成人肝硬化腹水的治療第一頁(yè)，共23頁(yè)。1全面的醫(yī)學(xué)病史

第二頁(yè)，共23頁(yè)。1.1體格檢查包括病人在仰臥位時(shí)腹部側(cè)面的濁音增加和移動(dòng)性濁音（﹥1500ml游離腹水）第三頁(yè)，共23頁(yè)。1.2腹部超聲可用于探測(cè)肥胖者的腹水，對(duì)于有多處腹部手術(shù)疤痕者，可作腹穿的定位。結(jié)合檢測(cè)血清AFP，可篩查肝癌。第四頁(yè)，共23頁(yè)。1.3診斷性腹穿抽腹水20ml。第五頁(yè)，共23頁(yè)。2診斷性腹穿2.1指征為近期產(chǎn)生明顯腹水的門診或住院病人，或任何一般情況惡化的肝硬化腹水病人。2.2禁忌癥較少，如臨床上明顯的纖維蛋白溶解或DIC。不必預(yù)防性輸入新鮮冰凍血漿或血小板。第六頁(yè)，共23頁(yè)。3腹水分析3.1常規(guī)作腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類，腹水總蛋白、白蛋白濃度+血清白蛋白濃度檢查。3.2如檢查不正確，有指征對(duì)另一份標(biāo)本作進(jìn)一步的非常規(guī)檢查。3.3如果多形核白細(xì)胞（PMN）計(jì)數(shù)﹥250/mm3，將另一份標(biāo)本在床旁注入血培養(yǎng)瓶。3.4血清-腹水白蛋白梯度=血清白蛋白-腹水白蛋白。（1）如果﹥1.1g/dl，說明有門靜脈高壓。（2）如果﹤1.1g/dl，說明無(wú)門靜脈高壓。高梯度與彌漫性肝實(shí)質(zhì)疾病、阻塞性門靜脈和肝靜脈疾病及腎病綜合征、肝轉(zhuǎn)移癌、甲狀腺功能低下等有關(guān)。3.5大量排放腹水僅需作細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類，不常規(guī)作培養(yǎng)。第七頁(yè)，共23頁(yè)。3腹水分析3.6僅在高度懷疑相關(guān)疾病時(shí)才作涂片和細(xì)胞學(xué)檢查，支原體培養(yǎng)、細(xì)胞學(xué)檢查僅在腹膜癌癥時(shí)陽(yáng)性，對(duì)大量腹水，離心后檢查敏感性增加。3.7在多形核白細(xì)胞計(jì)數(shù)﹥250/mm3的腹水標(biāo)本中，大約有80%細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。3.8乳酸脫氫酶﹥225mU/dl，糖﹤50mg/dl，總蛋白﹥1g/dl，Gram染色有多種細(xì)菌提示繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（內(nèi)臟破裂或局限性膿腫）3.9高水平甘油三酯證實(shí)為乳糜性腹水。3.10淀粉酶增加提示為胰腺炎或胃腸穿孔。3.11膽紅素增加提示膽道或胃腸穿孔。第八頁(yè)，共23頁(yè)。4利尿劑敏感性腹水的治療4.1病人血清-腹水白蛋白梯度低者對(duì)限制鈉鹽和利尿劑治療效果差，除非是腎病綜合征。本指南僅適宜于血清-腹水白蛋白梯度高者。4.2飲酒：戒酒可減少肝細(xì)胞的損害，對(duì)酒精性肝病有改善作用，對(duì)于嗜酒者還可能降低門靜脈壓力。4.3非利尿劑治療第九頁(yè)，共23頁(yè)。4.4利尿劑治療開始常規(guī)口服利尿劑的方法為早晨頓服100mg螺內(nèi)酯，或100mg螺內(nèi)酯+40mg呋塞米。如果體重減輕和尿鈉排泄未達(dá)到要求，單劑量的螺內(nèi)酯可增加至每天200mg，如有必要可增加至每天400mg?；蛘呤沁蝗缀吐輧?nèi)酯的劑量同時(shí)增加，其比例維持在2：5，如分別為80：200mg和160mg：200mg，以保證血鉀正常。