綜合醫(yī)院情緒障礙的診治和應(yīng)對方式第1頁，共56頁。（優(yōu)選）綜合醫(yī)院情緒障礙的診治和應(yīng)對方式第2頁，共56頁。“難纏病人”？

病人反復(fù)求醫(yī)，向醫(yī)生陳述軀體癥狀，不斷要求醫(yī)生給予醫(yī)學(xué)檢查，且無視反復(fù)檢查的陰性結(jié)果，也不管醫(yī)生關(guān)于其癥狀并無軀體基礎(chǔ)的保證。病人的癥狀可以限于身體某一部位或器官，也可以遍及全身各處?？梢蚤L期固定不變，也可以不時(shí)變換花樣或到處游走。病人確信患有某種實(shí)際上并不存在的疾病，盡管根據(jù)不足，但也不是毫無理由。第3頁，共56頁。

眼部癥狀也復(fù)雜多樣，如突然看不見，但行走時(shí)可避開障礙物、復(fù)視、斜視、眼球運(yùn)動障礙、眼瞼痙攣、上瞼下垂、不能睜眼、眼痛、色盲等癥狀，癥狀有波動性.但經(jīng)過神經(jīng)系統(tǒng)檢查和各項(xiàng)檢查，其癥狀和體征不符合神經(jīng)系統(tǒng)解剖生理特征。第4頁，共56頁。您在門診可能經(jīng)常遇到這樣的患者情緒不穩(wěn)定、不配合甚至拒絕治療臨床上，常被診斷為“神經(jīng)衰弱”、“植物神經(jīng)功能紊亂”、以及某某“官能癥”“軀體化障礙”等等同時(shí)伴有如下表現(xiàn)：反復(fù)多次就診全身不適多系統(tǒng)主訴常規(guī)治療效果往往不佳癥狀與體征不符各項(xiàng)檢查陰性乏力，睡眠障礙等第5頁，共56頁。可能的診斷1.抑郁情緒2.焦慮情緒3.精神障礙4.人格障礙5.心因性反應(yīng)第6頁，共56頁。

大多數(shù)患者在綜合性醫(yī)院診治

精神專科30%，綜合醫(yī)院70%精神?？漆t(yī)師首診的患者綜合性醫(yī)院醫(yī)生首診的患者30第7頁，共56頁。抑郁的概念

抑郁癥是一種常見的抑郁障礙，可由各種原因引起，以顯著而持久的心境低落為主要臨床癥狀，且心境低落與其處境不相稱，臨床表現(xiàn)可從悶悶不樂到悲痛欲絕，直至木僵。部分病例可有焦慮和激越，甚至出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。多數(shù)病例有反復(fù)發(fā)作傾向，每次發(fā)作大多可以緩解，部分可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。第8頁，共56頁?；疾÷蔠HO統(tǒng)計(jì)，全球抑郁癥患病率為9.5%國外：5-10%;2004年，世界健康聯(lián)盟調(diào)查發(fā)現(xiàn)，各國心境障礙年患病率0.8%-9.6%，其中美國最高，尼日利亞最低。國內(nèi)：3%-5%，現(xiàn)患病率最少2600萬人。

2003年，北京市抑郁癥患病率為3.3%.2004年，世界健康聯(lián)盟調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國北京年患病率2.5%，上海1.7%。

第9頁，共56頁。不同人群抑郁障礙的患病率一般人群慢性疾病住院病人老年住院病人癌癥門診病人癌癥住院病人腦中風(fēng)帕金森病心血管疾病患

病

率第10頁，共56頁。

臨床表現(xiàn)核心癥狀群心理癥狀群軀體癥狀群第11頁，共56頁。核心癥狀群情緒低落：情緒的基調(diào)是低沉、灰暗的，患者常體驗(yàn)到絕望、無助、無用。興趣缺乏,樂趣喪失：患者對以前喜歡的活動不感興趣，嚴(yán)重時(shí)對任何事物都無興趣?；颊邿o法從生活中體驗(yàn)到樂趣或快感精力不足或過度疲勞：初期患者常有力不從心的感覺，后來，自覺人整個(gè)要垮掉一樣。第12頁，共56頁。心理癥狀群思維及言語焦慮癥狀精神病性癥狀認(rèn)知癥狀自知力自責(zé)、自罪、自殺觀念和行為第13頁，共56頁。

