國(guó)家級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)資源庫(kù)新形態(tài)一體化教材生理學(xué)高等教育出版社第八章腎的排泄功能高等教育出版社國(guó)家級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)資源庫(kù)新形態(tài)一體化教材目錄contents01尿的生成過(guò)程02尿生成的調(diào)節(jié)03尿液貯存與排出目錄contents01尿的生成過(guò)程02尿生成的調(diào)節(jié)03尿液貯存與排出學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：尿生成基本過(guò)程；腎小球?yàn)V過(guò)及其影響因素；腎糖閾；尿濃縮稀釋概念、過(guò)程；熟悉：NaCl、水、HCO3-和葡萄糖的重吸收；H+、NH3、K+的分泌；腎髓質(zhì)高滲梯度的形成和保持；了解：腎的結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)的特點(diǎn)。知識(shí)目標(biāo)學(xué)會(huì)通過(guò)觀察尿量及尿液顏色等性狀,解釋常見(jiàn)泌尿系統(tǒng)疾病的臨床表現(xiàn)。具有能夠?yàn)榛颊咦雒谀蛳到y(tǒng)疾病健康指導(dǎo)的意識(shí)和基本能力。技能目標(biāo)素質(zhì)目標(biāo)具有辯證唯物主義的生命觀和整體觀。具有健康的體魄、心理和健全的人格，養(yǎng)成良好的健身習(xí)慣，以及良好的行為習(xí)慣。三、腎小管和集合管重吸收及其分泌概念：腎小管液中的物質(zhì)經(jīng)腎小管上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)重返

血液的過(guò)程。

比較：①正常成人兩側(cè)腎臟原尿約為180L/d

正常成人兩側(cè)腎臟終尿約為1.5L/d

表明99%的水由腎小球和集合管重吸收入血

②終尿不含葡萄糖和氨基酸，

說(shuō)明原尿中的這些物質(zhì)全部被吸收

③濾出的Na+、Ca2+與尿素等可不同程度被吸收

體內(nèi)的肌酐、K+、H+等可被分泌到小管液中

特點(diǎn)：有選擇性；有限度

部位：主要在近球小管

方式：被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)和主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)（原發(fā)性和繼發(fā)性）

途徑：跨上皮細(xì)胞；細(xì)胞旁途徑

（一）腎小管與集合管的重吸收1.重吸收概述部位量特點(diǎn)意義近曲小管60-70%主動(dòng)(管周膜Na+泵)定比重吸收不可調(diào)節(jié)維持機(jī)體NaCl含量；促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物、水的重吸收髓袢升支20%①細(xì)段被動(dòng)(順濃度差)②粗段主動(dòng)(Na+-K+-2Cl-

同向轉(zhuǎn)運(yùn))尿濃縮稀釋遠(yuǎn)曲管集合管10%主動(dòng)（管周膜Na+泵）受醛固酮調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)機(jī)體水、鹽滲透壓平衡

Ｎa＋的重吸收三、腎小管和集合管重吸收及其分泌（一）腎小管與集合管的重吸收2.幾種主要物質(zhì)的重吸收H2O的重吸收三、腎小管和集合管重吸收及其分泌近曲小管水的重吸收量對(duì)終尿量的影響不大，終尿量主要取決于遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水的重吸收量。（一）腎小管與集合管的重吸收2.幾種主要物質(zhì)的重吸收部位量機(jī)制意義近曲小管65-70%被動(dòng)(滲透作用)①定比重吸收②不可調(diào)節(jié)保證機(jī)體水含量髓袢15-20%降支細(xì)段被動(dòng)(滲透作用)升支對(duì)水不通透尿濃縮稀釋遠(yuǎn)曲管集合管10%被動(dòng)(滲透作用)受ADH調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)機(jī)體水平衡

Ｎa＋、Cl-、和水的重吸收髓袢升支粗段:

①Na+:2Clˉ:K+同向轉(zhuǎn)運(yùn)。

②20%Na+、Clˉ、K+被重吸收而水不被重吸收。

③速尿、利尿酸等利尿藥等通過(guò)抑制同向轉(zhuǎn)運(yùn)體的功能

使升支粗段Na+、Clˉ重吸收減少而利尿

髓袢升支細(xì)段：Na+被動(dòng)重吸收，對(duì)水不通透。遠(yuǎn)端小管和集合管：

①物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)量據(jù)水鹽平衡狀況而調(diào)節(jié)。

