎo)致未結(jié)合膽紅素的產(chǎn)生和重吸收增加。此外，胎糞含膽紅素較多，若排泄延遲，可使膽紅素重吸收增加。三、診斷1.病史采集-母親妊娠史：了解母親既往有無不明原因的流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)史，有無妊娠期高血壓疾病、糖尿病等，以及孕期感染史，如TORCH感染（弓形蟲、風(fēng)疹病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒等）。-新生兒出生史：詢問胎齡、出生體重、分娩方式、有無窒息、產(chǎn)傷等情況。-黃疸出現(xiàn)時間：生后24小時內(nèi)出現(xiàn)黃疸者應(yīng)首先考慮新生兒溶血病，其次考慮宮內(nèi)感染等；2-3天出現(xiàn)黃疸者以生理性黃疸最常見；4-7天出現(xiàn)黃疸者應(yīng)考慮敗血癥、母乳性黃疸等；7天后出現(xiàn)黃疸者則需考慮嬰兒肝炎綜合征、膽道閉鎖等。-黃疸進展情況：黃疸迅速加重者多見于新生兒溶血病、敗血癥等；黃疸持續(xù)不退或退而復(fù)現(xiàn)者應(yīng)考慮母乳性黃疸、嬰兒肝炎綜合征等。-伴隨癥狀：有無發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、嗜睡、抽搐等癥狀。有發(fā)熱、精神萎靡等全身癥狀者提示可能存在感染；有抽搐、嗜睡等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者需警惕膽紅素腦病。2.體格檢查-黃疸程度：一般先出現(xiàn)于鞏膜、面部，然后至軀干和四肢。通過肉眼觀察黃疸的分布范圍可大致估計血清膽紅素水平。頭頸部黃疸，血清膽紅素水平約為6mg/dL；軀干黃疸，約為9mg/dL；上肢黃疸，約為12mg/dL；下肢黃疸，約為15mg/dL；手足心黃疸，血清膽紅素常＞15mg/dL。但肉眼判斷存在一定誤差，必要時需進行血清膽紅素測定。-肝脾腫大：肝脾腫大者可能提示存在新生兒溶血病、敗血癥、肝炎綜合征、先天性代謝性疾病等。-其他：注意有無頭顱血腫、臍部感染等體征。3.實驗室檢查-血清膽紅素測定：是診斷新生兒高膽紅素血癥的重要指標(biāo)。血清總膽紅素（TSB）包括未結(jié)合膽紅素和結(jié)合膽紅素。一般采用靜脈血或微量血測定。當(dāng)TSB超過相應(yīng)日齡、胎齡及是否存在高危因素的光療干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)進行干預(yù)治療。-血常規(guī)及血型：了解有無貧血及貧血程度，明確血型，以排查新生兒溶血病。若有紅細胞及血紅蛋白降低、網(wǎng)織紅細胞升高，提示可能存在溶血。-抗人球蛋白試驗：即Coombs試驗，分為直接和間接兩種。直接Coombs試驗陽性提示紅細胞表面存在不完全抗體，對新生兒溶血病的診斷有重要意義；間接Coombs試驗主要檢測血清中游離的抗體。-肝功能檢查：了解肝功能情況，包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總蛋白、白蛋白、球蛋白、堿性磷酸酶等指標(biāo)。ALT、AST升高提示肝細胞損傷；白蛋白降低可影響膽紅素的結(jié)合和轉(zhuǎn)運；堿性磷酸酶升高可能與膽道梗阻等有關(guān)。-病原學(xué)檢查：對于懷疑感染所致黃疸者，可進行血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、TORCH篩查等檢查，以明確病原體。-其他檢查：如腹部超聲檢查可了解肝臟、膽囊、膽管等器官的形態(tài)、結(jié)構(gòu)，排查有無膽道閉鎖、膽總管囊腫等疾??；基因檢測可用于診斷某些先天性膽紅素代謝異常疾病。四、治療1.