軀體癥狀群食欲下降——體重變化性欲下降睡眠障礙——早醒為特征病情節(jié)律——晝重夜輕非特異性軀體癥狀第14頁，共56頁。常見軀體癥狀疲乏無力.慢性疼痛和難以描述的不適感.腹脹、腹瀉、便秘、惡心、嘔吐、口干等.消瘦、體重減輕.尿頻、尿急、排尿困難.胸悶、心慌、氣短、面部潮紅、多汗、怕冷等.頭昏、頭暈、頭痛、耳鳴等.性欲減退、性功能障礙、月經(jīng)不調(diào).睡眠障礙.第15頁，共56頁。抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)(ICD—10)主要（核心）癥狀1.心境低落2．興趣或愉快感喪失3．疲勞感、活動減少的精力降低三個(gè)癥狀中至少有兩項(xiàng)以上其它癥狀1．難集中注意或注意能力降低2．自卑或自信降低3．無價(jià)值感或自卑觀念4．感前途黯淡、悲觀5．自傷(殺)觀念和行為6．睡眠障礙7．食欲下降上述癥狀至少具兩項(xiàng)以上第16頁，共56頁。嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)

社會功能受損，給本人造成痛苦或不良后果病程標(biāo)準(zhǔn)（1）符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)2周（2）可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷，滿足抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)至少2周排除標(biāo)準(zhǔn)

排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮性物質(zhì)所致抑郁抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)第17頁，共56頁。抑郁癥的藥物治療1.單胺氧化酶抑制劑：嗎氯貝胺2.雜環(huán)類抗抑郁藥:

阿米替林丙咪嗪多慮平3.選擇性5-HT再攝取抑制劑氟西汀氟伏沙明

舍曲林

帕羅西汀

西酞普蘭4.選擇性5-HT和及NE再攝取抑制劑文拉法辛5.NE及特異性5-HT能抗抑郁藥:米氮平6.選擇性NE再攝取抑制劑：瑞波西丁7.5-HT平衡抗抑郁藥;曲唑酮8.其他：氟哌噻噸美利曲新

第18頁，共56頁。焦慮癥

是一種以焦慮情緒為主的神經(jīng)癥，主要為驚恐障礙和廣泛性焦慮兩種。焦慮癥的焦慮癥狀是原發(fā)的，凡繼發(fā)于高血壓、冠心病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等軀體疾病的焦慮應(yīng)診斷為焦慮綜合征。

第19頁，共56頁。臨床表現(xiàn)精神性焦慮經(jīng)?；虺掷m(xù)的，無明確對象或固定內(nèi)容的緊張不安，或?qū)ΜF(xiàn)實(shí)生活中的某些問題，過分擔(dān)心或煩惱為特征；這種緊張不安、擔(dān)心或煩惱，與現(xiàn)實(shí)很不相稱，讓患者感到難以忍受，又無法擺脫。常伴有睡眠障礙和情緒控制障礙。第20頁，共56頁。臨床表現(xiàn)軀體焦慮：自主神經(jīng)功能亢進(jìn)：口干、咽部不適、心慌、出汗、尿頻、尿急、耳鳴、視物模糊、頭暈等。運(yùn)動性不安：煩躁不安、肌肉震顫、發(fā)抖、坐立不安、無目的活動增多、激惹、行為控制力差、表情緊張、動作不自然、皮膚蒼白多汗、小動作多、不能靜坐、口吃、緊張性肌肉疼痛。第21頁，共56頁。焦慮癥三主征