最大劑量為每天160mg的呋塞米和400mg的螺內(nèi)酯。在體液超負(fù)荷較少時(shí)，單用螺內(nèi)酯即可，單用螺內(nèi)酯比單用呋塞米更有效。單用螺內(nèi)酯可能會(huì)并發(fā)高鉀血癥和輕度男性乳房發(fā)育。螺內(nèi)酯開始用藥的作用不明顯，要幾天后才起效。在腎實(shí)質(zhì)疾病由于高鉀血癥，螺內(nèi)酯的耐受性較差，可用阿米洛利和氨苯喋啶代替。如果發(fā)生低鉀血癥，可暫停呋塞米。當(dāng)存在水腫時(shí)，每天減輕多少不限。當(dāng)水腫消退后，每天體重減輕的最大量為0.5kg左右，以免血管內(nèi)容量減少造成氮質(zhì)血癥。對(duì)利尿劑敏感者，不應(yīng)該作連續(xù)的大量放腹水。第十頁(yè)，共23頁(yè)。4.5大量排放腹水如果張力性腹水造成的臨床癥狀，單次大量排放腹水（4-6L）是安全的，可作為改善癥狀的起首治療，不會(huì)嚴(yán)重影響血液動(dòng)力學(xué)，也不必同時(shí)輸入膠體。如果排放量﹥6L，可靜脈輸入白蛋白，推薦排放1L腹水輸入6-8g白蛋白。為防止體液重新積聚，要限制鈉鹽和利用利尿劑。大量排放腹水不是所有的張力性腹水的一線療法。第十一頁(yè)，共23頁(yè)。4.6門診病人的治療當(dāng)病人對(duì)藥物治療有效，不必住院治療。要監(jiān)測(cè)體重、直立位癥狀、血清電解質(zhì)、尿素氮、肌酐。如果體重減輕不合適，要隨機(jī)檢測(cè)尿鈉濃度。如果尿鈉濃度﹥0或﹤100mmol/L，或者是難治性腹水，或懷疑飲食不耐受，要檢測(cè)24h尿鈉排泄。如果病人每天尿鈉排泄﹥78mmol/L，而體重并未減輕，應(yīng)該進(jìn)一步了解其鈉鹽限制情況。如果病人體重沒有減輕，且尿鈉排泄每天﹤78mmol/L，應(yīng)該加大利尿劑用量。靜脈輸入白蛋白12.5g/d，可能會(huì)增加利尿劑的效果。第十二頁(yè)，共23頁(yè)。4.7肝移植肝硬化產(chǎn)生腹水后2年生存率大約為50%。第十三頁(yè)，共23頁(yè)。5停用利尿劑的指征肝性腦??；盡管限制水，血鈉仍然﹤120mmol/L；血清肌酐﹥2mg/L；臨床上出現(xiàn)明顯的應(yīng)用利尿劑并發(fā)癥；高鉀血癥和代謝性酸中毒（螺內(nèi)酯）。第十四頁(yè)，共23頁(yè)。6難治性腹水的治療6.1定義難治性腹水是在沒有使用前列腺素抑制劑（如NSAID）的情況下，每天限制鈉鹽88mmol，且使用最大劑量的利尿劑（螺內(nèi)酯+呋塞米）仍無(wú)效果。不能耐受利尿劑治療者也可考慮為難治性腹水。利尿劑治療無(wú)效是指體重沒有減輕或減輕較少，伴尿鈉排泄減少（﹤78mmol/d）肝硬化病人中能達(dá)到此定義的難治性腹水不到10%。第十五頁(yè)，共23頁(yè)。6.2連續(xù)大量排放腹水在治療難治性腹水時(shí)，連續(xù)大量排放腹水（6-10L）是安全有效的。對(duì)于沒有尿鈉排泄且每天飲食鈉鹽攝入量為88mmol的病人，需要每2W排放腹水1次。排放頻率受到低鹽飲食順應(yīng)性程度的影響。腹水的鈉鹽含量大約為130mmol/L，因此排放6L腹水可排除780mmol的鈉。對(duì)于每天攝入88mmol鈉鹽且無(wú)尿鈉排泄者，由于非尿液排泄的鈉為10mmol/d，每天有78mmol的鈉潴留。因此，排放6L腹水所含的鈉相當(dāng)于10的鈉潴留量，排放10L腹水相當(dāng)于17天的潴留量。如果病人的尿鈉排泄﹥0，應(yīng)該減少上述排放腹水的頻率。如果病人不到2W就需要排放10L腹水，說明沒有順從低鹽飲食。推薦大量排放腹水（﹥5L）后立即靜脈輸入膠體替代物，例如每升腹水6-8g白蛋白，以緩解血管內(nèi)低血容量，防止血管收縮因子和抗排鈉系統(tǒng)的激活以及腎功能的損害。