②水的重吸收主要受ADH的調(diào)控；

③Na+、K+的轉(zhuǎn)運(yùn)主要受醛固酮的調(diào)節(jié)。（一）腎小管與集合管的重吸收2.幾種主要物質(zhì)的重吸收三、腎小管和集合管重吸收及其分泌

Ｋ+的重吸收主動(dòng)重吸收：近球小管近65~70%，髓袢升支粗段25~30%；遠(yuǎn)曲小管和集合管5~10%。終尿中的Ｋ+大部分由集合管和遠(yuǎn)曲小管分泌。HCO3-的重吸收被動(dòng)重吸收：近端小管90%，遠(yuǎn)曲管、集合管9%特點(diǎn)：

①以CO2的形式重吸收；

②HCO3-的重吸收優(yōu)先于Cl-的重吸收；

③HCO3-的重吸收與Na+-H+逆向交換呈正相關(guān)。

三、腎小管和集合管重吸收及其分泌（一）腎小管與集合管的重吸收2.幾種主要物質(zhì)的重吸收葡萄糖的重吸收部位：近端小管全部重吸收方式：繼發(fā)性主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)特點(diǎn)：重吸收有一定限度機(jī)制：

①葡萄糖與Na+依賴管腔膜載體的同向偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)

（逆濃度差）入細(xì)胞內(nèi)。

②葡萄糖順濃度差經(jīng)管周膜載體易化擴(kuò)散進(jìn)入細(xì)

胞間隙。

③Na+被管周膜Na+泵泵出三、腎小管和集合管重吸收及其分泌（一）腎小管與集合管的重吸收2.幾種主要物質(zhì)的重吸收葡萄糖重吸收的具有一定的限度(可能與協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)載體的數(shù)目有限有關(guān))腎糖閾：通常把尿中剛剛出葡萄糖的最低血糖濃度。

正常為8.96～10.08mmol/L（160～180g/100ml）

意義：血糖值超過(guò)腎糖閾時(shí)，尿中開(kāi)始出現(xiàn)糖葡萄糖吸收極限量：全部腎小管單位時(shí)間內(nèi)葡萄糖重吸收的最大量。（300mg/100ml血）意義：尿葡萄糖排出隨血糖濃度升高而平行增加葡萄糖的重吸收三、腎小管和集合管重吸收及其分泌（一）腎小管與集合管的重吸收2.幾種主要物質(zhì)的重吸收部位：近端小管方式：繼發(fā)性主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)（同葡萄糖）氨基酸的重吸收部位：近端小管機(jī)制：微量蛋白質(zhì)通過(guò)腎小管上皮細(xì)胞的吞飲作用被重吸收。蛋白質(zhì)的重吸收三、腎小管和集合管重吸收及其分泌（一）腎小管與集合管的重吸收2.幾種主要物質(zhì)的重吸收部位：近端小管、遠(yuǎn)端小管、集合管（髓袢除外）方式：

①H+-Na+交換（近端小管）

②H+泵主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)（遠(yuǎn)端、集合管）特點(diǎn)：①泌H+與重吸收HCO3-、Na+呈正相關(guān)②泌H+與泌K+呈負(fù)相關(guān)(競(jìng)爭(zhēng)抑制)③當(dāng)小管液pH值＜4.5時(shí),泌H+則停止意義：維持血液的酸堿平衡

（泌H+→促HCO3-重吸收→保持血液

HCO3-的含量）三、腎小管和集合管重吸收及其分泌H+NH3+NH4+↑H+的分泌H+泵（二）腎小管與集合管的分泌作用1.H+的分泌三、腎小管和集合管重吸收及其分泌部位：近端小管、遠(yuǎn)端小管機(jī)制：被動(dòng)擴(kuò)散特點(diǎn)：排NH3促排H+，促NaHCO3重吸收意義：促進(jìn)排酸保堿，維持機(jī)體酸堿平衡

