慢性子宮內(nèi)膜炎(CE)是指子宮內(nèi)膜間質(zhì)出現(xiàn)漿細(xì)胞浸潤、充血水腫、密度增加，可伴有腺上皮損傷，子宮內(nèi)膜上皮與間質(zhì)發(fā)育不同步為主要病理特征的慢性炎癥。多數(shù)CE是由病原體所致的感染性炎癥，少數(shù)情況下為其他慢性刺激所致。一般認(rèn)為，CE屬于盆腔炎性疾病(PID)的范疇，常因癥狀輕微、隱匿而被漏診。近年來，CE對生殖健康的危害，如不孕、反復(fù)胚胎種植失敗和反復(fù)妊娠丟失等備受關(guān)注。然而，CE的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，治療方案有待規(guī)范。因此，中國優(yōu)生科學(xué)協(xié)會(huì)女性生殖道疾病診治分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)感染性疾病協(xié)作組組織專家，經(jīng)過查閱文獻(xiàn)、反復(fù)討論，提取循證證據(jù)并形成本共識(shí)，旨在幫助婦產(chǎn)科醫(yī)生提高CE的診治水平，改善與生育相關(guān)慢性子宮內(nèi)膜炎患者的生育結(jié)本共識(shí)推薦級(jí)別及其代表意義。見表1。推薦級(jí)別1類不同研究中報(bào)告的CE患病率差異較大。CE的高危因素尚未完全明確，但研究表明，不明原因不孕、反復(fù)胚胎種植失敗、不明原因反復(fù)妊娠丟失、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜異位癥、其他部位的生殖道感染等與CE的發(fā)生存在相關(guān)性。1.1不明原因不孕、反復(fù)胚胎種植失敗和反復(fù)妊娠丟失CE相關(guān)研究主要集中在不明原因不孕、反復(fù)胚胎種植失敗(RIF)及不明原因反復(fù)妊娠丟失(RPL)人群。因CE診斷標(biāo)準(zhǔn)及研究人群差異，上述人群的CE患病率范圍較大，本共識(shí)針對上述三類人群的患病率進(jìn)行了Meta分析。研究結(jié)果顯示，不孕和RPL患者CE患病率顯著高于健康女性。另有研究表明，合并CE的RIF患者臨床妊娠率顯著低于不合并CE者。經(jīng)過抗菌藥物治療后，上述人群的生育結(jié)局均能得到不同程度改善。故建議對不明原因不孕、RIF和RPL人群進(jìn)行CE相關(guān)檢查。1.2子宮內(nèi)膜息肉和子宮內(nèi)膜異位癥研究表明子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜異位癥和CE存在高度相關(guān)性，在危害生殖健康方面可能會(huì)有相互影響。CE與其他部位的生殖道感染關(guān)系密切。CE患者的既往生殖道感染史顯著多于非CE患者。輸卵管炎患者CE發(fā)生率高，輸卵管阻塞和輸卵管積水者亦然。CE的發(fā)生還與經(jīng)期延長、宮腔粘連、剖宮產(chǎn)瘢痕憩室、流產(chǎn)史及流產(chǎn)或分娩后慢性蛻膜炎、妊娠胚物殘留等相關(guān)。既往使用培養(yǎng)法對正常宮腔微生物進(jìn)行檢測，限于培養(yǎng)條件和技術(shù)，多數(shù)研究無法通過培養(yǎng)獲得明確的微生物，因此宮腔曾被認(rèn)為是無菌的。高通量測序(NGS)技術(shù)能夠檢測出整個(gè)生境中的微生物，且能夠檢測低豐度的微生物群。NGS所檢測出的宮腔菌群種類繁多，但CE的微生態(tài)環(huán)境、核心致病菌群并不明確。微生物感染不僅造成子宮內(nèi)膜炎癥和功能受損，并引發(fā)一系列局部免疫紊亂，也可能免疫紊亂后發(fā)生CE,菌群異常與免疫相互作用，從而導(dǎo)致子宮內(nèi)膜的容受性發(fā)生改變，導(dǎo)致不良生育結(jié)局。推薦意見1:CE可導(dǎo)致不良生育結(jié)局，對于不明原因不孕、反復(fù)胚胎種植失敗和反復(fù)妊娠丟失者，建議完善CE相關(guān)檢查(推薦級(jí)別：2A類)。推薦意見2:CE的常見致病微生物為細(xì)菌感染(推薦級(jí)別：2A3.1正常子宮內(nèi)膜的免疫微環(huán)境子宮內(nèi)膜的免疫是一個(gè)復(fù)雜而精密的生物學(xué)現(xiàn)象，其免疫微環(huán)境在維持生殖功能與防御病原體入侵之間保持動(dòng)態(tài)平衡。子宮內(nèi)膜的黏膜免疫分為固有免疫和適應(yīng)性免疫，對維持女性生殖健康具有關(guān)鍵作用。