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中國(guó)血脂管理指南2025員會(huì)在《中國(guó)血脂管理指南(2023年)》基礎(chǔ),制定了《中國(guó)血脂管理指南(基層版2024年)》。一、血脂檢測(cè)項(xiàng)目非HDL-C由TC減去HDL-C得出,代表了所有含有載脂蛋白B(Apo顆粒水平,血清ApoB主要反映低密度脂蛋白(LDL)二、血脂篩查對(duì)象對(duì)于普通人群,建議<40歲成年人每2~5年進(jìn)行1次血脂檢測(cè)(檢測(cè)項(xiàng)目涵蓋TC、LDL-C、HDL-C和TG),而≥40歲成年人則每年至少應(yīng)進(jìn)行1次血脂檢測(cè)。血脂檢查重點(diǎn)關(guān)注以下人群:存在多個(gè)ASCVD危險(xiǎn)因素(例如高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙)有早發(fā)ASCVD家族史(男性一級(jí)親屬<55歲或女性一級(jí)親屬<65三、血脂管理原則動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是血脂管理決策的基礎(chǔ)(圖1)。是超高危:發(fā)生過(guò)≥2次嚴(yán)重ASCVD事件;或發(fā)生過(guò)嚴(yán)重ASCVD事件:(1)近期急性冠脈綜合征病史(<1年);(2)既往心肌梗死病史[上述(1)除外];(3)缺血性卒中史;(4)有癥狀的外周血管疾病,(1)LDL-C≤1.8mmol/L.再次發(fā)生嚴(yán)重的ASCVD事件;(2)早發(fā)冠心病(男性<55歲,女性<65歲);(3)家族性高膽固醇血癥或基線LDL-C≥4.9mmo/L;(4或PCI治療史;(5)糖尿??;(6)高血壓;(7)CKD3~4期;(8)吸煙3<40歲糖尿病患者危險(xiǎn)分層見(jiàn)“特定人群的血脂管理”糖尿病患者部分。Figure1TheriskassessmentfowchartofASCVDinChin3.1≤TC<4.1或4.1≤TC<5.21.8≤LDL-C<2.62.6≤LDL-C<3.43.4≤L低危(<5%)低危(<5%)低危(5%)低危(<5%)低危(<5%)中危(5%~9%)低危(<5%)中危(5%~9%)中危(5%~9%)低危(<5%)低危(<5%)低危(5%)低危(<5%)中危(5%~9%)中危(5%~9%)中危(5%~9%)高危(≥10%)高危(≥10%)高危(≥10%)高危(≥10%)高危(≥10%)符合下列任意條件者,可直接列為高危人群,無(wú)需進(jìn)行10年(1)LDL-C≥4.9mnol/L(2)糖尿病患者(年齡≥40歲);不符合者,評(píng)估10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)否23012血脂合適水平的參考標(biāo)準(zhǔn)ASCVD一級(jí)預(yù)防低危人群(非糖尿病患者)的主要血脂指標(biāo)有相應(yīng)參考標(biāo)準(zhǔn)(表1)。表1中國(guó)ASCVD一級(jí)預(yù)防低危人群(非糖尿病患者)主要血脂指標(biāo)的參考標(biāo)準(zhǔn)(mmol/L)Table1Referencevaluesofbloodlipidsfor分類理想水平一一一合適水平一邊緣升高≥5.2且≥3.4且一≥1.7且≥4.1且升高一降低一一一一C=低密度脂蛋白膽固醇,HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇,TG=甘油三酯;—表示無(wú);表中所列數(shù)值是干預(yù)前空腹12h測(cè)定的血脂水平。降脂目標(biāo)標(biāo)值。如超高危人群,LDL-C目標(biāo)值通常需<1.4mmol/L且較基線降幅≥50%(表2)。非HDL-C目標(biāo)值。ASCVDASCVD風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)LDL-C推薦目標(biāo)值(m低危中、高危a極高危<1.8且較基線降低幅度>50%[8-10]超高危1.限制油脂攝入總量,20~25g/d。采用不飽和脂肪酸(植物油)替代飽和脂肪酸(動(dòng)物油、棕櫚油等)[14]。2.避免攝入反式脂肪酸(氫化植物油等)[14]。3.增加蔬菜和水果、全谷物、膳食纖維及魚(yú)類的攝入。4.ASCVD中危以上人群或合并高膽固醇血癥患者應(yīng)控制膳食膽固醇攝入,每日少于300mg[11-13]。常規(guī)劑量或中等強(qiáng)度他汀類藥物。