簡易工傷私了協(xié)議書范本一、協(xié)議概述

本簡易工傷私了協(xié)議書范本旨在為當(dāng)事人提供一個簡潔、明了的工傷私了協(xié)議文本，以規(guī)范工傷事故私了處理程序，保障雙方合法權(quán)益。本協(xié)議適用于工傷事故發(fā)生后，雙方當(dāng)事人自愿達(dá)成私了協(xié)議的情況。協(xié)議內(nèi)容包括事故經(jīng)過、責(zé)任認(rèn)定、賠償金額、賠償方式、協(xié)議生效及爭議解決等條款。

二、事故經(jīng)過與責(zé)任認(rèn)定

1.事故經(jīng)過

（1）事故發(fā)生時間：____年____月____日____時____分。

（2）事故發(fā)生地點(diǎn)：____市____區(qū)____街道____號。

（3）事故發(fā)生原因：____。

（4）事故造成后果：____。

2.責(zé)任認(rèn)定

（1）甲方（工傷事故受害者）：在事故發(fā)生過程中，因____原因，造成____傷害。

（2）乙方（事故責(zé)任方）：在事故發(fā)生過程中，因____原因，對甲方的傷害承擔(dān)主要責(zé)任。

三、賠償金額與方式

1.賠償金額

根據(jù)《工傷保險條例》及相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合事故實(shí)際情況，經(jīng)雙方協(xié)商一致，乙方同意賠償甲方以下金額：

（1）醫(yī)療費(fèi)：____元；

（2）誤工費(fèi)：____元；

（3）護(hù)理費(fèi)：____元；

（4）交通費(fèi)：____元；

（5）其他費(fèi)用：____元。

總計(jì)賠償金額：____元。

2.賠償方式

（1）乙方于本協(xié)議簽訂之日起____日內(nèi)，一次性支付甲方賠償金額____元。

（2）乙方支付賠償金額后，甲方不再追究乙方其他責(zé)任。

四、協(xié)議生效與爭議解決

1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

3.在履行本協(xié)議過程中，如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。

五、其他約定

1.本協(xié)議未盡事宜，可由甲乙雙方另行協(xié)商補(bǔ)充。

2.本協(xié)議自簽訂之日起，對甲乙雙方具有約束力。

3.本協(xié)議自解除或終止之日起，對甲乙雙方不再具有約束力。

甲方（工傷事故受害者）：____

乙方（事故責(zé)任方）：____

代理人：____

代理人：____

簽訂日期：____年____月____日

附件：

1.事故現(xiàn)場照片

2.醫(yī)療診斷證明

3.其他相關(guān)證明材料

六、保密條款

1.本協(xié)議簽訂后，雙方應(yīng)嚴(yán)格保密協(xié)議內(nèi)容，未經(jīng)對方同意，不得向任何第三方泄露。

2.本協(xié)議涉及的敏感信息，包括但不限于賠償金額、責(zé)任劃分等，雙方均應(yīng)承擔(dān)保密義務(wù)，不得對外公開或用于任何不正當(dāng)目的。

七、協(xié)議變更與解除

1.本協(xié)議在履行過程中，如因不可抗力等原因?qū)е聟f(xié)議無法繼續(xù)履行，雙方應(yīng)協(xié)商一致，變更或解除本協(xié)議。

2.如有協(xié)議變更或解除情形，雙方應(yīng)書面通知對方，并辦理相關(guān)手續(xù)。

3.協(xié)議變更或解除后，對雙方均有約束力，原協(xié)議自變更或解除之日起失效。

八、法律適用與管轄

1.本協(xié)議適用中華人民共和國法律。

2.雙方因本協(xié)議發(fā)生的爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向協(xié)議簽訂地人民法院提起訴訟。

九、協(xié)議附件

本協(xié)議附件作為本協(xié)議不可分割的一部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。

