基因突變陽性小兒造血異常例診療經(jīng)驗(yàn)分享第1頁，共28頁?；蛲蛔冴栃孕涸煅惓＠\療經(jīng)驗(yàn)分享第2頁，共28頁。第3頁，共28頁。

前言：小兒骨髓造血異常，如再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征、先天性紅細(xì)胞生成異常性貧血，主要表現(xiàn)為乏力、面色蒼白、皮膚出血點(diǎn)和/或鼻腔出血，其發(fā)病機(jī)理不清，有的與抑制性T細(xì)胞功能過度活躍有關(guān)，有的與無效造血關(guān)；本病治療困難、起效慢、費(fèi)用高、易于反復(fù)。我們最近接診1例Kif23基因突變患兒，曾就診多家醫(yī)院，治療效果不明顯。經(jīng)中西藥聯(lián)用，血像很快好轉(zhuǎn)，現(xiàn)分享給大家，旨在引起大家對中西醫(yī)結(jié)合治療血液病的重視。第4頁，共28頁。

病例：患兒王碩X，男，3歲，主因乏力面色蒼白2個月于2018年1月22日在北京西京中醫(yī)醫(yī)院就診并入院治療。

家屬代述2017年11月發(fā)現(xiàn)患兒不喜活動、面色蒼白，就診于大慶市某醫(yī)院，血常規(guī)WBC2.0×109/L,RBC1.5×1012/L,HGB34.0g/L,PLT8×109/L。于2017年12月中旬到天津某血液病醫(yī)院就診，做骨穿報(bào)告：骨髓增生活躍，粒紅巨三系發(fā)育異常。骨髓病理：骨髓見少量粒系細(xì)胞，未見巨核細(xì)胞，免疫組化：CD34-，CD117-，MPO少數(shù)+，Lysozyme多數(shù)+，CD21-，CD61-，CD10-。診斷為骨髓增生異常綜合征。建議做造血干細(xì)胞移植，家屬不接受。給予環(huán)孢素A口服液治療2個月未見好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步就診而來本院治療。第5頁，共28頁。過去史：平素體健，偶有感冒。無藥敏史，無家族遺傳病。查體：體溫36.6℃、呼吸22次/分、心率82次/分，體重16kg,身高103cm，神疲，不喜活動，面色蒼白，淺表淋巴結(jié)未及，兩肺清音無羅音，心律齊，無雜音。腹平坦，肝脾肋下未及，皮膚無出血點(diǎn)。雙下肢無浮腫。輔助檢查：腹B超肝膽胰脾腎未見異常。尿常規(guī)（-）。凝血四項(xiàng)（-）。生化谷丙轉(zhuǎn)氨酶、肌酐、膽紅素、乳酸脫氫酶均正常。血常規(guī)：外院與本院多次血常規(guī)示三系細(xì)胞減少。第6頁，共28頁。骨髓衰竭相關(guān)基因檢查：

患兒Kif23基因第5外顯子c.364A>G突變（+），患兒父親Kif23基因第5外顯子c.364A>G突變（+）；

患兒母親Kif23基因第5外顯子c.364A>G突變（-）。住院經(jīng)過：患者入院后繼續(xù)服用環(huán)孢素A，并加用益氣、健脾、補(bǔ)腎中藥治療，藥用：黃芪、當(dāng)歸、白芍、女貞子、默旱蓮、枸杞子、茶生衣、鳳凰衣等中藥治療。血象有逐漸有所改善。第7頁，共28頁。王碩X治療前后血象改變?nèi)掌赪BC（*10^9/L)HGB(g/L)PLT(*10^9/L）2018.1.23本院1.662282018.1.26本院1.965342018.2.3本院2.6860342018.2.12外院2.0759392018.3.3外院2.6782502018.3.15外院3.31105742018.4.1外院3.6710478其他化驗(yàn)：肝腎功能正常，凝血功能正常。患者出院后天電話隨訪、微信跟蹤。第8頁，共28頁。第9頁，共28頁。第10頁，共28頁。第11頁，共28頁。第12頁，共28頁。第13頁，共28頁。患者患者之父患者之母第14頁，共28頁。第15頁，共28頁。第16頁，共28頁。第17頁，共28頁。第18頁，共28頁。第19頁，共28頁。第20頁，共28頁。第21頁，共28頁。第22頁，共28頁。第23頁，共28頁。討論骨髓造血異常包括再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征、先天性紅細(xì)胞生成異常性貧血等多種疾病。再生障礙性貧血以骨髓增生低下、巨核細(xì)胞減少、外周血全血細(xì)胞減少為特點(diǎn)。骨髓增生異常綜合征常表現(xiàn)為平均紅細(xì)胞體積增大、骨髓多系細(xì)胞病態(tài)造血、血常規(guī)一系或多系細(xì)胞減少；先天性紅細(xì)胞生成異常性貧血有家族史、基因突變、骨髓幼紅細(xì)胞多核現(xiàn)象；理論上每種疾病各有其特點(diǎn)，但臨床表現(xiàn)經(jīng)常不典型而使診斷模棱二可。第24頁，共28頁。先天性紅細(xì)胞生成異常紅性貧血（Congenitaldyserythropoieticanemia，CDA)是一組罕見的遺傳性疾病，其特點(diǎn)是無效性紅細(xì)胞生成，骨髓紅系造血異常，紅細(xì)胞生成障礙，高膽紅素血癥。分為三個大的類型，CDA-I、CDA-II和CDA-III。CDA-III型是最少見的類型，目前全世界僅報(bào)道60例，多聚集在瑞典。主要表現(xiàn)是貧血、血管內(nèi)溶血、結(jié)合珠蛋白降低、骨髓紅系造血異常、多核幼紅細(xì)胞增加。臨床上為輕中度貧血，一般不需要輸血治療。本病患者無血小板減少。散發(fā)的III型臨床表現(xiàn)有明顯的異質(zhì)性，有的患者貧血嚴(yán)重，骨骼肌病變、智力發(fā)肓異常、肝大。第25頁，共28頁。研究顯示與CDA-III型發(fā)病與Kif23基因突變有關(guān)，Kif23基因位于15q21-q25[1]，含21個外顯子，編碼kinesin超家族分子MKLP1，是細(xì)胞分裂過程的中心紡錘體蛋白，參與多種細(xì)胞因子的合成。Kif23基因外顯子21突變c.2747C>G(p.P916R)可導(dǎo)致CDA-III發(fā)生[1]，但不清楚是常染色體顯性遺傳還是隱性遺性傳。本文報(bào)道的患兒及父親均檢查到Kif23基因第5外顯子突變，母親Kif23基因第5外顯子無突變，提示患者的異常基因從父親遺傳而來，但患者父親無貧血（當(dāng)?shù)夭檠Ｒ?guī)為正常），提示Kif23基因第5外顯子突變在其父親身上并不引起貧血，據(jù)此第26頁，共28頁。我們推測Kif23基因第5外顯子突變可能并不是引起患兒貧血的原因。先天性紅細(xì)胞生成異常性貧血通常不存在白細(xì)胞和血小板減少，本例患者兒多次血常規(guī)均顯示三系細(xì)胞中重度減少，這一點(diǎn)也不完全符合先天性紅細(xì)胞生成異常性貧血。本病常有無效性紅細(xì)胞生成，有血管內(nèi)溶血的表現(xiàn)如高膽紅素血癥、結(jié)合珠蛋白降低，本例患者均缺乏這些表現(xiàn)。C