精神性焦慮：緊張、心慌、恐懼運(yùn)動性焦慮：肌肉緊張、顫抖、不安植物性焦慮：心悸、胸悶、氣促、多汗

第22頁，共56頁。廣泛性焦慮癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)CCMD-3癥狀標(biāo)準(zhǔn)符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；持續(xù)性的原發(fā)性焦慮癥狀為主，并符合下列2項(xiàng)：經(jīng)?；虺掷m(xù)的無明確對象和固定內(nèi)容的恐懼或提心吊膽伴自主神經(jīng)癥狀或運(yùn)動不安嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)社會功能受損、病人因難以忍受又無法解脫，而感到痛苦。第23頁，共56頁。廣泛性焦慮癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)CCMD-3病程標(biāo)準(zhǔn)至少6月病程排除標(biāo)準(zhǔn)無器質(zhì)性基礎(chǔ)軀體疾病繼發(fā)焦慮：甲亢、高血壓，冠心病等；興奮藥物過量，催眠鎮(zhèn)靜藥或抗焦慮藥戒斷；其它精神疾病伴發(fā)。第24頁，共56頁。正常焦慮與病態(tài)焦慮的比較

正常焦慮病變焦慮持續(xù)時(shí)間短長程度深淺較淺重產(chǎn)生原因比較清楚找不到真正原因消失條件解除原因或難以消除受其它活動影響第25頁，共56頁?！颩anagementofanxietydisorders:theaddedchallengeofcomorbidity,DunnerDL.DepressionandAnxiety,2001;13:57-71★ZajeckaJM,RossJS.Managementofcomorbidanxietyanddepression.JClinPsychiatry1995;56(Suppl2):10–13

焦慮與抑郁癥狀相互重疊焦慮癥狀過度擔(dān)憂神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(如頭暈、震顫)大汗、口干坐立不安呼吸急促抑郁癥狀抑郁心境無價(jià)值感罪惡感自殺觀念

睡眠障礙食欲改變心血管/消化系統(tǒng)癥狀注意力障礙易激惹精力減退第26頁，共56頁?！锶拦膊≌{(diào)查NationalComorbiditySurvey焦慮障礙與抑郁癥共病顯著新近熱點(diǎn)≈50%抑郁癥焦慮障礙第27頁，共56頁。使臨床表現(xiàn)更為復(fù)雜，軀體癥狀多，反復(fù)就醫(yī)檢查，消耗大量的衛(wèi)生資源常伴有疑病癥狀；多數(shù)患者在表現(xiàn)出悲觀、消沉、疲乏、無能的同時(shí)，伴有較明顯的憂慮、不安，恐懼，傷感，疑惑等，容易患得患失，反復(fù)多慮共病現(xiàn)象多為慢性病程，反復(fù)發(fā)作，增加疾病的嚴(yán)重性，自殺危險(xiǎn)性升高焦慮抑郁共病的特點(diǎn)第28頁，共56頁。精神分裂癥是一種常見的病因尚未闡明的精神病多起病于青壯年，常有特殊的思維、知覺、情感和行為等多方面的障礙和精神活動與環(huán)境的不協(xié)調(diào)。一般無意識和智能障礙。病程多遷延。第29頁，共56頁。病因和發(fā)病機(jī)理一.遺傳因素二.神經(jīng)生化病理的研究

1.多巴胺功能亢進(jìn)假說

2.谷氨酸生化假說

3.多巴胺系統(tǒng)和谷氨酸系統(tǒng)功能不平衡假說三.環(huán)境中的生物學(xué)和社會心理因素四.大腦病理和腦結(jié)構(gòu)的變化以及神經(jīng)發(fā)育異常假說第30頁，共56頁。精神癥狀1.認(rèn)知障礙2.情感障礙3.意志行為障礙4.意識障礙