子宮內(nèi)膜中免疫細(xì)胞及其分泌的細(xì)胞因子，在免疫調(diào)節(jié)分子(如雌孕激素)的作用下，與上皮細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞組成子宮內(nèi)膜的免疫微環(huán)境，影響子宮內(nèi)膜容受性和胚胎著床發(fā)育等過程。3.2CE對免疫和生育的影響及機(jī)制CE時(shí)免疫細(xì)胞分布和功能的變化會(huì)引起局部免疫應(yīng)答異常，影響子宮內(nèi)膜免疫微環(huán)境和母胎界面免疫平衡。CE時(shí)子宮內(nèi)膜免疫微環(huán)境的變化會(huì)干擾妊娠過程，如胎盤血管發(fā)育、滋養(yǎng)層細(xì)胞侵襲和螺旋動(dòng)脈重塑，導(dǎo)致RIF、RPL和胎兒生長受限等不良生育結(jié)局發(fā)生。此外，CE患者的子宮內(nèi)膜在分泌中期易分化延遲，改變子宮內(nèi)膜種植窗，影響子宮內(nèi)膜容受性，導(dǎo)致受精卵著床失敗，引起RIF、RPL。推薦意見：CE導(dǎo)致不良生育結(jié)局的機(jī)制可能為：引發(fā)的炎癥反應(yīng)和局部免疫微環(huán)境紊亂，使子宮內(nèi)膜容受性下降和胚胎著床發(fā)育障礙，影響受孕和妊娠維持(推薦級(jí)別：3類)。CE的診斷需結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)、宮腔鏡檢查和子宮內(nèi)膜組織病理檢查等輔助檢查作出診斷。4.1宮腔鏡檢查宮腔鏡檢查能全面直觀地了解宮腔解剖及黏膜情況，在CE診治中有重要價(jià)值。宮腔鏡診斷CE目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。見圖a.草莓征：在彌散性充血子宮內(nèi)膜的背景上，可見白色點(diǎn)狀、散在的腺管開口；b.子宮內(nèi)膜局灶性充血：子宮內(nèi)膜小面積充血；c.子宮內(nèi)膜出血點(diǎn)：局灶性紅色區(qū)域，邊緣清晰且不規(guī)則，可能與毛細(xì)血管相連；d.微小息肉(直徑<1mm):具有明顯的血管軸，由炎性細(xì)胞與小血管和腺體混子宮內(nèi)膜充血、出血及微小息肉是常見的CE征象，宮腔鏡下子宮內(nèi)膜充血及出血受探宮、擴(kuò)宮的影響，當(dāng)需要觀察是否存在子宮內(nèi)膜炎時(shí)，宮腔鏡檢查盡量用外徑小的(外徑<5mm)宮腔鏡在非探宮和非擴(kuò)宮情況下進(jìn)行，對于局灶的子宮內(nèi)膜異常，應(yīng)提倡鏡下定位活檢子宮內(nèi)膜組織。4.2病理學(xué)檢查4.2.1病理學(xué)特征病理學(xué)檢查是CE的輔助診斷方法。CE的病理特征主要有：子宮內(nèi)膜間質(zhì)出現(xiàn)漿細(xì)胞浸潤、充血水腫、密度增加，可伴有腺上皮損傷，子宮內(nèi)膜上皮與間質(zhì)發(fā)育不同步。4.2.2結(jié)合臨床特征進(jìn)行病理學(xué)結(jié)果判讀CE合并不孕、RIF或RPL的病因病理不盡相同，所以病理檢查與病史和宮腔鏡檢查結(jié)合更有臨床意義。(1)當(dāng)宮腔鏡和病理檢查都提示CE,臨床確診CE。(2)當(dāng)宮腔鏡和病理檢查都不支持CE時(shí)，臨床不診斷CE,患者可能為其他病因?qū)е碌牟辉谢虿涣忌Y(jié)局。(3)當(dāng)病理提示CE,但宮腔鏡未提示CE時(shí)，臨床可以診斷CE,因?yàn)閷m腔鏡檢查容易受檢查者主觀評價(jià)和經(jīng)驗(yàn)的影響，可能發(fā)生漏診。(4)當(dāng)病理未提示CE,而宮腔鏡有CE表現(xiàn)時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)與病理醫(yī)生溝通，了解具體病理表現(xiàn)。鑒于宮腔鏡下微小息肉聯(lián)合子宮內(nèi)膜充血的診斷準(zhǔn)確率較高，若患者同時(shí)有高危因素和不明原因不孕、RIF、RPL史，臨床可以診斷CE,因?yàn)樽訉m內(nèi)膜取樣的方法、位置、深度和月經(jīng)周期都會(huì)影響標(biāo)本制作和病理結(jié)果。可疑CE的患者，宮腔鏡檢查時(shí)盡量不探宮、不擴(kuò)宮，子宮內(nèi)膜取樣時(shí)盡可能定位活檢和多點(diǎn)取樣相結(jié)合。