慢性自發(fā)性蕁麻疹是一種常見的皮膚疾病，病程超過6周，以反復(fù)自發(fā)出現(xiàn)瘙癢性風(fēng)團和/或血管性水腫為主要表現(xiàn)。我國慢性蕁麻疹患病率高達2.6%,其中超過半數(shù)為CSU。國內(nèi)外指南推薦非鎮(zhèn)靜H1抗組胺藥作為CSU的一線治療，但研究表明，標(biāo)準劑量H1抗組胺藥僅能使不到一半的患者癥狀得到完全控制，即便將劑量增加至4倍以上，仍有10%~50%的的患者應(yīng)答不佳。這些對H1抗組胺藥標(biāo)準或加倍劑量、或聯(lián)合使用均無良好反應(yīng)，癥狀未能完全控制的CSU患者，被定義為難治性CSU。難治性CSU不僅嚴重影響患者的生活質(zhì)量，導(dǎo)致睡眠障礙、焦慮抑郁等身心問題，還帶來了沉重的醫(yī)療負擔(dān)和社會經(jīng)濟壓力。由于該病的診斷、檢驗評估、治療和管理缺乏系統(tǒng)規(guī)范，現(xiàn)有蕁麻疹指南無法滿足其高質(zhì)量管理需求，因此，制定一部專門的難治性CSU診療指南迫在眉睫。(一)定義與診斷標(biāo)準《指南》首次明確了“難治性CSU”的定義：臨床確診為CSU,使用二代H1抗組胺藥標(biāo)準劑量連續(xù)治療1-2周后控制不佳，聯(lián)合其他H1抗組胺藥或劑量加至最高4倍繼續(xù)治療1-2周，癥狀依然無法得到有效控制，且排除其他相關(guān)疾病(如慢性誘導(dǎo)性蕁麻疹、血管性水腫、自身炎癥性疾病等),即可診斷為難治性CSU。難治性CSU患者通常癥狀較重，風(fēng)團發(fā)作頻繁，數(shù)量較多，常呈現(xiàn)環(huán)狀和/或半環(huán)狀風(fēng)團，伴有明顯的腫脹、瘙癢和潮紅。其病程往往更長，超過6個月，且容易合并血管性水腫和/或慢性誘導(dǎo)性蕁麻疹。(二)抵抗機制CSU對抗組胺藥治療抵抗的機制較為復(fù)雜，主要包括以下幾個方面：1.肥大細胞活化機制的多樣性：自身抗體(如抗IgE抗體)介導(dǎo)的IIb型自身免疫機制，以及非IgE通路(如MAS相關(guān)GPR家族成員X2、蛋白酶激活受體1和2)的激活，都可能導(dǎo)致肥大細胞異常活化，使CSU更易表現(xiàn)為難治性。2.其他炎癥細胞的廣泛活化：除肥大細胞外，難治性CSU常伴有嗜堿性粒細胞、嗜酸性粒細胞、中性粒細胞以及淋巴細胞等多種炎癥細胞的廣泛激活與參與，進一步加重炎癥反應(yīng)。3.非組胺介質(zhì)的參與：肥大細胞和嗜堿性粒細胞除釋放組胺外，還會分泌白三烯、前列腺素、腫瘤壞死因子a和多種白細胞介素(如IL-4、IL-5、IL-13、IL-17、胸腺基質(zhì)淋巴細胞生成素)等非組胺介質(zhì)，此外，一些神經(jīng)遞質(zhì)也參與蕁麻疹的發(fā)病過程，而這些介質(zhì)無法被抗組胺藥物有效抑制。(三)鑒別診斷難治性CSU需要與多種疾病進行鑒別診斷，以確保準確治療：1.慢性誘導(dǎo)性蕁麻疹(CIndU):如果患者的風(fēng)團和瘙癢癥狀每次發(fā)作都與特定誘因相關(guān)，應(yīng)及時進行CIndU相關(guān)的誘因激發(fā)試驗，如皮膚劃痕試驗、冷/熱接觸試驗、膽堿能性蕁麻疹患者的運動激發(fā)效的患者，需排查藥物(如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑)、腫瘤或自身3.自身炎癥性疾?。