感覺障礙知覺障礙思維障礙注意障礙記憶障礙智能障礙自知力障礙定向力障礙第31頁，共56頁。

思維形式障礙思維內(nèi)容障礙思維聯(lián)想量的異常

妄想思維連貫性的異常超價(jià)觀念思維邏輯異常強(qiáng)迫觀念思維的被動體驗(yàn)思維障礙第32頁，共56頁。妄想的分類6）嫉妒妄想：

7）疑病妄想：

8）鐘情妄想：

9）妊娠妄想：

10）內(nèi)心被揭露感：

根據(jù)妄想的具體內(nèi)容的不同可分為：

1）被害妄想：最常見

2）關(guān)系妄想：

3）夸大妄想：

4）罪惡妄想：

5）虛無妄想：

第33頁，共56頁。1）被害妄想：最常見病人深信一些人或團(tuán)體企圖加害于他或他的家人，傷害其身體、毀害其名譽(yù)，對其陷害、投毒等等。在妄想的支配下，病人可能拒食、拒藥、逃跑、控告、自衛(wèi)、自殺、傷人等等。第34頁，共56頁。2）關(guān)系妄想：病人將周圍環(huán)境中與之毫無關(guān)聯(lián)的事物或事件，都認(rèn)為與他本人有關(guān)。如：周圍陌生人交頭接耳是議論他的、報(bào)紙上的文章是別有用心針對他的、電視劇及廣告詞是含沙射影說他的等等。這類妄想常常與被害、鐘情妄想同時(shí)存在。見于精神分裂癥。第35頁，共56頁。3）夸大妄想：病人堅(jiān)信自己有非凡的才智、地位、權(quán)勢、發(fā)明、財(cái)富等等。4）罪惡妄想：堅(jiān)信自己犯了嚴(yán)重的錯誤或不可饒恕的罪過，應(yīng)受到懲罰。（常見于抑郁癥）因此病人拒食或認(rèn)為該吃剩飯、睡地板、干臟活以此來改造自己。甚至低頭認(rèn)罪、自傷、自殺等等。第36頁，共56頁。精神癥狀1.認(rèn)知障礙2.情感障礙3.意志行為障礙

情感淡漠情感倒錯矛盾情感欣快易激惹強(qiáng)制性哭笑情感爆發(fā)第37頁，共56頁。精神癥狀1.認(rèn)知障礙2.情感障礙3.意志行為障礙

意志缺乏意向倒錯矛盾意向木僵狀態(tài)模仿動作持續(xù)動作強(qiáng)制性動作第38頁，共56頁。診斷標(biāo)準(zhǔn)一.癥狀標(biāo)準(zhǔn):確定無疑有下述癥狀中的至少兩項(xiàng)

1.聯(lián)想障礙:明顯的思維;2.妄想：松弛或破裂性思維,或邏輯倒錯,或病理性象征性思維

3.情感障礙：情感倒錯或情感不協(xié)調(diào)；

4.幻聽：評論性、爭議性，或思維鳴響；

5.行為障礙：緊張癥狀群，或怪異愚蠢行為；

6.意志減退，或思維貧乏，或情感淡漠；

7.被動體驗(yàn)，被控制感，或思維被播散體驗(yàn)；

8.思維被插入，被撤走，思維中斷，或強(qiáng)制性思維。第39頁，共56頁。診斷標(biāo)準(zhǔn)二.嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn),自知力喪失或不完整,有下述情況之一者:1.社會功能明顯受損

2.現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰κ軗p

3.無法與人有效交談三.特征性癥狀至少持續(xù)一個(gè)月以上.第40頁，共56頁。人格障礙

定義：人格障礙是人格特質(zhì)的過分發(fā)展或病理性增強(qiáng)，這種極端發(fā)展的人格特質(zhì)招致嚴(yán)重的適應(yīng)不良和顯著的功能障礙。