當(dāng)LDL-C不能達(dá)標(biāo)時(shí),他汀類降脂藥物,如膽固醇吸收抑制劑或/和前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9 對(duì)于ASCVD超高?;颊?,當(dāng)基線LDL-C較高(未使用他汀類藥物患者LDL-C≥4.9mmol/L,或服用他汀類藥物患者LDL-C≥2.6mmol/L),預(yù)計(jì)他汀類藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑不能使LDL-接聯(lián)用他汀類藥物和PCSK9抑制劑,以保證患者LDL-C早期達(dá)標(biāo)。根據(jù)根據(jù)ASCVD危險(xiǎn)分層確定目標(biāo)水平低、中危高危及以上生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)未達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)加用PCSK9抑制劑基線LDL-C水平較高且預(yù)計(jì)經(jīng)他汀類藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑干預(yù)難以達(dá)標(biāo)的超高?;颊呶催_(dá)標(biāo)注:PCSK9=前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9。1.TG≥5.6mmol/L時(shí),可采用貝特類、w-3脂肪酸或煙酸類藥物治療,減少胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)[16]2.ASCVD患者及高危人群接受中等劑量他汀類藥物治療后如TG≥2.3mmol/L,應(yīng)優(yōu)先考慮給予大劑量二十碳五烯酸乙酯(IPE)(2g,2次/d)[17-18]、其次可考慮給予其他w-3脂肪酸[17,或3~6個(gè)月4~6周↓6個(gè)月~1年復(fù)查血脂水平3~6個(gè)月需及時(shí)調(diào)整降脂長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)1年4~6周4~6周注:肝酶指丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶轉(zhuǎn)診指征基層血脂管理建議轉(zhuǎn)診指征:(1)嚴(yán)重高膽固醇血癥(LDL-C≥4.9mmol/L)或嚴(yán)重高甘油三酯血癥(TG≥5.6mmol/L),且合并2項(xiàng)及以上高危因素者;(2)合并嚴(yán)重肝、腎疾病者,妊娠女性、兒童青少年及高齡老年人初始治療,有原發(fā)性高膽固醇血癥家族史者;(3)降脂治四、降脂藥物治療主要降膽固醇藥物他汀類藥物還可使TG水平降低7%~30%,HDL-C水平升高5%~15%。類藥物劑量增倍時(shí),LDL-C水平進(jìn)一步降低幅度僅約為6%。他汀類藥物中等強(qiáng)度他汀類藥物指LDL-C降幅25%~50%時(shí)所采用的他汀類藥物日表3他汀類藥物降膽固醇強(qiáng)度降膽固醇強(qiáng)度藥物及其劑量高強(qiáng)度阿托伐他汀40~80mg(每日劑量可降低LDL-C≥50%)中等強(qiáng)度(每日劑量可降低LDL-C25%~<50%)瑞舒伐他汀20mg阿托伐他汀10~20mg瑞舒伐他汀5~10mg氟伐他汀80mg洛伐他汀40mg匹伐他汀1~4mg普伐他汀40mg辛伐他汀20~40mg血脂康1.2g如應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀類藥物(避免使用大劑量他汀類藥物)后LDL-C仍不達(dá)標(biāo),則考慮聯(lián)合治療(聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑或/和PCSK9抑制劑或其他藥物)。在應(yīng)用他汀類藥物期間,需關(guān)注與其他藥物間的相互作用。通過(guò)CYP3A4途徑代謝的他汀類藥物與免疫抑制劑(如環(huán)孢菌素A等)、抗真菌藥物、大環(huán)內(nèi)酯類藥物、胺碘酮、吉非羅齊以及西柚汁等聯(lián)用時(shí),可能增加肌病或肌溶解的風(fēng)險(xiǎn),故使用上述藥(食)物的患者應(yīng)避常、他汀類藥物相關(guān)肌痛、肌酶升高、肌炎、橫紋肌溶解癥(圖4),多他汀類藥物不良反應(yīng)他汀類藥物不良反應(yīng)肝功能異常肌肉并發(fā)癥立即停用他汀類藥物;檢測(cè)CK、尿肌紅蛋白、腎功能立即轉(zhuǎn)診癥狀消失且CK恢復(fù)正常換用另一種代謝途徑的他汀類藥物注:ALT=丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶,AST=天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)停用他汀類藥物,監(jiān)測(cè)癥狀和CK停用他汀類藥物,監(jiān)測(cè)癥狀和CK換用另一種代謝途徑的他汀類藥物聯(lián)合用藥或換用非他汀類藥物癥狀消失且CK恢復(fù)正常減量觀察密切觀察停藥并轉(zhuǎn)診圖4他汀類藥物不良反應(yīng)處理原則法均為10mg,1次/d。