（二）腎小管與集合管的分泌作用2.NH3的分泌三、腎小管和集合管重吸收及其分泌部位：遠(yuǎn)曲小管、集合管機(jī)制：Na+-K+交換特點(diǎn)：

①被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)，排K+換Na+②排K+換Na+與排H+換Na+競(jìng)爭(zhēng)③多吃多排，少吃少排，不吃也排，無(wú)尿不排意義：

①調(diào)節(jié)血K+、Na+平衡②酸中毒常伴高血K+，堿中毒常伴低血K+③

禁食病人要及時(shí)補(bǔ)K+，見(jiàn)尿補(bǔ)K+（二）腎小管與集合管的分泌作用3.K+的分泌四、尿液的濃縮和稀釋尿的濃縮：大量出汗、嘔吐、腹瀉→機(jī)體缺水時(shí)，

→尿液滲透壓＞血漿滲透壓→高滲尿尿的稀釋：大量輸液、飲水→機(jī)體水過(guò)?；駻DH↓，

→尿滲透壓＜血漿滲透壓→低滲尿

腎功能↓：腎功能衰竭→尿滲壓＝血滲壓→等滲尿正常血漿的滲透壓：300mOsm/(Kg·H2O)正常尿液的滲透壓：50～1200mOsm/(Kg·H2O)尿液的濃縮和稀釋決定于：①腎髓質(zhì)高滲梯度現(xiàn)象（先決條件）；②腎小管對(duì)水和溶質(zhì)的通透、轉(zhuǎn)運(yùn)特性；③血液ADH的濃度（對(duì)水重吸收的調(diào)節(jié)作用）五、尿液的濃縮和稀釋（一）尿液濃縮與稀釋的基本過(guò)程尿稀釋機(jī)制髓袢升支粗段主動(dòng)重吸收

NaCl,而對(duì)水不通透

小管液低滲ADH↓

水重吸收↓

尿稀釋尿濃縮機(jī)制髓袢升支粗段主動(dòng)重吸收

NaCl,而對(duì)水不通透

小管液低滲ADH↑

髓質(zhì)高滲梯度

尿稀釋五、尿液的濃縮和稀釋腎小管各部分和集合管水Na+尿素髓袢升支粗段髓袢升支細(xì)段髓袢降支細(xì)段遠(yuǎn)曲小管集合管不易通透不易通透易通透有ADH時(shí)易通透有ADH時(shí)易通透Na+主動(dòng)重吸收Cl-被動(dòng)重吸收易通透不易通透泌K+、K+-Na+交換易通透不易通透中等通透不易通透不易通透皮質(zhì)和外髓部不易通透，內(nèi)髓部易通透兔腎小管和集合管對(duì)不同物質(zhì)的通透性注：ADH為抗利尿激素（二）腎髓質(zhì)滲透壓梯度的形成與保持1.腎髓質(zhì)滲透壓梯度的形成五、尿液的濃縮和稀釋形成原理——逆流倍增結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)：①腎小管各段對(duì)水、Na+、尿素通透性不同

②髓袢的U形結(jié)構(gòu)

外髓部：升支粗段對(duì)NaCl的主動(dòng)重吸收（主要?jiǎng)恿Γ?/p>

內(nèi)髓部：尿素再循環(huán)和NaCl被動(dòng)重吸收（主要溶質(zhì)）

保持原理——逆流交換

結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)：直小血管的功能（二）腎髓質(zhì)滲透壓梯度的形成與保持1.腎髓質(zhì)滲透壓梯度的形成五、尿液的濃縮和稀釋降支直小血管的滲透壓﹤同水平組織間液的滲透壓尿素和NaCl入直小血管水出直小血管升支尿素和NaCl出直小血管水入直小血管直小血管的滲透壓﹥同水平組織間液的滲透壓水進(jìn)鈉出水出鈉進(jìn)當(dāng)升支離開(kāi)外髓時(shí)，只帶走少量溶質(zhì)和水，從而維持髓質(zhì)高滲梯度。（二）腎髓質(zhì)滲透壓梯度的形成與保持2.直小血管的逆流交換作用五、尿液的濃縮和稀釋髓質(zhì)高滲梯度↓ADHADH↑集