寒?dāng)患者出現(xiàn)風(fēng)團樣皮損，并伴有發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、性綜合征)和獲得性自身炎癥性疾病(如成人Still病和Schnitzler綜合征)。例如，嬰幼兒期起病，反復(fù)出現(xiàn)對抗組胺藥治療抵抗的風(fēng)4.蕁麻疹性血管炎：風(fēng)團持續(xù)時間超過24小時，消退后遺留色素沉風(fēng)團持續(xù)時間常超過24小時，C反應(yīng)蛋白(CRP)和外周血中性粒細胞水平顯著升高，需結(jié)合皮膚病理檢查(中性粒細胞浸潤明顯)進抗組胺藥治療抵抗且超過6周的自發(fā)性風(fēng)團/血管抗組胺藥治療抵抗且超過6周的自發(fā)性風(fēng)團/血管性水腫是否伴有特定的誘因是誘因激發(fā)試驗CSU合并慢性誘導(dǎo)性蕁麻疹(可多種亞型合并)否是否以單純血管性水腫為主是C4和C1-4NH檢測、家族史ERPINGI及F12基因檢測腫瘤或自身免疫性疾病誘導(dǎo)遺傳性血管性水腫ACEI誘導(dǎo)性血管性水腫否否必要時皮膚病理檢查后天發(fā)病一般無家族史遺傳性自身炎癥性疾病獲得性自身炎癥性疾病MEFV基因突變風(fēng)團是否持續(xù)超過24h否難治性CSU否皮膚病理血管炎蕁麻疹性血管炎無血管炎但明顯Neu浸潤中性粒細胞性蕁麻疹性皮膚病低補體NUV無明顯Neu浸潤C3、C4檢測是圖1難治性慢性自發(fā)性蕁麻疹(CSU)鑒別診斷流程圖注：C4,補體C4;C1-INH,C1酯酶抑制物；ACEI,血管緊張素cryopyrin相關(guān)周期性綜合征；FMF,家族性地中海熱；TRAPS,腫瘤壞死因子受體相關(guān)周期性綜合征；SJIA,全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎；AOSD,成人Still's病；C3,補體C3;HUV,低補體血癥性蕁麻疹性血管炎；NUV,正常補體血癥性蕁麻疹性血管炎；Neu,中性粒細胞三、評估：多維度考量，精準把握病情(一)疾病狀態(tài)評估基于臨床實際，《指南》推薦使用多種評估量表對患者病情進行全面1.UCT(蕁麻疹控制評分):用于評估患者對治療的反應(yīng)和癥狀控制情況，分數(shù)越高表示癥狀控制越好。2.UAS7(蕁麻疹活動度評分):通過記錄一周內(nèi)風(fēng)團數(shù)量、瘙癢程度等指標(biāo)，評估疾病活動度，分數(shù)越高表示疾病活動度越高。3.CU-Q2oL(慢性蕁麻疹生活質(zhì)量問卷):從多個維度評估疾病對患者生活質(zhì)量的影響，分數(shù)越高表示生活質(zhì)量受影響越大。對于合并血管性水腫或單純以血管性水腫為表現(xiàn)的難治性CSU患者，使用AECT(血管性水腫控制測試)和AE-QoL(血管性水腫生活質(zhì)量問卷)進行評估，以更準確地了解患者的病情和生活質(zhì)量受損情況。(二)合并癥評估接診難治性CSU患者時，醫(yī)生應(yīng)詳細詢問病史，包括既往疾病史、用藥史、家族史、生活習(xí)慣等，全面了解患者情況。必要時，完善相抗甲狀腺過氧化物酶抗體等，以評估內(nèi)表型分型，預(yù)測治療應(yīng)答。同時，進行CIndU誘因激發(fā)試驗，排查是否合并慢性誘導(dǎo)性蕁麻疹；開展精神心理量表評估，了解患者是否存在精神心理障礙，因為慢性疾病常與焦慮、抑郁等心理問題相互影響。(一)對因治療有慢性隱匿性感染(如幽門螺旋桿菌、其他細菌、真菌、病毒、寄生蟲等)的患者，進行相應(yīng)的病原體檢測；對于疑似自身免疫疾病或慢性疾病(如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、甲狀腺疾病、淋巴瘤、白血病、炎癥性腸病等)的患者，完善相關(guān)自身抗體檢測、影像學(xué)檢查等。