ICD-10指出人格障礙具有三個(gè)要素：

1.早年開始，于童年或少年起病

2.人格的一些方面過于突出或顯著增強(qiáng)，導(dǎo)致牢固和持久的適應(yīng)不良

3.對本人帶來痛苦或貽害周圍正常人格與異常人格的區(qū)別只能是相對的，并沒有一個(gè)絕對的標(biāo)尺或界限，只能在一定的社會歷史條件下與他所處的社會人群的“眾數(shù)模式”相比較而言。正常人格?人格障礙?精神疾病第41頁，共56頁。

如何識別情緒障礙？熟悉臨床表現(xiàn)運(yùn)用溝通技巧盡快建立良好的醫(yī)患聯(lián)盟第42頁，共56頁。成功的溝通有兩個(gè)關(guān)鍵的因素：

給予有用的信息和收集有用的信息

就像我們的雙手，在一只手上我們想要陳述我們自己的觀點(diǎn)，清晰、公正、有說服力。所以在另一只手上我們需要傾聽別人的觀點(diǎn)，這是成功的交流所必須的。第43頁，共56頁。醫(yī)患關(guān)系廣義狹義(法律角度)醫(yī)者：醫(yī)生、護(hù)士、全體醫(yī)務(wù)工作者、醫(yī)療單位患者：病人、家屬、全社會人合同關(guān)系社會倫理關(guān)系醫(yī)者：醫(yī)護(hù)人員患者：病人、家屬第44頁，共56頁。

傳統(tǒng)上醫(yī)患關(guān)系定位在“以疾病為中心”的醫(yī)學(xué)模式之上，關(guān)系是不平等的，容易產(chǎn)生糾紛并激化矛盾。而現(xiàn)代的醫(yī)患關(guān)系建立在“以病人為中心”的新型醫(yī)學(xué)模式之上，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的平等，首先要加強(qiáng)醫(yī)患之間的溝通。

第45頁，共56頁?；颊咝膽B(tài)

█求醫(yī)心切，對醫(yī)學(xué)的期望值較高，不希望后果不好。█高度自我，醫(yī)護(hù)人員對他們的病情重視，更多地關(guān)心。█耐心解釋病情的服務(wù)態(tài)度。█醫(yī)療費(fèi)用不能太高。

█尊重他們的人格、隱私等權(quán)利。

█個(gè)別患者有錢、有權(quán)，認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員就必須為其服務(wù)，我是上帝，可以唯所欲為。

█發(fā)生患者死亡或不良后果，認(rèn)為打鬧就可以得到補(bǔ)償。█醫(yī)生不負(fù)責(zé)任，感到信譽(yù)危機(jī)。第46頁，共56頁。醫(yī)務(wù)人員心態(tài)患者不懂醫(yī)學(xué)知識，應(yīng)當(dāng)聽醫(yī)生的話?；颊咛啵瑳]有時(shí)間耐心細(xì)致地解釋，另外患者也聽不懂。一些小病沒關(guān)系，司空見慣，患者及家屬大驚小怪。醫(yī)療費(fèi)用、藥品定價(jià)不是醫(yī)院定的，患者無理對醫(yī)院提出費(fèi)用過高問題。工作太忙，職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)大，收入低，價(jià)值無所體現(xiàn)，很辛苦，得不到理解，很委屈。由于醫(yī)患糾紛緊張，保護(hù)自己，只要不違規(guī)，也不會積極突破實(shí)施搶救。檢查完備，不能考慮費(fèi)用問題?；颊呤欠褚嫖?。第47頁，共56頁。溝通的基礎(chǔ)站在患者和家屬的角度注意患者家屬心情因素、狀態(tài)了解其心態(tài)—求生欲—焦慮—獲知欲-期望值-信任危機(jī)—預(yù)后承受力真誠、信任態(tài)度、仔細(xì)、關(guān)心自我保護(hù)第48頁，共56頁。臨床溝通的最基本要求專業(yè)態(tài)度真正的尊重：相互信任的基礎(chǔ)平和的態(tài)度：親和而不是親密保持距離：避免過度卷入足夠的耐心：贏得尊重專業(yè)技能：可持續(xù)的尊重