附件：

1.事故現(xiàn)場照片

2.醫(yī)療診斷證明

3.其他相關(guān)證明材料

甲方（工傷事故受害者）：____

乙方（事故責(zé)任方）：____

代理人：____

代理人：____

簽訂日期：____年____月____日

十、聲明與承諾

1.甲方聲明，本協(xié)議簽訂前，已充分了解協(xié)議內(nèi)容，并自愿簽訂本協(xié)議。

2.乙方聲明，本協(xié)議簽訂前，已充分了解協(xié)議內(nèi)容，并自愿承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

3.雙方承諾，本協(xié)議簽訂后，將嚴(yán)格按照協(xié)議約定履行各自義務(wù)。

本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

甲方（工傷事故受害者）：____

乙方（事故責(zé)任方）：____

代理人：____

代理人：____

簽訂日期：____年____月____日

十一、協(xié)議解除條件

1.如甲方在協(xié)議簽訂后，因同一事故再次發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用或誤工費(fèi)等額外費(fèi)用，乙方同意在協(xié)商一致的情況下，按照本協(xié)議的賠償標(biāo)準(zhǔn)，對甲方進(jìn)行相應(yīng)補(bǔ)償。

2.如乙方在協(xié)議簽訂后，因故意或重大過失導(dǎo)致甲方再次受傷，乙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，并按照本協(xié)議的賠償標(biāo)準(zhǔn)，對甲方進(jìn)行賠償。

十二、協(xié)議終止條件

1.本協(xié)議約定的賠償金額已全部支付完畢。

2.雙方同意解除本協(xié)議的其他條件。

十三、協(xié)議終止后的處理

1.協(xié)議終止后，雙方應(yīng)相互提供必要的證明材料，以便辦理相關(guān)手續(xù)。

2.協(xié)議終止后，雙方不再承擔(dān)本協(xié)議項(xiàng)下的任何責(zé)任。

十四、通知與送達(dá)

1.雙方應(yīng)保證提供有效的聯(lián)系方式，確保協(xié)議相關(guān)通知的送達(dá)。

2.任何一方通過書面形式發(fā)出的通知，自發(fā)出之日起視為送達(dá)。

十五、不可抗力

1.如因自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭、政府行為等不可抗力因素導(dǎo)致本協(xié)議無法履行，雙方互不承擔(dān)責(zé)任。

2.發(fā)生不可抗力事件后，雙方應(yīng)及時通知對方，并采取一切可能的措施減輕損失。

十六、協(xié)議的補(bǔ)充與修改

1.本協(xié)議的補(bǔ)充或修改必須以書面形式進(jìn)行，并由雙方簽字（或蓋章）。

2.本協(xié)議的補(bǔ)充或修改與本協(xié)議具有同等法律效力。

十七、協(xié)議的終止與解除

1.本協(xié)議自協(xié)議終止或解除之日起失效。

2.協(xié)議終止或解除后，雙方應(yīng)相互返還已收到的款項(xiàng)，并辦理相關(guān)手續(xù)。

十八、爭議解決

1.雙方應(yīng)本著誠實(shí)信用原則，通過友好協(xié)商解決可能發(fā)生的爭議。

2.如協(xié)商不成，任何一方均可向協(xié)議簽訂地人民法院提起訴訟。

十九、協(xié)議的生效

1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

2.本協(xié)議自生效之日起，對雙方具有法律約束力。

甲方（工傷事故受害者）：____

乙方（事故責(zé)任方）：____

代理人：____

代理人：____

簽訂日期：____年____月____日

二十、協(xié)議的解除條件

1.甲乙雙方在協(xié)議簽訂后，如發(fā)現(xiàn)協(xié)議中有重大誤解或顯失公平的情況，任何一方均有權(quán)在知道或應(yīng)當(dāng)知道之日起三十日內(nèi)請求人民法院或仲裁機(jī)構(gòu)撤銷或變更協(xié)議。