綜合評估(二)對癥治療序(圖2),為臨床醫(yī)生提供了直觀的操作參考，并以表格形式詳細1.奧馬珠單抗(強推薦，1a級證據(jù)):推薦為治療難治性CSU的首選藥物。奧馬珠單抗是一種抗IgE單克隆抗體，通過與游離IgE結(jié)合，阻斷IgE與肥大細胞和嗜堿性粒細胞表面的高親和力I其在難治性CSU治療中的有效性和安全性。2.環(huán)孢素(強推薦，1a物：包括度普利尤單抗(強推薦，1a級證據(jù))、JAK抑制劑(中等程度推薦，2b級證據(jù))、傳統(tǒng)免疫抑制劑(如硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺等)和其他抗炎藥物(如孟魯司特等)。度普利尤單抗是一種全人源抑制劑通過抑制JAK-STAT信號通路，阻斷多種細胞因子的信號傳級證據(jù))有望成為不適用奧馬珠單抗治療或奧馬珠單抗治療抵抗的難治性CSU另一重要治療選擇，推薦劑量為25mg每日2次。確診難治性確診難治性CSU標(biāo)準劑量奧馬珠單抗(300mg/4周)治療12周評估未充分應(yīng)答奧馬珠單抗加量(300～600mg/2～4周)治療12周評估維持治療6～12個月完全控制8～12周可嘗試停藥治療無效或未充分應(yīng)答治療無效或無法耐受經(jīng)濟條件允許Janus激酶抑制劑”或雷公藤多苷或白三烯受體拮抗劑“或硫唑嘌呤或硫酸羥氯喹度普利尤單抗(首劑600mg,此后300mg/2周)環(huán)孢素臨床可及藥物或治療手段)注：a基于詳細病史詢問和相關(guān)檢查提示，參考指南中表3進行可疑病因篩查，如果病因明確或者高度懷疑相關(guān)病因，可嘗試對因治療(期間需同時進行對癥治療),對因治療無效需繼續(xù)維持對癥治療；b目前已上市且有報道成功治療難治性CSU的有托法替布、阿布昔替尼；c與H1抗組胺藥聯(lián)合使用五、患者教育與專病管理：提升患者自我管理能力，改善長期預(yù)后《指南》高度重視難治性CSU的患者教育與專病管理，強調(diào)以下幾>設(shè)立蕁麻疹專病門診：規(guī)范診療流程，由專業(yè)的皮膚科醫(yī)生為患者提供系統(tǒng)、全面的診療服務(wù)，提高診療質(zhì)量。專病門診可集中管理患者信息，便于跟蹤病情變化，調(diào)整治療方案。>加強患者教育：提高患者對疾病的認知，了解疾病的病因、癥狀、治療方法及注意事項，增強治療依從性。指導(dǎo)患者進行自我管理，如記錄病情發(fā)作情況(包括風(fēng)團出現(xiàn)時間、數(shù)量、大小、瘙癢程度等)、避免誘發(fā)因素(如某些食物、藥物、環(huán)境因素等)、正確用藥等。>多元化教育模式：借助數(shù)字化工具，如手機應(yīng)用程序、在線科普平臺等，為患者提供便捷的疾病知識獲取途徑；制定個性化定期對患者進行隨訪，及時了解患者病情及治療反應(yīng)，調(diào)整治療方案，改善患者的長期預(yù)后。《中國難治性慢性自發(fā)性蕁麻疹診治指南(2025版)》的發(fā)布，填補了國內(nèi)外難治性CSU規(guī)范化診療領(lǐng)域的空白，系統(tǒng)性地解決了臨床管理中診斷標(biāo)準、評估體系缺失等關(guān)鍵問題。該指南提出的規(guī)范化治療策略，充分結(jié)合我國國情和臨床實際，具有極高的可操作性，將為廣大皮膚科醫(yī)生提