光照療法-原理：未結(jié)合膽紅素在光的作用下，轉(zhuǎn)變成水溶性的異構(gòu)體，經(jīng)膽汁和尿液排出。波長425-475nm的藍光和波長510-530nm的綠光效果較好，日光燈或太陽光也有一定療效。-適應(yīng)證：各種原因引起的足月兒TSB＞205μmol/L（12mg/dL），早產(chǎn)兒TSB＞171μmol/L（10mg/dL）；新生兒溶血病患兒生后TSB＞85μmol/L（5mg/dL）等。具體光療干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)根據(jù)患兒的胎齡、日齡及是否存在高危因素等綜合判斷。-方法：可采用單面光療或雙面光療。單面光療時，患兒應(yīng)每2-4小時翻身一次，使皮膚均勻受光。光療時患兒應(yīng)全身裸露，用黑色眼罩保護雙眼，會陰、肛門部用尿布遮蓋，其余部位均暴露。光療時間根據(jù)病情而定，一般為24-48小時，必要時可延長至72小時。-不良反應(yīng)：可出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉、皮疹等不良反應(yīng)，多不嚴(yán)重，可繼續(xù)光療。少數(shù)患兒可出現(xiàn)青銅癥，停止光療后可自行消退。光療時應(yīng)注意補充水分，監(jiān)測血清電解質(zhì)、膽紅素等指標(biāo)。2.藥物治療-肝酶誘導(dǎo)劑：常用苯巴比妥，劑量為每日5mg/kg，分2-3次口服，連用4-5天。其作用機制是誘導(dǎo)UGT的活性，增加肝臟對膽紅素的攝取和結(jié)合能力。-白蛋白：當(dāng)血清膽紅素水平較高，且白蛋白水平較低時，可靜脈輸注白蛋白，每次1g/kg，以增加其與未結(jié)合膽紅素的聯(lián)結(jié)，減少膽紅素腦病的發(fā)生風(fēng)險。-免疫球蛋白：主要用于新生兒溶血病的早期治療。大劑量免疫球蛋白可通過阻斷單核-巨噬細胞系統(tǒng)Fc受體，抑制吞噬細胞破壞致敏紅細胞，用法為1g/kg，于4-6小時內(nèi)靜脈滴注，一般用1次即可。-糾正代謝性酸中毒：應(yīng)用5%碳酸氫鈉糾正酸中毒，以利于未結(jié)合膽紅素與白蛋白的結(jié)合。3.換血療法-目的：換出部分血中游離抗體和致敏紅細胞，減輕溶血；換出血中大量膽紅素，防止發(fā)生膽紅素腦??；糾正貧血，改善攜氧，防止心力衰竭。-適應(yīng)證：新生兒溶血病，出生時臍血膽紅素＞68μmol/L（4mg/dL），血紅蛋白＜120g/L，伴水腫、肝脾腫大和心力衰竭者；生后12小時內(nèi)膽紅素每小時上升＞12μmol/L（0.7mg/dL）；TSB達到換血標(biāo)準(zhǔn)，且出現(xiàn)早期膽紅素腦病表現(xiàn)者；早產(chǎn)兒伴有高危因素（如窒息、低血糖、低體溫、酸中毒等），換血標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)適當(dāng)放寬。-方法：換血途徑可選用臍靜脈、外周動靜脈等。換血量一般為患兒血量的2倍（約150-180mL/kg）。換血過程中應(yīng)密切監(jiān)測患兒的生命體征、血糖、電解質(zhì)等指標(biāo)，注意預(yù)防感染、出血、心力衰竭等并發(fā)癥。4.其他治療-加強喂養(yǎng)：盡早開奶，促進胎糞排出，減少膽紅素的腸肝循環(huán)。母乳喂養(yǎng)的患兒應(yīng)鼓勵按需哺乳，保證足夠的奶量攝入。-治療原發(fā)?。横槍σ鹦律鷥焊吣懠t素血癥的病因進行治療，如抗感染治療敗血癥、治療先天性代謝性疾病等。五、隨訪對于曾患有高膽紅素血癥的新生兒，尤其是有膽紅素腦病高危因素者，應(yīng)進行定期隨訪。隨訪內(nèi)容包括體格發(fā)育、神經(jīng)精神發(fā)育評估、聽力篩查