2.如協(xié)議簽訂后，因甲乙雙方發(fā)生不可調(diào)和的矛盾，經(jīng)協(xié)商一致，雙方可以解除協(xié)議。

二十一、協(xié)議的解除程序

1.協(xié)議解除需雙方書面同意，并由雙方簽字（或蓋章）。

2.協(xié)議解除后，雙方應(yīng)立即停止履行協(xié)議項(xiàng)下的義務(wù)。

3.協(xié)議解除后，雙方應(yīng)按照協(xié)議約定或法律規(guī)定處理剩余事宜。

二十二、協(xié)議的終止條件

1.協(xié)議約定的賠償義務(wù)履行完畢。

2.雙方協(xié)議終止協(xié)議的其他條件。

二十三、協(xié)議終止后的處理

1.協(xié)議終止后，雙方應(yīng)相互提供必要的證明材料，以便辦理相關(guān)手續(xù)。

2.協(xié)議終止后，雙方不再承擔(dān)本協(xié)議項(xiàng)下的任何責(zé)任。

二十四、協(xié)議的保存

1.雙方應(yīng)妥善保存本協(xié)議及其附件，以備日后查詢。

2.如協(xié)議或附件丟失或損毀，雙方應(yīng)立即采取措施予以恢復(fù)或重新制作。

二十五、協(xié)議的附件

本協(xié)議的附件包括但不限于以下內(nèi)容：

1.事故現(xiàn)場照片；

2.醫(yī)療診斷證明；

3.其他相關(guān)證明材料。

二十六、協(xié)議的簽署

1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

2.本協(xié)議由甲乙雙方法定代表人或授權(quán)代表簽字（或蓋章）。

二十七、協(xié)議的遵守

1.雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守本協(xié)議的約定，履行各自的義務(wù)。

2.如有任何違反本協(xié)議的行為，另一方有權(quán)要求其停止違約行為，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

甲方（工傷事故受害者）：____

乙方（事故責(zé)任方）：____

代理人：____

代理人：____

簽訂日期：____年____月____日

二十八、協(xié)議的續(xù)簽

1.如雙方認(rèn)為有必要繼續(xù)履行本協(xié)議或延長賠償期限，應(yīng)在協(xié)議到期前協(xié)商一致，并簽訂續(xù)簽協(xié)議。

2.續(xù)簽協(xié)議應(yīng)包含原協(xié)議的全部內(nèi)容，并可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。

二十九、協(xié)議的執(zhí)行

1.本協(xié)議自簽訂之日起生效，雙方應(yīng)按照協(xié)議的約定履行各自的義務(wù)。

2.如一方未履行或未完全履行協(xié)議義務(wù)，另一方有權(quán)要求其履行或賠償損失。

三十、協(xié)議的解釋

1.本協(xié)議的條款如出現(xiàn)歧義或含糊不清之處，應(yīng)以雙方共同理解和意愿為準(zhǔn)。

2.如對協(xié)議的條款有不同解釋，雙方應(yīng)通過友好協(xié)商解決。

三十一、協(xié)議的附件清單

附件1：事故現(xiàn)場照片

附件2：醫(yī)療診斷證明

附件3：誤工費(fèi)證明

附件4：交通費(fèi)報銷單

附件5：其他相關(guān)證明材料

三十二、協(xié)議的終止通知

1.如任何一方要求終止本協(xié)議，應(yīng)提前____天以書面形式通知對方。

2.收到終止通知后，另一方應(yīng)在____天內(nèi)確認(rèn)收到并開始辦理終止協(xié)議的相關(guān)手續(xù)。

三十三、協(xié)議的補(bǔ)充與修訂

1.本協(xié)議的補(bǔ)充與修訂必須經(jīng)雙方協(xié)商一致，并以書面形式作出。

2.任何補(bǔ)充或修訂的協(xié)議內(nèi)容，均應(yīng)視為本協(xié)議的組成部分。

三十四、協(xié)議的最終解釋權(quán)

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