右旋糖苷70（中分子右旋糖苷）的效果比白蛋白差。如果腹水排放﹤5L，不必用膠體替代物。第十六頁(yè)，共23頁(yè)。6.3經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體支架分流（TIPSS）是介入放射醫(yī)師放置的側(cè)-側(cè)門體分流，能夠有效地治療難治性腹水。肝性腦病的發(fā)病率并未增加，生存率可能要優(yōu)于連續(xù)大量排放腹水者。TIPSS抑制了抗排鈉系統(tǒng)，可改善腎功能和腎臟對(duì)利尿劑的反應(yīng)。第十七頁(yè)，共23頁(yè)。6.4腹腔頸靜脈分流如LeVeen或Denver分流，難以長(zhǎng)期暢通，并發(fā)癥多（包括腹膜纖維化），與標(biāo)準(zhǔn)療法相比，生存率并不增加。利尿劑無(wú)效的病人，且不準(zhǔn)備肝移植或連續(xù)大量排放腹水者（由于有多個(gè)手術(shù)疤痕或醫(yī)師難以排放腹水），可作腹腔頸靜脈分流。第十八頁(yè)，共23頁(yè)。6.5肝移植在肝硬化病人中，標(biāo)準(zhǔn)的藥物療法難以治療者，6個(gè)月生存率大約為50%，12個(gè)月生存率大約為25%。第十九頁(yè)，共23頁(yè)。7自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）7.1診斷如果癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查提示有感染，必須作診斷性穿刺，且應(yīng)該復(fù)查。當(dāng)腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性（如大腸埃希桿菌、肺炎克雷白桿菌或肺炎球菌）伴腹水PMN絕對(duì)計(jì)數(shù)增加（≧250/mm3，且無(wú)腹腔內(nèi)和可手術(shù)治療的感染源時(shí)，可診斷為SBP。當(dāng)腹水細(xì)菌培養(yǎng)陰性，但腹水PMN計(jì)數(shù)≧250/mm3，癥狀和/或體征符合感染者（體溫﹥37.8℃，寒戰(zhàn)、腹部疼痛、反跳痛、腸鳴音減少等），可推測(cè)為SBP。在有發(fā)熱、白細(xì)胞升高和/或腹痛的酒精性肝病病人，如果腹水PMN計(jì)數(shù)不高，不應(yīng)該診斷SBP。在多數(shù)腹水培養(yǎng)陽(yáng)性的病人，細(xì)菌和PMN計(jì)數(shù)在治療前會(huì)有所增加，在中性粒細(xì)胞升高之前也可能陽(yáng)性。第二十頁(yè)，共23頁(yè)。7.2治療明確診斷或懷疑為SBP的病人應(yīng)該用抗生素治療。懷疑SBP者不應(yīng)該等到陽(yáng)性的培養(yǎng)結(jié)果再作治療，否則會(huì)延誤病情。如果出現(xiàn)感染的癥狀和或體征，腹水培養(yǎng)陽(yáng)性，即使中性粒細(xì)胞不高，也要用抗生素治療?？捎脧V譜、非腎毒性抗生素靜脈注射作經(jīng)驗(yàn)性治療，如頭孢他啶（3代頭孢）2g，每8h。對(duì)于SBP特征明顯的病人，靜脈用抗生素5天的效果與10天相似。用抗生素后無(wú)臨床改善者，可再次作診斷性腹穿。如果腹水PMN計(jì)數(shù)減少，培養(yǎng)陰性，可以繼續(xù)給以抗生素治療。如果腹水PMN計(jì)數(shù)增加，培養(yǎng)出同一細(xì)菌，要懷疑繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎。確診時(shí)同時(shí)靜脈注射白蛋白1.5g，第3天1g/kg