對臨床診斷為CE的患者，需給予抗菌藥物治療，有生育需求的患者應(yīng)在治療后復(fù)查宮腔鏡和病理檢查。4.3微生物檢測微生物檢測方法包括培養(yǎng)法和分子生物學(xué)方法，后者又包括聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)和高通量測序等。4.3.1微生物培養(yǎng)對CE致病菌的認(rèn)識(shí)源于子宮內(nèi)膜微生物培養(yǎng)，其主要微生物為常見細(xì)菌和支原體。微生物培養(yǎng)能提供診斷依據(jù)并指導(dǎo)抗菌藥物治療，但由于微生物培養(yǎng)基種類有限，部分子宮內(nèi)膜微生物培養(yǎng)困難，或無法培養(yǎng)，且培養(yǎng)周期長，取材易污染等，該方法對臨床的指導(dǎo)價(jià)值有限。4.3.2分子生物學(xué)方法PCR僅能針對已知的目標(biāo)微生物進(jìn)行檢測，對CE的子宮內(nèi)膜行PCR檢測的研究較少。CE有多種診斷方法，其優(yōu)缺點(diǎn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)各異，診斷結(jié)果差異較大，需要綜合考慮。宮腔鏡檢查結(jié)合宮腔鏡定位活檢后的病理學(xué)檢查是診斷CE的最佳方法。鑒定CE病原微生物仍較困難，相關(guān)技術(shù)需要進(jìn)一步提高。推薦意見1:CE的診斷需結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、宮腔鏡檢查和子宮內(nèi)膜組織病理等輔助檢查作出診斷(推薦級(jí)別：2A類)。推薦意見2:CE的宮腔鏡特征有草莓征、子宮內(nèi)膜充血、微小息肉和子宮內(nèi)膜間質(zhì)水腫，同時(shí)出現(xiàn)多項(xiàng)宮腔鏡表現(xiàn)可提高診斷準(zhǔn)確率。宮腔鏡結(jié)合病理檢查是CE的最佳診斷方法(推薦級(jí)別：2B類)。推薦意見3:子宮內(nèi)膜微生物培養(yǎng)雖陽性率低，但能根據(jù)藥敏結(jié)果指導(dǎo)抗菌藥物選擇；分子生物學(xué)檢測方法雖然可提高微生物檢測的敏感度，但CE的核心致病菌群尚不明確，臨床應(yīng)用需要進(jìn)一步探討(推薦級(jí)別：3類)。CE多為常見的細(xì)菌混合感染，口服抗菌藥物是主要治療方法，且以聯(lián)合用藥居多，可以改善生育結(jié)局，但藥物的選擇、用法、療程等尚不統(tǒng)一，需要進(jìn)一步探討。5.1經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療由于微生物培養(yǎng)和檢測的局限性，CE治療多采用經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥5.2針對病原體的抗菌藥物治療針對病原體培養(yǎng)結(jié)果用藥是最合理的治療方法。CE嚴(yán)重程度與抗菌藥物療程的關(guān)系也需要更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。5.3其他治療方法中西醫(yī)結(jié)合可以提高CE治療效果。在抗菌藥物治療的基礎(chǔ)上，通過辨病辨證輔以中醫(yī)中藥，進(jìn)行清熱活血、理氣補(bǔ)虛等，可以降低抗菌藥物耐藥，改善機(jī)體炎癥狀態(tài)。但中醫(yī)辨證主要依賴個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，缺乏高質(zhì)量大樣本隨機(jī)對照研究支持。推薦意見1:CE患者推薦口服抗菌藥物治療，治愈率高，且能改善生育結(jié)局(推薦級(jí)別：2A類)。推薦意見2:治療方案可選用多西環(huán)素或聯(lián)合硝基咪唑類藥物，也可以選擇喹諾酮類聯(lián)合硝基咪唑類藥物。具體療程可根據(jù)CE嚴(yán)重程度決定(推薦級(jí)別：2B類)。CE可導(dǎo)致不良生育結(jié)局，其主要機(jī)制可能是微生物感染與免疫應(yīng)答的相互作用。宮腔鏡聯(lián)合病理學(xué)檢查是診斷CE的最佳方法。對不明原因不孕、RIF或RPL者，宜行CE相關(guān)檢查，確診者應(yīng)合理使用抗菌藥物進(jìn)行治療?？咕幬镏委熜Ч患颜呖赡転榀煶滩蛔慊?qū)λ幬锊幻舾?，可延長抗菌藥物治療時(shí)間或