與他汀類藥物聯(lián)用時(shí),依折麥布可使LDL-C水平進(jìn)一步降低18%~20%,海博麥布進(jìn)一步降低16%左右。膽固醇吸收應(yīng)關(guān)注其與他汀類藥物聯(lián)用時(shí),可發(fā)生肝酶增PCSK9抑制劑,目前獲批上市的有依洛尤單抗、阿利西尤單抗、托單抗及小干擾RNA英克司蘭。依洛尤單抗140mg或阿利西尤單抗75mg,每2周1次皮下注射,安全性和耐受性好,可使LDL-C水平明顯降低達(dá)50%~70%,其嚴(yán)重不良事件、肌肉相關(guān)事件、新發(fā)糖尿病、出血性卒中和神經(jīng)認(rèn)知事件等不良反應(yīng)發(fā)生率與安慰劑相似。托萊西單抗150mg,每2周1次皮下注射,LDL-C降幅類似。英克司蘭降LDL-C的幅度與PCSK9單抗近似,但作用更持久,注射1劑療效可維持半年。常見(jiàn)不良成年人常用劑量為0.5g,2次/d。其他降脂藥脂必泰是一種紅曲與中藥(山楂、澤瀉、白術(shù))的復(fù)合制劑,主要降TG藥物煙酸及其同類物(表4)。表4主要降TG藥物藥物分類常用藥物劑量不良反應(yīng)貝特類非諾貝特片0.1g,3次/d0.2g,1次/d非諾貝特緩釋膠囊包括肝臟、肌肉和腎苯扎貝特0.2g,3次/d毒性等苯扎貝特緩釋片0.4g,1次/d吉非貝齊0.6g,2次/d脂肪酸胃腸道反應(yīng),大劑量可能增加輕微出血、新發(fā)心房顫動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)煙酸及其同類物煙酸緩釋片阿昔莫司1次/d顏面潮紅、皮膚瘙癢、皮疹、肝臟損害、高尿酸血癥、高血糖、棘皮癥和消化道不適等碳六烯酸。降脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用達(dá)標(biāo)率,進(jìn)一步降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn),減少藥物不良反應(yīng)。目前可選擇的降脂藥物主要聯(lián)合應(yīng)用方案見(jiàn)表5。也可使用他汀類藥物或/和膽固醇吸收表5降脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用策略TableTable5Combinationoflipid-lower他汀類藥物+膽固醇吸收抑制劑單藥治療后LDL-C不達(dá)標(biāo)常規(guī)監(jiān)測(cè)他汀類藥物+PCSK9抑制劑他汀類藥物+膽固醇吸收抑制劑+PCSK9抑制劑雙聯(lián)用藥后LDL-C不達(dá)標(biāo)常規(guī)監(jiān)測(cè)他汀類藥物+0-3脂肪酸(他汀類藥物+0-3脂肪酸(IPE、EPA+DHA)或非諾貝特LDL-C達(dá)標(biāo)、TG2.3~5.7mmol/L心房顫動(dòng)、出血、腎功能貝特類藥物+0-3脂肪酸(IPE、EPA+DHA)單藥治療后TG≥5.7mmol/L常規(guī)監(jiān)測(cè)注:PCSK9=前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9;“聯(lián)合應(yīng)用策略中的他汀類藥物均指中等強(qiáng)度他汀類藥物(具體藥物和劑量見(jiàn)表3)。五、特定人群的血脂管理高血壓患者糖尿病患者糖尿病患者血脂目標(biāo)值建議糖尿病患者血脂目標(biāo)值建議1.糖尿病合并ASCVD:LDL-C<1.4mmol/L[10,21,26],且降低幅度低幅度>50%(ASCVD風(fēng)險(xiǎn)為高危的糖尿病患者指年齡≥40歲,或20~39歲有≥3個(gè)危險(xiǎn)因素,或合并靶器官損害,或1型糖尿病肥厚或視網(wǎng)膜病變)。的LDL-C目標(biāo)值+0.8mmol/L。制劑。如果LDL-C達(dá)標(biāo)后仍有TG增高或非HDL-C不達(dá)標(biāo),考慮聯(lián)用對(duì)于透析依賴的重度腎功能不全患者,他汀

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